腦血管介入檢查及治療后拔鞘壓迫止血致迷走神經(jīng)反射的研究

樂經(jīng)科404600重慶市奉節(jié)縣人民醫(yī)院（重慶市醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院奉節(jié)分院）

腦血管介入檢查及治療后拔鞘壓迫止血致迷走神經(jīng)反射的研究

樂經(jīng)科
404600重慶市奉節(jié)縣人民醫(yī)院（重慶市醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院奉節(jié)分院）

目的：探討腦血管介入檢查及治療后拔鞘壓迫止血致迷走神經(jīng)反射的原因和預(yù)防處理方法。方法：收治腦血管介入檢查和治療患者44例，所有患者均在術(shù)后拔鞘壓迫止血時(shí)發(fā)生迷走神經(jīng)反射，分析患者的臨床資料、處理方法及效果。結(jié)果：所有患者經(jīng)補(bǔ)液、靜注阿托品等處理后病情均顯著改善。結(jié)論：腦血管介入檢查及治療后拔鞘壓迫止血致迷走神經(jīng)反射的原因較多，從預(yù)防著手，以治療為輔，及時(shí)處理，有利于改善患者的預(yù)后。

腦血管介入檢查及治療；拔鞘壓迫止血；迷走神經(jīng)反射

介入治療是臨床上廣泛使用的一種治療方法，具有創(chuàng)傷小、療效好、安全性高的特點(diǎn)[1]，但是術(shù)后拔鞘壓迫止血致迷走神經(jīng)反射是比較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率3％～5％，具有病情兇險(xiǎn)的特點(diǎn)，如不能及時(shí)、有效地處理，可能對(duì)患者的生命安全造成威脅。本文以我院及外院收治的腦血管介入檢查及治療后拔鞘壓迫止血致迷走神經(jīng)反射的患者作為研究對(duì)象，分析其主要原因以及預(yù)防、處理的方法、效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2013年1月-2015年10月收治腦血管介入檢查和治療的患者44例，均在術(shù)后拔鞘壓迫止血時(shí)發(fā)生迷走神經(jīng)反射。其中男18例，女26例，年齡50～76歲，平均（63.9±4.1）歲?；颊呔霈F(xiàn)心率降低（HR＜50次/min）、血壓快速下降（收縮壓＜90 mmHg，舒張壓＜60 mmHg）、面色蒼白、惡心嘔吐、渾身乏力、懶言少動(dòng)、神智淡漠、四肢厥冷、心悸冒汗等主要臨床癥狀，極少數(shù)患者還有肢體功能障礙的情況。觀察患者的心電圖顯示結(jié)果，可見部分患者還有竇性心動(dòng)過(guò)緩、室上性心動(dòng)過(guò)速、交界性逸搏的情況出現(xiàn)。按照患者的主要表現(xiàn)，可將其分為心臟抑制型（以心率降低為主要表現(xiàn)）、血管抑制型（以血壓快速下降為主要表現(xiàn)）、混合型（心率和血壓均明顯下降），分別有5例、4例、35例。按照患者迷走神經(jīng)反射發(fā)生時(shí)間分，發(fā)生于術(shù)后拔鞘壓迫止血時(shí)28例，發(fā)生于術(shù)后拔鞘壓迫止血1 h內(nèi)12例，發(fā)生于術(shù)后拔鞘壓迫止血1 h后4例。

方法：①腦血管介入檢查及治療的方法：患者均在實(shí)施手術(shù)前禁食、禁水8 h以上。采用Seldinger技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行穿刺，穿刺的位置選擇左/右側(cè)股動(dòng)脈，然后選擇合適的動(dòng)脈鞘置入，一般選擇5F-8F動(dòng)脈鞘。手術(shù)結(jié)束之后，給予中和肝素后，并以三指法實(shí)施壓迫止血，彈力繃帶加壓包扎。整個(gè)操作過(guò)程中做好患者的血壓與心電監(jiān)測(cè)工作。②術(shù)后拔鞘壓迫止血致迷走神經(jīng)反射的處理方法：患者一旦發(fā)生迷走神經(jīng)反射，要求按壓股動(dòng)脈的手指適當(dāng)減輕力度，同時(shí)對(duì)交感神經(jīng)進(jìn)行刺激，使患者咳嗽，將頭部偏向一側(cè)，保證患者的呼吸道暢通，并立即給予吸氧處理。幫助患者采用正確的體位（頭低足高位），快速給予膠體液補(bǔ)充，靜脈滴注生理鹽水500～1000mL，糾正水電解質(zhì)失衡。根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度，給予靜脈推注阿托品，嚴(yán)重患者加用多巴胺，給藥劑量分別為0.5～1mL、10～20mg。如患者仍無(wú)改善，可持續(xù)給予多巴胺靜注和補(bǔ)液處理，直到其血壓和心率恢復(fù)正常并保持穩(wěn)定。在患者合并劇烈疼痛的情況下，可給予利多卡因局部麻醉處理，合并局部血腫的患者，可使用注射器進(jìn)行血腫抽吸，觀察患者的處理效果及預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

結(jié)果

所有患者經(jīng)補(bǔ)液、靜注阿托品等處理后病情均顯著改善，其中，0.5 h內(nèi)血壓、心率恢復(fù)正常32例，1 h內(nèi)恢復(fù)10例，12 h內(nèi)恢復(fù)2例。

討論

迷走神經(jīng)反射的誘發(fā)原因：實(shí)施血管介入治療的患者，在治療過(guò)程中和治療后都有可能出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射的情況。其中，治療后迷走神經(jīng)反射的發(fā)生通常在拔鞘壓迫止血時(shí)或拔鞘壓迫止血后。究其主要原因，可能包括以下幾方面，分別是：①多種原因?qū)е卵萘坎蛔?，如術(shù)前的禁食、禁飲時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或者術(shù)中失血量過(guò)多、出汗過(guò)多而補(bǔ)液不足等，引起機(jī)體代謝紊亂，內(nèi)環(huán)境失衡，相關(guān)激素（如糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、生長(zhǎng)激素、胰高血糖素等）分泌量增加，造成血管平滑肌收縮，對(duì)外界刺激的敏感性增加，致拔鞘壓迫止血時(shí)誘發(fā)迷走神經(jīng)反射。尤其在長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁飲的條件下實(shí)施有創(chuàng)手術(shù)治療過(guò)程中，會(huì)因血流動(dòng)力學(xué)紊亂導(dǎo)致患者術(shù)中虛脫甚至休克的表現(xiàn)，其還可以直接誘導(dǎo)術(shù)后的胰島素抵抗，影響術(shù)后的血壓、心率，引起嚴(yán)重不良反應(yīng)（迷走神經(jīng)反射）的情況。②術(shù)后拔鞘壓迫止血時(shí)，因鞘管拔出方法不當(dāng)，壓迫力度過(guò)大或者術(shù)中局麻效果消退/不佳，穿刺置管后的加壓包扎過(guò)緊等使得患者對(duì)疼痛的敏感程度增加，血管迷走神經(jīng)出現(xiàn)興奮性反射性增強(qiáng)[3]。③因股動(dòng)脈穿刺位置壓迫過(guò)緊引起血腫，牽拉刺激等導(dǎo)致患者的心臟細(xì)胞纖維機(jī)械感受器受到刺激，誘發(fā)心率、血壓減低，造成迷走神經(jīng)反射。④患者的治療期間發(fā)生排尿困難，或者空腔臟器擴(kuò)張刺激，或因不良情緒等誘發(fā)迷走神經(jīng)反射。

迷走神經(jīng)反射的預(yù)防處理方法：根據(jù)上述誘發(fā)迷走神經(jīng)反射的主要原因，可從以下幾方面對(duì)實(shí)施介入治療的患者進(jìn)行預(yù)防：①術(shù)前積極與患者進(jìn)行交流，做好心理護(hù)理，改善疏導(dǎo)患者的不良情緒，患者如有嚴(yán)重緊張焦慮情緒無(wú)法緩解，可肌內(nèi)注射地西泮，給藥劑量10mg[4]。進(jìn)行積極的健康知識(shí)宣教，讓患者了解禁食、禁飲等對(duì)手術(shù)的作用及長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁飲可能導(dǎo)致的危害，指導(dǎo)患者合理飲食，保證患者有充足的血容量。雖然目前臨床治療中大部分還會(huì)有禁食、禁飲的要求，但有國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，腦血管介入手術(shù)治療前無(wú)需禁食、禁飲[5]。②術(shù)中，給予適當(dāng)補(bǔ)液處理，避免發(fā)生血容量過(guò)低的情況。③在進(jìn)行穿刺置管時(shí)，避免壓迫過(guò)度，同時(shí)在拔鞘壓迫止血前，要求做好充分麻醉，避免疼痛刺激，拔鞘時(shí)控制力度，避免過(guò)度牽拉壓迫。④圍術(shù)期做好心率、血壓等生命體征的檢測(cè)，特別是拔鞘時(shí)，一旦發(fā)生異常立即處理。⑤術(shù)后對(duì)排尿困難的患者給予積極的導(dǎo)尿幫助，防止膀胱過(guò)度充盈造成空腔臟器壓力刺激[6]。在術(shù)后拔鞘壓迫止血時(shí)或之后發(fā)生迷走神經(jīng)反射，要立即給予減壓、吸氧、補(bǔ)液、多巴胺注射等處理，及時(shí)、迅速糾正不良狀態(tài)，促進(jìn)血壓、心率恢復(fù)，可以獲得良好的效果，本文44例腦血管介入檢查及治療后拔鞘壓迫止血致迷走神經(jīng)反射的患者經(jīng)及時(shí)處理后大多數(shù)可在1 h內(nèi)恢復(fù)。

總之，從引起迷走神經(jīng)反射的原因入手，給予積極的預(yù)防，發(fā)生后給予及時(shí)的處理是改善患者預(yù)后的重要手段。

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表1 兩組患者治療效果比較（例）

表2 兩組患者滿意情況比較（例）

蘭索拉唑是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的新型抑制胃酸分泌的藥物，該藥物是苯并咪唑類化合物，藥物作用至胃黏膜，在酸性環(huán)境下轉(zhuǎn)化為活性代謝體，通過(guò)活化代謝體間接地抑制H+-K+-ATP酶，進(jìn)而阻止胃酸分泌，達(dá)到止血作用[6-7]?？ńj(luò)磺鈉可有效降低毛細(xì)血管通透性，加強(qiáng)毛細(xì)血管斷端的回縮，增加毛細(xì)血管對(duì)損傷的抵抗力，從而抑制出血。

本研究中，觀察組應(yīng)用蘭索拉唑聯(lián)合卡絡(luò)磺鈉，通過(guò)不同途徑進(jìn)行止血，增加止血效果，總有效率高達(dá)94.9％，明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，蘭索拉唑聯(lián)合卡絡(luò)磺鈉治療上消化道出血效果優(yōu)越，能減輕患者痛苦，提高滿意度，適合臨床推廣應(yīng)用。

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The study of vagal reflex caused by sheath com pression hemostasisafter cerebrovascular intervention and treatment

Yue Jingke
The People's Hospital of Fengjie County,Chongqing City（Fengjie Branch,the Second Hospital Affiliated to Chongqing Medical University）404600

Objective：To explore the causes and prevention of vagal reflex caused by sheath compression hemostasis after cerebrovascular intervention and treatment.Methods：44 patientswith cerebral vascular intervention and treatmentwere selected.All patients had vagus reflex caused by sheath compression hemostasis after operation.We analyzed clinical data,treatment method and effect.Results：The diseases of all patients after fluid infusion and intravenous injection of atropinewere significantly improved.Conclusion：The reasons of vagal reflex caused by sheath compression hemostasis after cerebrovascular intervention and treatment were more,from the start of prevention,with the supplement of treatment,and timely treatment,were conducive to improving the prognosisofpatients.

Cerebrovascular intervention and treatment；Sheath compression hemostasis；Vagal reflex

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.28.11