138例非哺乳期乳腺炎臨床診療分析

郭晨明，付明剛，李 丹，郭麗英

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺科，烏魯木齊830054)

非哺乳期乳腺炎是發(fā)生在非妊娠期、非哺乳期的一種乳腺疾病，其病程較長、臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，近年來發(fā)病率有逐年上升的趨勢。非哺乳期乳腺炎的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，具有誤診率高、復(fù)發(fā)率高、治愈率低等特點(diǎn)，如診治不當(dāng)易形成慢性竇道，經(jīng)久不愈。本研究主要分析138例非哺乳期乳腺炎患者的臨床資料，探討該病的臨床特征及診療特點(diǎn)，以期為今后的治療提供基礎(chǔ)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年1月至2011年12月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科收治的138例非哺乳期乳腺炎患者的臨床資料。其中男2例、女136例，年齡11～74歲，平均(36±2)歲，已婚114例、未婚24例，女性患者中有哺乳史107例、未哺乳29例，左側(cè)63例、右側(cè)60例、雙側(cè)乳腺15例，病程1 d～3年。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并經(jīng)患者知情同意簽署知情同意書。

1.2 輔助檢查 對入院患者進(jìn)行乳腺多普勒超聲檢查，觀察病變范圍、腫塊大小、回聲、有無液性暗區(qū)、患側(cè)淋巴結(jié)等情況。

1.3 手術(shù)治療 手術(shù)方法視急性炎癥控制后病灶的性質(zhì)、范圍而定:膿腫形成，并觸及波動(dòng)感，邊界較局限、清晰者行膿腫切開引流術(shù);腫塊質(zhì)硬、周圍無明顯炎性表現(xiàn)者行腫塊切除術(shù);腫塊范圍大、邊界欠清晰且周邊組織有慢性炎性改變，并形成慢性乳腺瘺管者行乳腺瘺道切除術(shù)，閉合瘺管，減少術(shù)后復(fù)發(fā)可能;對合并原發(fā)或繼發(fā)乳頭內(nèi)陷者，行乳頭內(nèi)陷矯治術(shù)，切除病變組織后松解攣縮的纖維索帶，應(yīng)用乳頭下皮瓣填充矯形，完成乳頭成形術(shù)。

1.4 隨訪 采用電話隨訪的方式，追蹤患者復(fù)發(fā)情況。隨訪從術(shù)后治療的第1日開始至患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或截至2013年12月止。

2 結(jié)果

2.1 非哺乳期乳腺炎的臨床表現(xiàn) 非哺乳期乳腺炎的臨床表現(xiàn)多樣，多以乳房疼痛、腫塊為主，常伴有局部紅腫、皮膚紅腫、發(fā)熱、乳頭溢液及腋窩淋巴結(jié)腫大等。在88例出現(xiàn)乳房腫塊的患者中，腫塊直徑＜2 cm者12例(13.6%)、2～5 cm者45例(51.1%)、＞5 cm 者31例(35.2%)。本研究臨床表現(xiàn)出現(xiàn)最多的是乳房疼痛和腫塊，其余依次為皮膚紅腫、腋窩淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱，乳頭凹陷發(fā)生率最低，見表1。

表1 138例非哺乳期乳腺炎的臨床表現(xiàn)

2.2 非哺乳期乳腺炎患者輔助檢查情況 90例患者可見乳腺腫塊、58例可見液性暗區(qū)、63例可見乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張、28例可見患側(cè)淋巴結(jié)腫大。

2.3 非哺乳期乳腺炎患者治療情況 44例患者入院前曾在外院行非手術(shù)治療，其中35例口服或靜脈滴注廣譜抗生素，6例口服或外用中藥，3例行理療與乳管沖洗治療。28例患者入院后拒絕手術(shù)治療，采用非手術(shù)治療，給予二代頭孢和氨曲南靜脈滴注。110例患者入院后行手術(shù)治療，83例患者行膿腫切開引流術(shù)，24例患者行腫塊切除術(shù)，3例患者行瘺道切除術(shù)。術(shù)后均給予1周的抗生素治療。

2.4 預(yù)后 138例患者中痊愈108例，復(fù)發(fā)30例，復(fù)發(fā)率為21.7%。入院前未接受治療且未經(jīng)手術(shù)的患者18例，其中4例(22.2%)復(fù)發(fā);入院前行非手術(shù)治療但入院后未采取手術(shù)治療的患者10例，其中1例(10%)復(fù)發(fā)。110例入院后行手術(shù)治療的患者中，25例復(fù)發(fā)(20例行膿腫切開引流術(shù)、4例行腫塊切除術(shù)、1例行瘺道切除術(shù))，其中入院前未接受非手術(shù)治療者76例，18例(23.7%)復(fù)發(fā);入院前接受過非手術(shù)治療者34例，其中7例(20.1%)復(fù)發(fā)。

3 討論

非哺乳期乳腺炎是指發(fā)生在非哺乳期內(nèi)的乳腺炎癥性疾病的統(tǒng)稱［1］。非哺乳期乳腺炎大抵可以分為兩類:特異性乳腺炎和非特異性乳腺炎。特異性乳腺炎包括乳腺結(jié)核、真菌感染、寄生蟲感染等;非特異性乳腺炎包括漿細(xì)胞性乳腺炎、肉芽腫性乳腺炎、慢性硬化性淋巴細(xì)胞性乳腺炎和乳暈下膿腫等，以非特異性乳腺炎多見。非哺乳期乳腺炎的病因與發(fā)病機(jī)制尚不明確。

3.1 病因 非哺乳期乳腺炎的病因可能與以下因素有關(guān)。①大乳管的擴(kuò)張和阻塞:異常激素的刺激導(dǎo)致導(dǎo)管上皮產(chǎn)生異常分泌、導(dǎo)管明顯擴(kuò)張，導(dǎo)管內(nèi)聚積大量成分為中性脂肪及脂質(zhì)結(jié)晶的“干酪樣”分泌物，導(dǎo)致管腔排泄不暢，急性炎癥誘發(fā)管壁破損可導(dǎo)致乳管周圍炎癥及繼發(fā)感染［2］;②乳頭內(nèi)陷或畸形:因乳管開口異常、擴(kuò)張或狹長，且局部不易清潔，易繼發(fā)炎癥感染［3］;③外傷性脂肪壞死:外傷后造成部分乳腺脂肪壞死，繼而炎性細(xì)胞浸潤，從而形成脂肪酸結(jié)晶，最終形成異物性肉芽腫［4］;④厭氧菌感染:厭氧菌在乳管內(nèi)滋生聚集，導(dǎo)致化膿性炎癥［5］;⑤自身免疫性疾病:乳腺內(nèi)免疫反應(yīng)及局部超敏反應(yīng)，繼而形成小葉內(nèi)肉芽腫性病變［6］。

3.2 臨床表現(xiàn) 非哺乳期乳腺炎好發(fā)于已婚育齡女性，偶發(fā)于男性。本研究顯示，非哺乳期乳腺炎好發(fā)于年輕育齡期婦女，且有哺乳史的患者，常單側(cè)乳腺受累。非哺乳期乳腺炎的臨床表現(xiàn)可分為以下3型。①急性乳房膿腫型:患者出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等急性局部炎性表現(xiàn)，膿腫形成部分可觸及波動(dòng)感，少數(shù)可引起發(fā)熱等全身炎癥反應(yīng)。②乳房腫塊型:乳房出現(xiàn)無痛或微痛性腫塊，質(zhì)地較硬，邊界欠清，皮膚無顯著炎癥反應(yīng)，全身炎癥反應(yīng)也不明顯，誤診率高，輔助檢查不易鑒別。在本研究中，乳腺腫塊多為2～5 cm。③慢性瘺管型:炎癥反復(fù)發(fā)作或經(jīng)久不愈，乳暈周圍等部位可出現(xiàn)多發(fā)性竇道，嚴(yán)重可導(dǎo)致乳房變形。

3.3 治療 目前非哺乳期乳腺炎的治療仍是以外科手術(shù)為主，手術(shù)方式包括膿腫切開引流術(shù)、炎性腫塊切除術(shù)、乳腺導(dǎo)管區(qū)段切除術(shù)、竇道切除術(shù)及乳腺單純切除術(shù)等。但由于存在部分病灶清除不徹底、手術(shù)時(shí)機(jī)把握欠佳等，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，而手術(shù)切除范圍過大可能導(dǎo)致乳房變形或缺失，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，針對不同臨床特征的患者，應(yīng)結(jié)合病史及輔助檢查，準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)，并制訂出個(gè)體化的手術(shù)方式及切口類型，以提高此病的治愈率。

若伴發(fā)急性炎癥，術(shù)前可應(yīng)用抗生素輔助治療，使病灶局限后再行手術(shù)治療。本研究結(jié)果顯示，行非手術(shù)治療的患者復(fù)發(fā)率較未行非手術(shù)治療患者低。目前針對肉芽腫性乳腺炎，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療可使腫塊縮小，減少切除范圍［7］。但有文獻(xiàn)報(bào)道，單獨(dú)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素激素易導(dǎo)致病情反復(fù)，聯(lián)合甲氨蝶呤可取得良好效果［8］，但也有學(xué)者認(rèn)為單獨(dú)應(yīng)用甲氨蝶呤就可達(dá)到治愈效果［9］。國內(nèi)外不同的研究關(guān)于是否用藥、聯(lián)合用藥還是單一用藥、劑量大小等問題有不同的結(jié)論，目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，所以對非哺乳期乳腺炎的治療，應(yīng)當(dāng)針對個(gè)體狀況酌情用藥。

［1］Kamal RM，Hamed ST，Salem DS.Classification of inflammatory breast disorders and step by step diagnosis［J］.Breast J，2009，15(4):367-380.

［2］單世光.基本外科學(xué)［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001:60.

［3］盧崇亮.非哺乳期復(fù)發(fā)性乳腺炎的外科治療［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16(13):1873-1874.

［4］谷振聲，姜鴻剛.現(xiàn)代乳腺疾病診斷治療學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1997:91.

［5］Stary CM，Lee YS，Balfour J.Idiopathic granulomatous mastitis associated with corynebacterium sp.Infection［J］.Hawaii Med J，2011，70(5):99-101.

［6］Nakamura T，Yoshioka K，Miyashita T，et al.Granulomatous mastitis complicated by arthralgia and erythema nodosum successfully treated with prednisolone and methotrexate［J］.Interned Med，2012，51(20):2957-2960.

［7］Lai EC，Chan WC，Ma TK，et al.The role of conservative treatment in idiopathic granulomatous mastitis［J］.Breast J，2005，11(6):454-456.

［8］Sakurai K，F(xiàn)ujisaki S，Enomoto K，et al.Evaluation of follow-up strategies for corticosteroid therapy of idiopathic granulomatous mastitis［J］.Surg Today，2011，41(3):333-337.

［9］Schmajuk G，Genovese MC.First report of idiopathic granulomatous mastitis treated with methotrexate monotherapy［J］.J Rheumatol，2009，36(7):1559-1560.