射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭老年患者的腎功能改變及其臨床意義

問(wèn)文敏，孫光，張瀟怡，林杰

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)1.附屬第一醫(yī)院老年心內(nèi)科；2.第96期臨床醫(yī)學(xué)系，沈陽(yáng) 110001）

·論著·

射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭老年患者的腎功能改變及其臨床意義

問(wèn)文敏1，孫光1，張瀟怡2，林杰1

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)1.附屬第一醫(yī)院老年心內(nèi)科；2.第96期臨床醫(yī)學(xué)系，沈陽(yáng) 110001）

目的觀察射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭（HFPEF）老年患者的腎功能指標(biāo)及其臨床意義。方法選取2014年1月至2014年10月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年心內(nèi)科患者145例，以冠心病為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)是否存在HFPEF分為HFPEF組（65例）和非HFPEF組（80例），對(duì)所有患者行心彩超、BNP及腎功檢查，并計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）。結(jié)果HFPEF組患者平均年齡較非HFPEF組增大（P＜0.001），患者高血壓、糖尿病、冠心病、房顫或者同時(shí)合并2種及以上疾病的發(fā)生率較非HFPEF組顯著升高（P值分別為0.046、＜0.001、0.002、0.021、＜0.001）。2組患者GFR水平均低于正常值水平，與非HFPEF組比較，HFPEF組GFR顯著下降（P=0.046）；與非HFPEF組比較，HFPEF組E/Em值顯著升高（P＜0.001），Em值顯著降低（P=0.002），左心房?jī)?nèi)徑顯著增加（P＜0.001），LVEF顯著降低（P=0.012），BNP值顯著升高（P=0.001）。HFPEF組患者GFR與E/Em（r=-0.428，P=0.001），GFR與BNP（r=-0.435，P=0.001），E/Em與BNP（r=0.392，P=0.002）均相關(guān)。結(jié)論老年HFPEF患者年齡較大，且多合并高血壓、糖尿病、冠心病、房顫，往往表現(xiàn)為多種疾病并發(fā)。老年HFPEF患者腎小球?yàn)V過(guò)率顯著下降，且與心臟舒張功能指標(biāo)具有顯著的相關(guān)關(guān)系。

心力衰竭；射血分?jǐn)?shù)；腎功能；老年；腎小球?yàn)V過(guò)率

射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFPEF）占心力衰竭（heart failure，HF）的50%，由于人均壽命延長(zhǎng)、人口老齡化及對(duì)HFPEF認(rèn)識(shí)的提高，HFPEF的患病率呈上升趨勢(shì)［1］。心血管疾病與腎臟疾病關(guān)系密切，而心功能與腎功能的關(guān)系在過(guò)去幾年頗受關(guān)注。最近有研究報(bào)道，心力衰竭是腎小球?yàn)V過(guò)率顯著下降或者最終發(fā)展為終末期腎衰竭的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［2］。然而，HFPEF對(duì)腎功能的影響仍不明確，本研究旨在觀察老年HFPEF患者腎功能指標(biāo)及其臨床意義。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年心內(nèi)科2014年1月至2014年10月患者145例，年齡均65歲以上，男113例，女32例。以冠心病為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)是否存在HFPEF將患者分為HFPEF組和非HFPEF組。HFPEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用2007年歐洲心臟病協(xié)會(huì)HFPEF診治專家共識(shí)的診斷流程：（1）有充血性心力衰竭的癥狀或體征；（2）LVEF＞50%；（3）左心室舒張、充盈、舒張期擴(kuò)張和硬度異常：E/Em比值＞15診斷成立。當(dāng)8＜E/Em＜15，符合以下1項(xiàng)條件診斷成立：①BNP＞200 pg/mL；②E/A＜0.5和DT＞280 ms；③左心房大；④心肌肥厚；⑤心房纖顫［3］。全體患者均排除慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性肺疾病、心肌病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭、心包疾病、原發(fā)性腎臟疾病、尿路感染、結(jié)締組織性疾病等。

1.2 方法

1.2.1 一般資料：包括性別、年齡、體質(zhì)量、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、冠心病、房顫）、心功能分級(jí)等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查：入組患者于入院后次日清晨空腹采集靜脈血，測(cè)定血漿B型腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、血肌酐（creatinine，Cr）、血清胱抑素C（cystatin C，Cys-C）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN），再根據(jù)簡(jiǎn)化MORD公式計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR），即GFR=186.3×（Scr）-1.154×（年齡）-0.203×（0.742女性）。

1.2.3 超聲心動(dòng)圖：入院72 h內(nèi)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，采用GE vivid E9彩色多普勒超聲心動(dòng)儀，探頭為M5S，頻率1.7～3.3 MHz，檢查均由專職超聲醫(yī)師操作。檢查方法：患者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，每個(gè)參數(shù)連續(xù)測(cè)量3次，取平均值。常規(guī)超聲心動(dòng)圖測(cè)定：（1）在胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面測(cè)量左心房?jī)?nèi)徑（LAD，mm）。（2）在標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面，將脈沖多普勒取樣容積放置于二尖瓣瓣尖，盡量使聲束與血流方向平行，以獲得二尖瓣血流頻譜。測(cè)量二尖瓣舒張?jiān)缙谘鞣逅伲‥，m/s），舒張晚期血流峰速（A，m/s），E峰減速時(shí)間（EDT，ms），計(jì)算E/A值；采用改良的Simpson′s平面法測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF，%）。組織多普勒測(cè)定：在標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面，將取樣容積分別置于二尖瓣環(huán)左心室側(cè)壁和室間隔基底部，用心肌組織多普勒成像測(cè)量二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)峰速（Em，cm/s），計(jì)算E/Em值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

該研究數(shù)據(jù)以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS17.0進(jìn)行分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；相關(guān)性采用直線相關(guān)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床特征比較

HFPEF組患者平均年齡較非HFPEF組顯著增大（P＜0.001），且HFPEF組患者高血壓病、糖尿病、冠心病、房顫或者同時(shí)合并2種及以上疾病的發(fā)生率較非HFPEF組顯著升高（P值分別為0.046、＜0.001、0.002、0.021、＜0.001）。另外，HFPEF組患者心功能（New York heart association，NYHA）Ⅱ級(jí)占50%以上。見表1。

表1 2組患者臨床特征比較Tab.1 Comparison of the clinical features of the two groups

2.2 2組患者腎功能指標(biāo)、BNP及超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

2組患者GFR水平均低于正常值，而HFPEF組GFR較非HFPEF組顯著下降（P=0.046）。HFPEF組BNP值較非HFPEF組明顯升高（P=0.001）。2組患者E/Em均高于正常值，而HFPEF組較非HFPEF組E/Em值顯著升高（P＜0.001）。與非HFPEF組比較，HFPEF組Em顯著降低（P=0.002）、左心房?jī)?nèi)徑明顯增加（P＜0.001）、LVEF降低（P=0.012）， 見表2。

表2 2組患者腎功能指標(biāo)、BNP及超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較Tab.2 Comparison of renal function，BNP and echocardiographic parameters of the two groups

2.3 HFPEF組患者腎功指標(biāo)與舒張功能指標(biāo)的相關(guān)性

HFPEF組患者E/Em與BNP存在線性相關(guān)（r= 0.392，P=0.002）。HFPEF組患者GFR與BNP存在線性相關(guān)（r=-0.435，P=0.001）。HFPEF組患者GFR與E/Em存在相關(guān)（r=-0.428，P=0.001）。見圖1、2、3。

圖1 E/Em與腎小球?yàn)V過(guò)率相關(guān)分析Fig.1 The correlation between glomerular filtration rate and E/Em

3 討論

HFPEF也稱舒張性心力衰竭，是由于舒張期心室的主動(dòng)松弛的能力受損和心室順應(yīng)性降低導(dǎo)致心室在舒張期的充盈障礙，心室壓力—容積曲線向左上方移位，心搏量降低，左室舒張末壓增高而發(fā)生心力衰竭，而代表收縮功能的射血分?jǐn)?shù)正常［4］。盡管HEPEF與射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFREF）的癥狀和體征相似，但是HFPEF的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料和對(duì)治療的反應(yīng)與HFREF不同，其診治仍是臨床醫(yī)生的難題［5］。

圖2 GFR與BNP相關(guān)分析Fig.2 The corretlation between BNP and GFR

本研究觀察到HFPEF組患者年齡較非HFPEF組大，基礎(chǔ)疾病中高血壓、糖尿病、冠心病及房顫的發(fā)病率高，特別是上述基礎(chǔ)疾病并發(fā)的患者較非HFPEF組顯著增多，提示年齡與上述基礎(chǔ)疾病及多種疾病并發(fā)是引起HFPEF的主要原因。Meyer等［5］報(bào)道了年齡、女性、高血壓、心房纖顫、糖尿病、冠心病是引起HEPEF的主要影響因素，我們的研究結(jié)果與其報(bào)道一致，提示年齡及基礎(chǔ)疾病在HFPEF發(fā)生中具有重要意義。

本研究對(duì)2組患者的舒張功能指標(biāo)進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)HFPEF組患者與非HFPEF組比較LAD、E/Em、Em指標(biāo)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），HFPEF組患者左心房?jī)?nèi)徑增大、E/Em增加、Em降低，提示了HFPEF患者左心房擴(kuò)大，舒張功能障礙。I-PRE-SERVE試驗(yàn)［6］收集745例HFPEF患者的左心室體積、質(zhì)量，左心房大小，舒張功能等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)左心房擴(kuò)大占66%，舒張功能障礙占69%，與本研究的結(jié)果相符，提示HFPEF患者心臟容量負(fù)荷增加，心肌松弛減低，左心室順應(yīng)性下降及充盈壓升高。

圖3 BNP與E/Em相關(guān)分析Fig.3 The correlation between BNP and E/Em

GFR是評(píng)估腎功能的首選指標(biāo)，用簡(jiǎn)化MORD方程評(píng)估中國(guó)人GFR準(zhǔn)確性高［7］。本研究觀察到與非HFPEF組相比HFPEF組患者的Cys-C水平顯著升高，腎小球?yàn)V過(guò)率顯著降低，且HFPEF患者腎功指標(biāo)與舒張功能指標(biāo)存在顯著相關(guān)。心力衰竭與腎功受損關(guān)系密切。慢性心力衰竭可引起腎臟長(zhǎng)期相對(duì)灌注不足，腎臟灌注不足可導(dǎo)致腎臟長(zhǎng)期的缺血缺氧而引起腎單位的壞死和凋亡；同時(shí)腎臟灌注不足也可激活腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)，致腎小球入球動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈的血管緊張度增加，因而增加了腎小球毛細(xì)血管壓力和濾過(guò)分?jǐn)?shù)，同時(shí)損傷了腎小球?yàn)V過(guò)屏障對(duì)大分子物質(zhì)的選擇性，從而造成腎功能的損害［8］。另外，心力衰竭患者炎性因子（TNF-α、IL-6、IL-1、NO抑制劑等）過(guò)度表達(dá)，也進(jìn)一步對(duì)腎臟造成損害［9］。另外，心力衰竭治療中利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、抗生素等的使用均可對(duì)腎臟產(chǎn)生不利影響［10］。然而，HFPEF是否通過(guò)與慢性心力衰竭一樣的機(jī)制對(duì)腎臟造成損害，目前尚不清楚。Gori等［11］研究發(fā)現(xiàn)HFPEF患者普遍存在腎功能下降，而腎功能下降的HFPEF患者心肌肥厚或者心肌重構(gòu)明顯，認(rèn)為HFPEF的腎功能下降與心臟重構(gòu)及輕微的左心室收縮功能密切相關(guān)。最近，Kajimoto等［12］研究發(fā)現(xiàn)，腎功能下降與HFPEF的不良預(yù)后相關(guān)。

綜上所述，HFPEF老年患者年齡較大，且多合并高血壓、糖尿病、冠心病、房顫，往往表現(xiàn)為多種疾病并發(fā)。另外，其腎小球?yàn)V過(guò)率顯著下降，與心臟舒張功能指標(biāo)具有顯著的相關(guān)關(guān)系。

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（編輯 武玉欣）

Changesof RenalFunction in Elderly Patientswith HeartFailure but NormalEjection Fraction and
Its ClinicalSignificance

WENWen-min1，SUNGuang1，ZHANGXiao-yi2，LINJie1
（1.DepartmentofGeriatric Cardiology，The FirstHospital，China MedicalUniversity，Shenyang 110001，China；2.The 96th Class，F(xiàn)aculty ofClinicalMedicine，China MedicalUniversity，Shenyang 110122，China）

ObjectiveTo observe the changes of renal function in elderly patients with heart failure but normal ejection fraction，and explore its clinicalsignificance.MethodsA totalof145 cases diagnosed as coronary artery disease from DepartmentofGeriatric Cardiology in The FirstAffiliated Hospital of China Medical University were enrolled in the study.All of the cases were divided into HFPEF group（65 cases）and non HFPEF group（80 cases）.Allpatients underwentcardiac ultrasound，BNP and renalfunction examination，and the glomerularfiltration rate（GFR）wascalculated.ResultsThe average age of patients in HFPEF group was significantly higher than non HFPEF group（P＜0.001），and the incidence of hypertension，diabetes，coronary heartdisease，atrialfibrillation，orconcomitantincidence oftwo ormore kinds ofthese disease in HFPEF group was significantly higher than non HFPEF group（P1=0.046，P2＜0.001，P3=0.002，P4=0.021，P5＜0.001）；the GFR of two groups of patients were lower than normal level，but the GFR of HFPEF group was significantly lower than non HFPEF group（P=0.046）；E/Em was significantly higher（P＜0.001），Em was significantly lower（P=0.002），left atrial diameter was significantly higher（P＜0.001），LVEF was significantly lower（P= 0.012），BNP values were significantly higher（P=0.001）in HFPEF group than in the non-HFPEF group；There were significant linear correlation between GFR and E/Em（r=-0.428，P=0.001），GFR and the BNP（r=-0.435，P=0.001），E/Em and BNP（r=0.392，P=0.002）in HFPEF group.ConclusionElderly patients with heart failure but normal ejection fraction were older，and more of them were complicated with hypertension，diabetes，coronary heart disease，atrial fibrillation，or concurrency of these diseases.Glomerular filtration rate was significantly decreased in elderly patientswith HFPEF，which has a significantcorrelation with diastolic function parameters.

heart failure；ejection fraction；renal function；elderly；glomerular filtration rate

R541.6

A

0258-4646（2015）07-0618-04

問(wèn)文敏（1989-），女，碩士研究生.

林杰，E-mail：pamalawu@sina.cn

2015-01-21

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