腦梗死伴腦微出血的危險(xiǎn)因素分析

丁 建，李 銳，高建梅，柳愛(ài)軍，王艷玲，米玉霞，張廣玉

(滄州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北滄州061000)

腦微出血是指腦內(nèi)微小血管病變引起的腦微量出血，屬于腦實(shí)質(zhì)的亞臨床損害［1］。腦微出血一般無(wú)臨床癥狀，其發(fā)病原因尚不清楚，在組織學(xué)上可見(jiàn)累及的微小血管襻中重度透明脂酸樣或腦淀粉樣改變，或動(dòng)脈硬化微小血管動(dòng)脈瘤破裂。近年來(lái)研究表明，許多心腦血管疾病患者伴有腦微出血［2］。本研究擬對(duì)285例腦梗死患者的臨床特征進(jìn)行分析，以探討腦梗死伴腦微出血的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年6月至2012年12月滄州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腦梗死患者285例，患者病程均＜2周。腦梗死的診斷符合心腦血管疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，并經(jīng)顱腦CT或磁共振成像證實(shí)。腦微出血符合以下標(biāo)準(zhǔn):磁共振梯度回波序列上顯示為圓點(diǎn)狀、直徑為2～5 mm的信號(hào)缺少或低信號(hào)，周圍無(wú)水腫［4］;排除腦外傷、腦腫瘤、中樞神經(jīng)系感染等病變。根據(jù)有無(wú)腦微出血將患者分為腦微出血組及無(wú)腦微出血組。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并經(jīng)患者知情同意，簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 收集資料 記錄患者入院時(shí)的性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓病史、糖尿病病史、使用阿司匹林治療史等情況;測(cè)定患者的收縮壓、舒張壓、血清總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(trigalloyl glycerol，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high densitv lipoprotein cholesterol，HDL-C);頸動(dòng)粥樣硬化斑塊:彩色多普勒超聲顯示頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度≥1.2 mm。

1.2.2 腦微出血判定 對(duì)所有患者進(jìn)行磁共振梯度回波序列檢查以判定腦微出血，設(shè)備為Philips Gyrosccan ACS NT，層厚5 mm，層間距0.5 mm。由2名不了解患者病史的臨床醫(yī)師及1名放射科醫(yī)師對(duì)核磁共振圖像進(jìn)行判讀，當(dāng)3名醫(yī)師意見(jiàn)不一致時(shí)通過(guò)協(xié)商達(dá)成一致。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用頻率或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);危險(xiǎn)因素采用Logistic多因素回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組急性腦梗死患者的一般情況 285例急性腦梗死患者中，伴有腦微出血107例(37.5%)，無(wú)腦微出血178例(62.5%)。腦微出血患者中共159個(gè)部位有病變 (基底核/丘腦區(qū)75個(gè)、皮質(zhì)-皮質(zhì)下區(qū)63個(gè)、幕下區(qū)21個(gè))，其中60例患者存在2～18個(gè)病灶。

2.2 兩組急性腦梗死患者一般情況的比較 兩組患者在性別、吸煙史、飲酒史、糖尿病史，血清TG、TC、LDL-C以及尿素氮水平異常等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);腦微出血組患者的年齡＞70歲、有高血壓史、有腦白質(zhì)病、服用阿司匹林史、血清HDL-C水平 ＜1.0 mmol/L、纖維蛋白原 ＞3.8 g/L的比例顯著高于無(wú)腦微出血組(P＜0.05)，存在頸動(dòng)脈粥樣斑塊及心房顫動(dòng)的比例顯著低于無(wú)腦微出血組(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組急性腦梗死患者一般情況的比較 ［例(%)］

2.3 危險(xiǎn)因素的Logistic多因素回歸分析 以年齡、高血壓史、頸動(dòng)脈粥樣斑塊、腦白質(zhì)病、心房顫動(dòng)、服用阿司匹林史、HDL-C以及纖維蛋白原作為因變量，以腦微出血為自變量進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示年齡、高血壓、纖維蛋白原、腦白質(zhì)病以及HDL-C是腦微出血的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 腦微出血的危險(xiǎn)因素Logistic多因素相關(guān)分析

3 討論

腦微出血急性期紅細(xì)胞中的脫氧血紅蛋白及亞急性和慢性期的磁性物質(zhì)鐵黃素可導(dǎo)致局部磁場(chǎng)不均勻改變，從而導(dǎo)致信號(hào)丟失。常規(guī)核磁共振技術(shù)對(duì)局部磁場(chǎng)不均勻的敏感性較差，而磁共振梯度回波序列則具有較高的靈敏度，能發(fā)現(xiàn)常規(guī)核磁共振無(wú)法檢測(cè)到的腦微出血。近年來(lái)，腦微出血患者逐漸增加，因而受到醫(yī)學(xué)界的重視［5］。國(guó)外有研究報(bào)道稱，磁共振梯度回波序列可檢測(cè)到直徑＜200 μm的血管破裂病灶，并證實(shí)其與含鐵血黃素沉積相關(guān)［6］。另有研究表明，磁共振顯示的腦微出血低信號(hào)病灶與病理檢查顯示的腦實(shí)質(zhì)中含鐵血黃素的吞噬細(xì)胞密切相關(guān)［7］。Fisher等［8］報(bào)道，腦梗死患者中同時(shí)伴有腦微出血者占20%～68%。本研究中急性腦梗死伴腦微出血的患者占腦梗死患者的37.5%，與上述報(bào)道一致。

急性腦梗死伴腦微出血的具體發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。本研究結(jié)果顯示，腦微出血組年齡＞70歲者顯著多于無(wú)腦微出血組(P＜0.05)，存在高血壓史、頸動(dòng)脈粥樣斑塊及心房顫動(dòng)的比例顯著低于無(wú)腦微出血組(P＜0.05);存在腦白質(zhì)病、服用阿司匹林史的比例顯著高于無(wú)腦微出血組(P＜0.05);腦微出血組患者血清低HDL-C及高纖維蛋白原比例顯著高于無(wú)腦微出血組(P＜0.05)，提示急性腦梗死伴腦微出血與年齡、高血壓、頸動(dòng)脈粥樣斑塊、腦白質(zhì)病、服用阿司匹林及血清HDL-C水平有一定的相關(guān)性。

年齡是眾多心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，年齡較大患者的腦微小血管存在彈性差、粥樣硬化及易破裂等特點(diǎn)。Smith等［9］研究報(bào)道，在正常人群中，＞80歲者腦微出血檢出率為38.3%，其明顯高于60～69歲的17.8%。研究表明，高血壓病與腦微出血密切相關(guān)，是腦微出血發(fā)生的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素之一［10］。本研究結(jié)果顯示，伴腦微出血的腦梗死患者中存在高血壓病史的比例高達(dá)86.9%，其機(jī)制可能與長(zhǎng)期高血壓引起小動(dòng)脈玻璃樣變、形成微小動(dòng)脈瘤等導(dǎo)致微小動(dòng)脈管壁平滑肌纖維化變薄，從而易出現(xiàn)血液滲漏或微小動(dòng)脈管破裂有關(guān)。腦微出血的數(shù)目與腦白質(zhì)病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)［11］，本研究中，78.5%伴腦微出血的腦梗死患者中存在腦白質(zhì)病變，這是由于腦白質(zhì)病與微小血管病變密切相關(guān)。腦梗死患者存在較高比例的腦微出血，其與腦微血管病變有明顯相關(guān)性［10］。本研究中，服用阿司匹林的患者易發(fā)生腦微出血，這可能與長(zhǎng)期的阿司匹林治療可增加出血風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，而腦微出血是反映出血傾向的預(yù)示指標(biāo)［12］。

纖維蛋白原是缺血性腦血管病變的重要危險(xiǎn)因素［13］。本研究結(jié)果顯示，伴有腦微出血的急性腦梗死患者血清纖維蛋白原水平明顯高于無(wú)腦微出血的患者，提示纖維蛋白原的增高亦可能是腦微出血發(fā)生的重要因素。但關(guān)于腦梗死伴腦微出血與血清纖維蛋白原改變的研究鮮有報(bào)道。Undas等［14］研究指出，纖維蛋白原的增加可造成較大血管的內(nèi)皮損傷，但目前尚無(wú)充分證據(jù)證明其可引起腦微血管損害而導(dǎo)致腦微出血的發(fā)生。急性腦出血患者血清纖維蛋白原明顯增高，其可能的機(jī)制為出血造成組織損傷并釋放組織因子而增加凝血活性，而腦微出血有無(wú)上述纖維蛋白原增高的機(jī)制。另外，本研究結(jié)果顯示，伴腦微出血的腦梗死患者血HDL-C＜1.0 mmol/L者明顯多于無(wú)腦微出血的患者，HDL-C降低，則使血脂水平增高，這是由于腦微出血的發(fā)生與血管壁變薄有關(guān)，而適當(dāng)?shù)难接欣诰S持微血管壁的厚度及完整性，伴腦微出血的患者血HDL-C降低可能是機(jī)體對(duì)微血管的保護(hù)性反應(yīng)［15］。

本研究對(duì)上述危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析顯示，年齡、高血壓、纖維蛋白原、腦白質(zhì)病、HDL-C是腦梗死伴腦微出血發(fā)生的危險(xiǎn)因素。因此，當(dāng)腦梗死患者同時(shí)具有高齡、高血壓史、高白質(zhì)病、低血HDL-C中的一項(xiàng)或多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)高度警惕腦微出血的發(fā)生，及時(shí)進(jìn)行磁共振梯度回波序列掃描以確診，以利于指導(dǎo)溶栓、抗栓等治療方案的制訂，積極控制危險(xiǎn)因素，如控制血壓、降脂治療時(shí)考慮血脂過(guò)低可能會(huì)增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)急性期腦梗死患者的個(gè)體化治療及二級(jí)預(yù)防有重要意義。

［1］Kakar P，Charidimou A，Werring DJ.Cerebral microbleeds:a new dilemma in stroke medicine［J］.JRSM Cardiovasc Dis，2012，1(8):2048004012474754.

［2］Lee SH，Lee ST，Kim BJ，et al.Dynamic temporal change of cerebral microbleeds:long-term follow-up MRI study［J］.PLoS One，2011，6(10):e25930.

［3］李猛.腦梗死患者血清脂聯(lián)素、白介素-6與頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度相關(guān)性研究［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，37(5):465-467.

［4］韋鐵民，呂玲春，周利民，等.腦微出血的磁共振診斷研究進(jìn)展［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93(25):2007-2009.

［5］Huijts M，Duits A，van Oostenbrugge RJ，et al.Accumulation of MRI Markers of Cerebral Small Vessel Disease is Associated with Decreased Cognitive Function.A Study in First-Ever Lacunar Stroke and Hypertensive Patients［J］.Front Aging Neurosci，2013，5(6):72.

［6］Kuijf HJ，Brundel M，de Bresser J，et al.Semi-Automated Detection of Cerebral Microbleeds on 3.0 T MR Images［J］.PLoS One，2013，8(6):e66610.

［7］Charidimou A，Shakeshaft C，Werring DJ.Cerebral microbleeds on magnetic resonance imaging and anticoagulant-associated intracerebral hemorrhage risk［J］.Front Neurol，2012，3(7):133.

［8］Fisher M，F(xiàn)rench S，Ji P，et al.Cerebral microbleeds in the elderly:a pathological analysis［J］.Stroke，2010，41(12):2782-2785.

［9］Smith EE，Schneider JA，Wardlaw JM，et al.Cerebral Microinfarcts:The Invisible Lesions［J］.Lancet Neurol，2012，11(3):272-282.

［10］彭清，黃一寧，孫葳，等.腦梗死患者腦微量出血的發(fā)生及危險(xiǎn)因素分析［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2008，14(9):820-823.

［11］Cordonnier C，Potter GM，Jackson CA，et al.Improving interrater agreement about brain microbleeds:development of the brain observer microbleed scale(BOMBS)［J］.Stroke，2009，40(1):94-99.

［12］Cordonnier C.Brain microbleeds［J］.Pract Neurol，2010，10(2):94-100.

［13］張敏，岳炫燁，殷勤，等.腦微出血研究進(jìn)展［J］.中華老年心腦血管病雜志，2011，13(2):190-192.

［14］Undas A，Slowik A，Gissel M，et al.Circulating activated factor Ⅺand active tissue factor as predictors of worse prognosis in patients following ischemic cerebrovascular events［J］.Thromb Res，2011，128(5):e62-e66.

［15］Chitsaz A，Mousavi SA，Yousef Y，et al.Comparison of changes in serum fibrinogen level in primary intracranial hemorrhage(ICH)and ischemic stroke［J］.ARYA Atheroscler，2012，7(4):142-145.