淺談醫(yī)保資金運營中存在的風(fēng)險及防范措施

徐 潔 楊裕斌

湖北省鄂州市人民檢察院，湖北 鄂州 436000

2014年我市檢察機關(guān)查處的原市醫(yī)保局醫(yī)政科科長吳某等7件7人受賄、貪污、詐騙、單位行賄、玩忽職守、濫用職權(quán)案件，在我市醫(yī)保系統(tǒng)引起了極大震動。本文通過對該系列案進行分析，查找引發(fā)案件發(fā)生的原因及漏洞，并提出相應(yīng)的預(yù)防對策，以期推動我市醫(yī)保事業(yè)更加健康平穩(wěn)發(fā)展。

一、案件特點

(一)從案發(fā)規(guī)律來看，呈漸進交叉發(fā)展。此系列案件中，涉及受賄、貪污、詐騙、單位行賄、玩忽職守、濫用職權(quán)6個罪名，職務(wù)犯罪與非職務(wù)犯罪、個人犯罪與單位犯罪、國家工作人員與非國家人員犯罪縱橫交錯，互為因果。本案中，原鄂鋼醫(yī)院職工李某某，從2010年10月至2011年12月，采取自制虛假鄂鋼醫(yī)院住院資料和住院費用發(fā)票等材料，利用市醫(yī)保局臨時聘用人員馬某某的職務(wù)之便，共同虛報費用27萬余元，用于兩個人均分。李某某在與馬某共同貪污醫(yī)保金過程中，發(fā)現(xiàn)并了解醫(yī)保局報銷流程中的漏洞，于2011年元月開始，至2013年12月案發(fā)，捌開馬某某，單獨通過借用他人身份證和銀行卡，并采取購買虛假住院費用發(fā)票和住院資料的手段，騙取醫(yī)保金197萬余元，除分給幫其借身份證和銀行卡的呂某30萬元之外，余款167萬余元全部用于個人賭球及揮霍。李某某與馬某共同貪污案，衍生出李某單獨或伙同他人詐騙案，從中又帶出醫(yī)保局相關(guān)人員瀆職案和賄賂案件，從此案到彼案，從一案向多案，犯罪呈交叉式發(fā)展。

(二)從作案手段上看，作案手法簡單、原始。本系列案中，主要是利用假住院費用發(fā)票、假住院病歷，騙取醫(yī)保金;或利用空掛住院虛報費用的手段，貪污醫(yī)保金;或利用與民營醫(yī)院談判、劃拔周轉(zhuǎn)金的權(quán)力，濫用職權(quán)，直接收受民營醫(yī)院賄賂。

(三)從犯罪行為看，犯罪行為瘋狂、猖獗。本案除立案查處7人外，與案件相關(guān)聯(lián)人員已達20人之多，借身份證、銀行卡，還有出賣假住院費用發(fā)票的人員，犯罪形成一條龍式服務(wù)，導(dǎo)致犯罪效率高、成本低，犯罪行為猖獗。

(四)從犯罪后果看，醫(yī)保資金面臨風(fēng)險極大。有內(nèi)外勾結(jié)，套取醫(yī)保金;有合伙詐騙，騙取醫(yī)保金;有醫(yī)保管理人員濫用職權(quán)，違規(guī)使用醫(yī)保金，醫(yī)保金各環(huán)節(jié)的防控措施不力，漏洞都被人充分利用，醫(yī)保資金面臨風(fēng)險極大。

(五)從案發(fā)領(lǐng)域看，涉及面廣，民營醫(yī)院問題突出。醫(yī)保資金有三個環(huán)節(jié)，即“收、管、支”三個環(huán)節(jié)，本案既有醫(yī)保資金管理領(lǐng)域，也有醫(yī)保資金使用領(lǐng)域，未涉及到醫(yī)保資金歸集領(lǐng)域。此外民營醫(yī)院問題較為突出，表現(xiàn)在民營醫(yī)院設(shè)立過多、過亂，競爭處于無序狀態(tài)，導(dǎo)致民營醫(yī)院為獲取定點醫(yī)院資格，確定更多診療病種、更高報銷額度以及拔付周轉(zhuǎn)金上給予照顧，向醫(yī)保局相關(guān)人員大肆行賄等問題。

二、原因分析

(一)人力資源不足，制度落實不到位，審核流于形式。我市每年住院人數(shù)達13萬人次，其中外地住院達2至3萬人，門診達260萬人次，加上民營醫(yī)院50家，村級衛(wèi)生院327家，還有工傷、生育保險、單位繳費等工作，工作任務(wù)繁重，醫(yī)保局公有工作人員60余人，工作任務(wù)與工作人員數(shù)量不相匹配，導(dǎo)致醫(yī)保局相關(guān)職能部門，在具體工作中，注重的只是履行服務(wù)職能，而審核職能流于形式。表現(xiàn)在:根據(jù)工作要求，本市住院病歷，公益醫(yī)院須抽審10%，民營醫(yī)院20%審核，市外就醫(yī)審核率要達到100%。在具體工作中，醫(yī)保局只審查住院病歷和住院費用發(fā)票等資料的完整性及合理性，并未對就醫(yī)病歷、發(fā)票等資料的真實性建立審核制度和審核流程、鑒別方法，導(dǎo)致市醫(yī)保局制定的異地安置人員報銷流程、參保病人外轉(zhuǎn)報銷流程、市內(nèi)外轉(zhuǎn)診住院須知，異地安置參保人員就診須知等制度，成為名副其實的掛職在墻上的制度，審核流于形式。

(二)社會管理手段不足，制度的作用無法發(fā)揮，為犯罪提供可乘之機。身份證是公民法定的身份證明，在社會生活中發(fā)揮著不可替代的作用，《居明身份證法》第十六條明確規(guī)定:出租、出借、轉(zhuǎn)讓居民身份證的，由公安機關(guān)給予警告并處200元以下罰款。本案中，出借自己身份證和銀行卡共有16人，并導(dǎo)致醫(yī)保金被騙224萬余元的損失。但這些出借身份證、銀行卡的人員當(dāng)中，基本沒有人知道出借身份證是違法行為，他們有的出于貪圖小利，為了一二百元小錢而出借身份證，有的對其中利害一無所知而出借身份證，有的情面難卻，親戚朋友一找就把身份證借出的，卻沒有人意識到會造成醫(yī)?；鹑绱舜髶p失。社會管理不足，導(dǎo)致國家相關(guān)規(guī)定在實際管理中的作用得不到發(fā)揮，甚至成為犯罪人從監(jiān)管漏洞中尋找犯罪機會的最好突破口。

(三)協(xié)調(diào)配合不力，監(jiān)督手段落后，犯罪黑數(shù)高。從目前監(jiān)督段看，對市外住院的審核，除親自派人前往異地醫(yī)院核查之外，只限于打電話、發(fā)查詢函和傳真三種方式，但因全國沒有形成統(tǒng)一協(xié)查配合機制，回復(fù)率不到20%，對于全市每年外地住院病人達2至3萬人的規(guī)模來講，出外地核查加上有回復(fù)的核查，總計不到30%，監(jiān)督不到位，加上負責(zé)審核的職能部門醫(yī)保局醫(yī)政科，對票據(jù)的真?zhèn)沃荒芤揽咳庋邸⒔?jīng)驗來鑒別，缺少有效的鑒別手段，導(dǎo)致犯罪黑數(shù)高，犯罪風(fēng)險低，回報高，鋌而走險人員有增無減。

(四)權(quán)力缺少制衡，監(jiān)督管理機制缺失，導(dǎo)致權(quán)力濫用。醫(yī)政科集錄入、審核、結(jié)算及談判為一體，醫(yī)政科權(quán)力過于集中，難以形成完善的監(jiān)督制約機制。而內(nèi)部監(jiān)督部門，稽核科科長汪某，與原醫(yī)政科科長吳某，分別收受鄂州仁健等民營醫(yī)院賄賂，在利益均沾的情況下，致使僅有的一項監(jiān)督流于形式，導(dǎo)致市仁健、市愛民二家民營醫(yī)院，自2011年至2013年，超病種、超限額結(jié)算醫(yī)保費用共計710多萬元卻長期沒被發(fā)現(xiàn)，犯罪破窗效應(yīng)明顯。

(五)民營醫(yī)院設(shè)立、管理工作沒理順，非良性競爭為權(quán)力尋租提供空間。按規(guī)定，民營醫(yī)院設(shè)立由衛(wèi)生局批準，而是否確定為定點醫(yī)療機構(gòu)則由人社局批，日常監(jiān)管由醫(yī)保局負責(zé)。由于設(shè)立民營醫(yī)院門檻過低，民營醫(yī)院管理者從整體上講，還缺少現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)營管理的理念，管理體制落后，有的管理僅以經(jīng)濟利益為主軸，一切由收入說了算，為獲取更大利益，不擇手段，拉籠腐蝕醫(yī)保工作人員。

三、對策建議和防范措施

要防止醫(yī)保金不被騙取，最有效的手段是建立起全國醫(yī)保報銷全國一卡通、患者出院直補的制度，這樣可以從根本上斬斷醫(yī)保金被騙取的風(fēng)險。在目前尚不具備全國聯(lián)網(wǎng)的情況下，從本案中看，認為應(yīng)從以下幾點來加強防范:

(一)嚴查失職瀆職行為，加強制度建設(shè)，強化審核關(guān)。從本案來看，案件發(fā)生的主要原因之一，是審核把關(guān)不嚴。一是沒有建立相關(guān)的審核制度和流程，僅由醫(yī)政科科長吳某口頭告知承辦人，而在具體執(zhí)行中，吳某并未告知他人對材料的真實性負有審查職責(zé)，導(dǎo)致審核流于形式。二是醫(yī)政科科長吳某嚴重不負責(zé)任，其負有審核和復(fù)核職責(zé)，是審核的最后一道關(guān)口，但其對審批的資料，只是粗略看下，只要審核人員和復(fù)核人員簽字，其未復(fù)審就簽字進行結(jié)算。因此建立規(guī)范的審核制度和流程，加大對審核工作的考核力度，加大對失職瀆職的查處是強化審核的必然要求。

(二)分割權(quán)力與制衡權(quán)力雙管齊下，完善權(quán)力監(jiān)督制約機制。醫(yī)保領(lǐng)域的反腐敗問題不能只靠法律規(guī)定和行政體系的自我監(jiān)督，還必須依靠社會監(jiān)督，成立由相關(guān)部門及人員組成的醫(yī)保基金監(jiān)督管理委員會，對醫(yī)療保險金的收支情況、參與醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和收費情況、以及醫(yī)療保險參與者的就醫(yī)行為實行監(jiān)督檢查，主動接受社會監(jiān)督。同時對原醫(yī)政科集錄入、審核、結(jié)算、談判等權(quán)力于一體，進行分解，錄入統(tǒng)一由信息中心負責(zé)、醫(yī)政科只負責(zé)審核職責(zé)，結(jié)算由財務(wù)科負責(zé)，談判由稽核科牽頭，醫(yī)政科、信息中心參與，形成以制度建設(shè)為關(guān)鍵，全面完善流程，優(yōu)化程序的監(jiān)督制約機制。

(三)創(chuàng)新社會管理，加強協(xié)調(diào)配合，完善外部監(jiān)督機制。加大醫(yī)保政策的宣傳力度，教育和引導(dǎo)參保人員規(guī)范使用醫(yī)?？ā﹄S意出借身份證的人員，要加強教育和打擊力度。完善跨省就醫(yī)費用信息數(shù)據(jù)庫，建立查詢協(xié)作機制，提高異地查詢回復(fù)率。

(四)加強法制宣傳教育，規(guī)范企業(yè)行為，筑牢黨員干部拒腐防變的思想防線。本案中，吳某畢業(yè)于湖北省醫(yī)學(xué)院，具備醫(yī)務(wù)專業(yè)知識，曾任鄂州市二醫(yī)院醫(yī)生、主治醫(yī)生、內(nèi)科主任、社會衛(wèi)生服務(wù)中心主任，于2001年以專業(yè)人才引進到市醫(yī)保局醫(yī)政科，次年就任該科副科長主持工作，2006年任科長至案發(fā)。作為市醫(yī)保局核心科室負責(zé)人，醫(yī)保局引進的專業(yè)人才，其職責(zé)意識、規(guī)則意識、程序意識不強，對自身玩忽職守的犯罪行為完全沒有意識，甚至將為行政相對人提供便捷服務(wù)，變成謀取私利的手段，收受他人賄賂。因此，加強醫(yī)保干部法制教育，引導(dǎo)幫助他們知道什么是違法、什么是守法，牢記“有法可依，有法必依、執(zhí)法必嚴、違法必究”的基本原則，提高程序意識和抵制腐蝕誘惑的免疫力。對發(fā)案重點部位的民營醫(yī)院，要將引導(dǎo)民營醫(yī)院樹立提高醫(yī)療質(zhì)量，推動技術(shù)進步作為企業(yè)競爭核心，消除競爭中“鉆空子、走捷徑”的錯誤心理，消除潛規(guī)則的盛行。

[1]陳建成.對當(dāng)前醫(yī)療保險基金風(fēng)險分析及幾點建議[EB/OL].中華勵志網(wǎng)，2011.