兒童全憑靜脈麻醉在腦電雙頻指數(shù)指導(dǎo)下氣管拔管的臨床觀察

高光潔，喬嬌，宋丹丹

（1.中國(guó)人民解放軍第463醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng) 110042；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，沈陽(yáng) 110001；3.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng) 110016）

·論著·

兒童全憑靜脈麻醉在腦電雙頻指數(shù)指導(dǎo)下氣管拔管的臨床觀察

高光潔1，喬嬌2，宋丹丹3

（1.中國(guó)人民解放軍第463醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng) 110042；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，沈陽(yáng) 110001；3.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng) 110016）

目的觀察小兒全憑靜脈麻醉手術(shù)結(jié)束后在不同腦電雙頻指數(shù)（BIS）值拔出氣管插管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)變化及麻醉并發(fā)癥，選擇最佳拔管時(shí)機(jī)的BIS值。方法選擇全麻患兒180例，隨機(jī)分為A組（拔管時(shí)BIS值：56～60）、B組（拔管時(shí)BIS值：61～65）、C組（拔管時(shí)BIS值66～70）、D組（拔管時(shí)BIS值：71～75）、E組（拔管時(shí)BIS值：76～80）、F組（拔管時(shí)BIS值：81～85），每組30例。全部患兒依次靜注芬太尼、丙泊酚、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨誘導(dǎo)，術(shù)中持續(xù)靜注丙泊酚、瑞芬太尼麻醉，維持術(shù)中BIS值40～55。術(shù)畢各組在不同BIS值下吸痰拔管，觀察并記錄各組患兒血流動(dòng)力學(xué)變化、脈搏血氧飽和度、術(shù)后并發(fā)癥及清醒時(shí)間。結(jié)果A、B組深麻醉拔管，循環(huán)穩(wěn)定，但不良反應(yīng)發(fā)生率高，清醒時(shí)間長(zhǎng)。E、F組在清醒時(shí)拔管，刺激較大，極易躁動(dòng)。C、D組患兒血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)輕，呼吸系統(tǒng)影響小，術(shù)后麻醉并發(fā)癥少。結(jié)論兒童全憑靜脈麻醉拔管時(shí)BIS值在66～75范圍內(nèi)拔管較為適宜，BIS值71～75范圍內(nèi)拔管最為安全平穩(wěn)。

腦電雙頻指數(shù)；兒童；全身麻醉；拔管

腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）是公認(rèn)的評(píng)價(jià)麻醉鎮(zhèn)靜程度的腦部監(jiān)測(cè)指標(biāo)［1，2］，用于成人麻醉深度的監(jiān)測(cè)已較普遍。但其對(duì)全麻患者氣管插管拔管時(shí)機(jī)的指導(dǎo)作用的研究較少，尤其對(duì)言語(yǔ)指令不能及時(shí)準(zhǔn)確地作出反應(yīng)的兒童患者，很難判斷兒童是處于清醒狀態(tài)還是輕度麻醉狀態(tài)。我們于2013年1月至12月間觀察小兒耳鼻喉手術(shù)在全憑靜脈麻醉術(shù)畢拔除氣管插管期間，將BIS值控制在不同范圍內(nèi)，觀察小兒拔管前后血流動(dòng)力學(xué)變化、脈搏血氧飽和度（blood oxygen saturation，SpO2）、鎮(zhèn)靜以及不良反應(yīng)發(fā)生情況等，以探討小兒安全適宜的拔管時(shí)機(jī)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集我院2013年1月至12月間接受扁桃體和腺樣體切除術(shù)全憑靜脈麻醉患兒180例，其中男105例，女75例，年齡2～13歲，體質(zhì)量10～45 kg，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。所有患者隨機(jī)分為6組：A組，拔管時(shí)BIS值56～60；B組，拔管時(shí)BIS值61～65；C組，拔管時(shí)BIS值66～70；D組，拔管時(shí)BIS值71～75；E組，拔管時(shí)BIS值76～80；F組，拔管時(shí)BIS值81～85；每組30例。排除有明顯重要臟器疾患、肝腎功能異常及聽力、智力和語(yǔ)言交流障礙者。

1.2 麻醉方法

患兒術(shù)前30 min阿托品0.01 mg/kg肌注，入手術(shù)室后，連接多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓、心率（heart rate，HR）、心電圖、SpO2，應(yīng)用Aspet-2000型腦電活動(dòng)監(jiān)測(cè)儀測(cè)定BIS并記錄，建立靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚2～3 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.10 mg/kg。氣管插管成功后接麻醉機(jī)機(jī)控呼吸，機(jī)械通氣頻率16～20次/min，調(diào)節(jié)潮氣量維持呼氣末二氧化碳分壓在35～40 mmHg。麻醉維持采用持續(xù)輸注丙泊酚3～5 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼10～15 μg·kg-1·h-1，術(shù)中不追加順苯磺酸阿曲庫(kù)銨。術(shù)中BIS值維持40～55。術(shù)畢停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼。術(shù)畢時(shí)，在無(wú)吸痰等外界刺激情況下（潮氣量＞5 mL/kg，呼氣末CO2波形顯示吸氣平臺(tái)良好，呼氣末二氧化碳分壓＜45 mmHg，吸空氣后SpO2＞95%，呼吸頻率12～18次/min，BIS值分別為A組56～60、B組61～65、C組66～70、D組71～75、E組76～80、F組 81～85時(shí)，吸除口腔及鼻腔分泌物，拔除氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄麻醉前、拔除氣管導(dǎo)管前及拔除氣管導(dǎo)管后 1、5和10 min平均動(dòng)脈壓（mean arterial preasure，MAP）、HR、SpO2、BIS值及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。

鎮(zhèn)靜評(píng)分采用Ramsay［3］評(píng)分法：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡、聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)能被喚醒；5分為呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為深睡、呼喚不醒。記錄不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制及肌肉強(qiáng)直、木僵等錐體外系癥狀。

記錄清醒時(shí)間及術(shù)后惡心、嘔吐、躁動(dòng)、舌后墜、呼吸抑制等并發(fā)癥的發(fā)生情況。清醒時(shí)間指拔除氣管插管至呼叫患兒姓名時(shí)睜眼、哭鬧或準(zhǔn)確說(shuō)出自己姓名的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以表示，采用單因素方差分析進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

各組患者年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 6組患者一般資料比較Tab.1 Patients’general data comparison among the 6 groups

2.2 血流動(dòng)力學(xué)變化、麻醉深度及并發(fā)癥

對(duì)各組患兒麻醉前、拔管前后1、5、10 min的MAP、HR、SpO2、BIS值、Ramsay評(píng)分及清醒時(shí)間和不良反應(yīng)發(fā)生率比較。各組患兒基礎(chǔ)HR、MAP、SpO2、BIS值、Ramsay評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

MAP和HR：拔管前后A、B組雖有升高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；C、D、E、F組的差異顯著，尤以E、F組變化最為明顯（P＜0.05）。

SpO2：各組拔管前后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但A、B組為深麻醉拔管，部分患兒有呼吸抑制，需吸氧及輔助呼吸。

BIS值比較：各組患兒拔管后BIS均有所升高（P＜0.05），但A、B組變化相對(duì)較小。

Ramsay評(píng)分比較：A、B組拔管前后各時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分明顯高于其余各組（P＜0.05），嗜睡明顯。E、F組明顯低于C、D組（P＜0.05），但患兒躁動(dòng)發(fā)生率高，C、D組鎮(zhèn)靜效果顯著。

清醒時(shí)間比較：A～F組的清醒時(shí)間分別為（20± 3.7）、（17±4.5）、（13±3.2）、（5±3.0）、（3±1.8）、（1±1.2）min，各組清醒時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A～F組不良應(yīng)發(fā)生率分別為33.3%（10/30）、26.7%（8/30）、6.7%（1/30）、6.7%（1/30）、10.0%（3/ 30）、16.7%（5/30），A、B、E、F組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于C、D組（P＜0.05）。

表2 麻醉前、拔管前和拔管后MAP、HR、SPO2、Ramsay評(píng)分、清醒時(shí)間及不良反應(yīng)比較Tab.2 Comparison of MAP，HR，SPO2，Ramsay score，waking hours and complications pre-anesthesia，before and after extubation

3 討論

小兒麻醉圍拔管期的要求與成人有較大不同，拔管后如完全清醒，即使鎮(zhèn)痛充分，小兒也會(huì)因術(shù)后恐懼而哭鬧躁動(dòng)，造成HR、血壓劇烈波動(dòng)，傷口出血，誤傷自己等意外。拔管后如麻醉鎮(zhèn)靜過(guò)深，嗆咳吞咽反應(yīng)弱，口咽分泌物易阻塞氣道，造成缺氧危險(xiǎn)。所以小兒全身麻醉理想的拔管時(shí)機(jī)需要客觀的評(píng)價(jià)指來(lái)指導(dǎo)。由于丙泊酚起效快，作用消退快，臨床上常使用丙泊酚進(jìn)行鎮(zhèn)靜下拔管，但丙泊酚的麻醉臨床分期并不明顯，而BIS能反映人大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)，可以作為鎮(zhèn)靜深度的判定指標(biāo)［4］。

BIS是經(jīng)美國(guó)食品和藥物管理局認(rèn)證的用于監(jiān)測(cè)麻醉意識(shí)深度的監(jiān)護(hù)儀。它通過(guò)測(cè)定腦電圖線性成分（頻率和功率），再分析其成分波之間的非線性關(guān)系，把代表不同鎮(zhèn)靜水平的各種腦電信號(hào)進(jìn)行處理，最后轉(zhuǎn)化為一種簡(jiǎn)單的量化指標(biāo)［5］。BIS因不需要額外刺激即可直接判斷麻醉深度，與鎮(zhèn)靜程度相關(guān)性較好，能比較客觀地反映大腦皮層興奮與抑制水平，其數(shù)值升降是睡眠程度變化漸進(jìn)過(guò)程的反映［6］。BIS值從0～100，0代表大腦皮層處于抑制狀態(tài)，低于40為深麻醉狀態(tài)，40～60為臨床麻醉狀態(tài)，60～80則為淺麻醉狀態(tài)。BIS可直接反映鎮(zhèn)靜藥物和麻醉藥物對(duì)大腦皮層的作用效果［7］，對(duì)鎮(zhèn)靜藥物濃度變化較為敏感，能較好地反映麻醉深度［8］。很多研究已經(jīng)證實(shí)用BIS指導(dǎo)臨床麻醉不僅可以很好的判斷麻醉深度，降低術(shù)中知曉的發(fā)生率，還能有效的減少麻醉藥物的使用量，從而降低其不良反應(yīng)。

本研究通過(guò)對(duì)兒童全憑靜脈麻醉患者不同的BIS值下拔管的臨床表現(xiàn)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)在滿意的通氣條件下，BIS值55～65時(shí)拔管患者生命體征平穩(wěn)、無(wú)嗆咳躁動(dòng)，但舌后墜和呼吸抑制發(fā)生率非常高，部分患兒需吸氧才能維持有效的SpO2，平均清醒時(shí)間明顯延長(zhǎng)，Ramsay評(píng)分為5～6分，為深麻醉拔管。BIS值66～70時(shí)拔管的患兒拔管前后血壓、HR變化甚微，平均清醒時(shí)間為13 min，Ramsay評(píng)分為4～5分，為較深麻醉拔管。BIS值71～75的患兒拔管前后血壓、HR與C組相比有增高趨勢(shì)，但變化不明顯，嗆咳率和舌后墜發(fā)生率均低，平均清醒時(shí)間為5 min，Ramsay評(píng)分為為3～4分，為適宜麻醉拔管。BIS值76～85的患兒已有部分患兒不耐受氣管插管（尤其是BIS≥80時(shí)），拔管前后血壓、HR變化較大，躁動(dòng)發(fā)生率高。

綜上所述，兒童全憑靜脈麻醉圍拔管期BIS值較低或較高均不利于小兒蘇醒，在BIS值66～75時(shí)拔管，尤其是71～75時(shí)，可有效減少患兒拔管時(shí)對(duì)不良刺激的反應(yīng)，減少患兒清醒后產(chǎn)生的恐懼感，使小兒平穩(wěn)渡過(guò)麻醉恢復(fù)期。

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（編輯 陳 姜）

ClinicalObservation of BispectralIndex in Evaluation ofthe IndicationsofExtubation in Children′s TotalIntravenous Anesthesia

GAOGuang-jie1，QIAOJiao2，SONG Dan-dan3
（1.Department of Anesthesiology，463 Hospital of PLA，Shenyang 110042，China；2.Department of Orthopedics，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China；3.DepartmentofAnesthesiology，GeneralHospitalofShenyang Military Region，Shenyang 110016，China）

Objective To evaluate the value ofbispectralindex（BIS）monitoring as an indicatorforextubation sedation levelafterchildren's operation by total intravenous anesthesia.MethodsOne hundred and eighty children（2-13 years old）were randomly divided into six groups with 30 cases in each.Group A kept BIS 56-60，and Group B 61-65，Group C 66-70，Group D 71-75，Group E 76-80，Group F 81-85 till extubation.All children were given fentanyl，propofoland cisatracurium besilate when induced，and maintained with propofoland remifentanil.AllcaseskeptBIS 40-55 during the operation.Then the changes of electrocardiogram，mean arterial pressure，heart rate，SpO2，postoperative complications and recovery time were observed.ResultsGroups A and B were extubated at deep anesthesia，cycle stability，but with high incidence of adverse reactions and awaked with a long time.Groups Eand F were extubated when awaked，butwith greaterstimulation and easieragitation.Groups C and Dwere lighter hemodynamic responses，lessrespiratory effects and less postoperative complications ofanesthesia.ConclusionThe BIS levelof66-75 is a good sedation levelforextubation，especially in the levelof71-75.

bispectral index；children；total intravenous anesthesia；extubation

R614.2

A

0258-4646（2015）07-0614-04

遼寧省自然科學(xué)基金（2014020063）

高光潔（1975-），女，副主任醫(yī)師，博士.

宋丹丹，E-mail：songdandan6@163.com

2014-11-25

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