不典型羊水栓塞的臨床分析

殷思珍 楊龍慧361021福建省廈門市第二醫(yī)院

不典型羊水栓塞的臨床分析

殷思珍 楊龍慧
361021福建省廈門市第二醫(yī)院

目的：探討不典型羊水栓塞的癥狀、誘發(fā)因素、治療效果及轉(zhuǎn)歸。方法：收治羊水栓塞患者14例，11例初期癥狀不典型，分析其病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后。結(jié)果：14例中有3例典型羊水栓塞，其中2例死亡，另外11例不典型病例均搶救成功。結(jié)論：注意羊水栓塞的前驅(qū)癥狀，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，尋找支持診斷的依據(jù)，是羊水栓塞患者搶救成功的關(guān)鍵。

不典型羊水栓塞；早診斷；早治療；肝素；子宮切除

羊水栓塞是指在分娩過(guò)程中羊水突然進(jìn)入母體血液循環(huán)引起的急性肺栓塞、過(guò)敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎衰竭等一系列病理改變的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥。死亡率高達(dá)60％以上，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[1]。羊水栓塞發(fā)病突然，病情進(jìn)展急驟，死亡率高，需要臨床醫(yī)生迅速做出反應(yīng)，及時(shí)采取恰當(dāng)、有效的處理措施非常必要。一旦出現(xiàn)典型的羊水栓塞癥狀及體征，就錯(cuò)失了最佳搶救時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者死亡等嚴(yán)重后果。本研究的病例均在未出現(xiàn)典型羊水栓塞的臨床表現(xiàn)時(shí)已開(kāi)始按羊水栓塞診治。本院成功救治11例不典型羊水栓塞患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2000年1月-2014年12月收治孕產(chǎn)婦61 336例，發(fā)生羊水栓塞14例：其中典型羊水栓塞3例，均有典型的臨床表現(xiàn)，1例下腔靜脈的血液中找到羊水有形成分，此患者搶救成功，另2例搶救失敗，尸檢在肺組織中找到羊水有形成分；另外有11例不典型羊水栓塞，年齡23～38歲，平均31.5歲，孕周32～41周，平均（37±6）周，經(jīng)產(chǎn)婦6例，初產(chǎn)婦5例，初產(chǎn)婦5例有2～5次人工流產(chǎn)，胎膜早破點(diǎn)催產(chǎn)素4例，死胎催產(chǎn)素引產(chǎn)1例，產(chǎn)程中胎膜自破3例，剖宮產(chǎn)術(shù)中2例，剖宮產(chǎn)術(shù)后1例。

典型羊水栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病史記錄，患者既往體健，無(wú)心臟病史，有人工破膜或胎膜早破、使用催產(chǎn)素、宮縮過(guò)強(qiáng)、產(chǎn)前出血、剖宮產(chǎn)等誘因存在，楊偉文等報(bào)道的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并具有典型的臨床表現(xiàn)和（或）下述任何1項(xiàng)者：①典型臨床表現(xiàn)，突然發(fā)生且不能解釋的呼吸困難、胸悶、寒戰(zhàn)、發(fā)紺、休克、抽搐、昏迷或心搏驟停等癥狀。②不明原因的產(chǎn)后出血，血不凝和（或）實(shí)驗(yàn)室DIC指標(biāo)陽(yáng)性（血漿凝血酶時(shí)間、血漿凝血酶原時(shí)間、部分活化凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，血漿纖維蛋白原＜1.2 g/L，血小板進(jìn)行性下降＜100×109/L，或涂片見(jiàn)破碎紅細(xì)胞）。③腔靜脈血或心腔血找到羊水物質(zhì)。④尸檢確診。⑤子宮標(biāo)本病理檢查確診。⑥遲發(fā)型羊水栓塞指分娩達(dá)2 h以上發(fā)病，具有上述典型臨床表現(xiàn)者。

方法：這11例患者出現(xiàn)癥狀立即排除其他引起相關(guān)癥狀的疾病，迅速按羊水栓塞治療，立即面罩大流量吸氧（10L/min），5min血氧飽和度仍低，立即行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，同時(shí)地塞米松20mg靜脈推注，再地塞米松20mg靜脈滴注，或者氫化可的松200mg靜脈推注，再用氫化可的松500mg靜脈滴注，抗過(guò)敏治療；罌粟堿30～60mg靜脈推注，罌粟堿90mg靜脈滴注；阿托品1mg靜脈推注，15～30min重復(fù)1次；氨茶堿250mg加入25％葡萄糖液20mL中靜脈緩慢注射等解除肺動(dòng)脈高壓；一旦考慮到羊水栓塞的可能，即用試管法檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)血液呈高凝狀態(tài)，即用肝素治療，肝素的用法：肝素25mg稀釋于5％葡萄糖液100mL靜脈滴注，60min內(nèi)滴完，必要時(shí)4～6 h重復(fù)使用，使用時(shí)復(fù)查凝血時(shí)間，要求凝血時(shí)間延長(zhǎng)15～30s，如凝血時(shí)間延長(zhǎng)超過(guò)30s，提示肝素過(guò)量，若出現(xiàn)纖溶亢進(jìn)應(yīng)停用肝素，并用硫酸魚(yú)精蛋白對(duì)抗（1mL硫酸魚(yú)精蛋白對(duì)抗1mg肝素）。晶體液補(bǔ)充血容量，患者的癥狀均很快好轉(zhuǎn)，宮口未開(kāi)全者或預(yù)計(jì)短期內(nèi)無(wú)法陰道分娩者立即行剖宮產(chǎn)終止妊娠，宮口開(kāi)全，胎先露棘下2cm及以下者，立即產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩。產(chǎn)后不常規(guī)用縮宮劑，等待羊水流凈，有宮縮乏力方用縮宮劑。術(shù)中如患者病情加重，缺血缺氧癥狀、凝血功能不改善時(shí)應(yīng)果斷切除子宮。11例患者有8例剖宮產(chǎn)分娩，7例抽取下腔靜脈血液，均查到羊水有形成分，對(duì)其余患者在中心靜脈找羊水有形成分。6例患者予輸少白紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原及冷沉淀等治療。術(shù)中、術(shù)后及順產(chǎn)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度、血常規(guī)、凝血功能、3P試驗(yàn)及血?dú)夥治觥２⑦x擇11例無(wú)羊水栓塞的癥狀及體征的患者作對(duì)照，兩組患者年齡，身高，體重，術(shù)前血紅蛋白量，血小板計(jì)數(shù)，術(shù)前凝血功能，術(shù)中、術(shù)后或順產(chǎn)后出血量等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

結(jié)果

觀察組與對(duì)照組在纖維蛋白原下降的平均值、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)例數(shù)、3P試驗(yàn)陽(yáng)性例數(shù)、血小板計(jì)數(shù)下降平均值，酸中毒例數(shù)等方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。本研究中11例患者均出現(xiàn)了與失血量不符的凝血功能改變，因干預(yù)早，均未嚴(yán)重凝血功能障礙，均未出現(xiàn)腎功能衰竭。

11例不典型羊水栓塞患者臨床診治及母兒預(yù)后：本研究中11例患者均成功獲救，無(wú)任何后遺癥及并發(fā)癥，見(jiàn)表2。

討論

羊水栓塞發(fā)生條件及預(yù)防方法：羊膜腔內(nèi)壓力增高、胎膜破裂、宮體有開(kāi)放的靜脈或血竇為羊水栓塞發(fā)生生的基本條件；高齡初產(chǎn)婦和多產(chǎn)婦、自發(fā)或人為的宮縮過(guò)強(qiáng)、急產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮不完全破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)等均可誘發(fā)羊水栓塞[1]。本研究有4例胎膜早破，點(diǎn)滴催產(chǎn)素宮縮較強(qiáng)；1例死胎催產(chǎn)素引產(chǎn)，產(chǎn)程中胎膜自破；3例陰道試產(chǎn)過(guò)程中胎膜破裂，且有較強(qiáng)的宮縮；3例剖宮產(chǎn)，均有發(fā)生羊水栓塞的基本條件。預(yù)防方法：嚴(yán)格掌握催引產(chǎn)指征，規(guī)范引產(chǎn)觀察，避免過(guò)強(qiáng)宮縮；避免不必要產(chǎn)程干預(yù)，掌握產(chǎn)程中人工破膜指征，有指征加強(qiáng)宮縮；陰道檢查要輕柔，人工破膜應(yīng)避開(kāi)宮縮期并避免剝膜；避免損傷宮頸、產(chǎn)道損傷，出現(xiàn)醫(yī)源性開(kāi)放血竇；行鉗刮術(shù)應(yīng)先破膜，羊水流凈后再手術(shù)；嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，剖宮產(chǎn)過(guò)程中注意盡量吸凈羊水后再娩胎兒，胎兒娩出后不要急于娩出胎盤，先鉗夾子宮切口開(kāi)放的血管，吸凈殘余羊水，再幫助娩出胎盤。

診斷及治療：及早診斷，快速阻斷病情發(fā)展是救治成功的關(guān)鍵。1995年Clark等分析此類患者的臨床癥狀，認(rèn)為其與一般栓塞性疾病不同而與過(guò)敏性疾病更相似。因此，建議稱為妊娠過(guò)敏樣綜合征。目前國(guó)際公認(rèn)的肺血管找到胎兒有形成分不再是羊水栓塞的診斷依據(jù)，只是支持診斷的依據(jù)，診斷羊水栓塞主要靠臨床癥狀和體征。羊水栓塞幾乎100％的患者有如呼吸急促、憋氣，寒戰(zhàn)，頭暈，心慌，惡心、嘔吐等前驅(qū)癥狀[3]，之后迅速出現(xiàn)羊水栓塞的典型癥狀：突發(fā)呼吸困難、發(fā)紺、突發(fā)心動(dòng)過(guò)速、低血壓、突發(fā)精神改變、突發(fā)抽搐、廣泛滲血、突發(fā)血氧飽和度下降，無(wú)法用其他原因解釋者。臨床醫(yī)生必須迅速做出判斷，懷疑羊水栓塞就按羊水栓塞診治，做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，治療過(guò)程中同時(shí)檢查、尋找支持診斷的證據(jù)。本研究的所有患者均在發(fā)病10min以內(nèi)得到治療，大劑量皮質(zhì)激素抗過(guò)敏，罌粟堿、阿托品、氨茶堿解除肺動(dòng)脈高壓，解除支氣管痙攣，糾正缺氧，肝素抗凝，補(bǔ)充凝血因子和血容量。病情緩解立即終止妊娠，選擇時(shí)機(jī)行子宮切除術(shù)。動(dòng)態(tài)查血尿常規(guī)、凝血功能、血?dú)夥治?、血氧飽和度?P試驗(yàn)，并抽下腔靜脈血查找羊水有形成分，7例患者的下腔靜脈血中找到了羊水有形成分，同時(shí)在切除的子宮里找到羊水有形成分，其余患者靜脈血中找到了羊水有形成分。所有患者都出現(xiàn)了與其出血量不符的凝血功能障礙、低氧血癥和酸中毒。11例患者因被迅速阻斷了病情發(fā)展的機(jī)制，病情較快得到控制，未出現(xiàn)嚴(yán)重DIC，腎功能衰竭，多臟器功能衰竭。

綜上所述，規(guī)范醫(yī)療操作，減少不必要的醫(yī)療干預(yù)，有指征剖宮產(chǎn)是預(yù)防羊水栓塞的有效措施，一旦發(fā)生羊水栓塞，做到早期診斷，及時(shí)治療，是可以降低羊水栓塞孕婦的死亡率的。

[1] 謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2013：215-218.

[2] 楊偉文,周寧渝,周永點(diǎn),等.羊水栓塞38例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2000,35（1）：75.

[3] Kramer MS,Rouleau J,Baskett TF,et al.Amniotic-fliud embolism and medical induction of labour：a retrospective,population-based cohort study[J].Lancet,2006,368 （9545）：1444-1448.

Clinicalanalysisof atypicalamniotic fluid embolism

Yin Sizhen,Yang Longhui
Xiamen City Second HospitalofFujian Province 361021

Objective：To explore the symptoms,inducing factors,treatmenteffectand outcome ofatypicalamniotic fluid embolism.Methods：14 patients with amniotic fluid embolism were selected.The early stage symptoms of 11 cases were not typical.The causes,clinical manifestations,diagnosis,treatment and prognosis were analyzed.Results：3 cases were typical amniotic fluid embolism in 14 cases,including 2 cases of died,other 11 cases of atypical cases were rescued successfully.Conclusion：Paying attention to the premonitory symptoms of amniotic fluid embolism,early detection,early diagnosis,early treatment and looking for the basisofsupport for diagnosisare the keys to the successful rescue ofpatientswith amniotic fluid embolism.

Atypicalamniotic fluid embolism；Early diagnosis；Early treatment；Heparin；Hysterectomy

表1 兩組患者凝血功能及酸中毒的比較（±s）

表1 兩組患者凝血功能及酸中毒的比較（±s）

組別 纖維蛋白原下降（g/L） 凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)（例） 3P試驗(yàn)陽(yáng)性（例） 血小板計(jì)數(shù)下降（109/L） 酸中毒（例）觀察組 2.90±0.49 11 11 129.09±44.48 11對(duì)照組 1.19±0.26 4 4 56.73±17.83 3 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 11例羊水栓塞患者臨床診治及母兒預(yù)后

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.28.50