四診合參

（廣西柳州畜牧獸醫(yī)學(xué)校廣西柳州545300）

四診合參

江劍波

（廣西柳州畜牧獸醫(yī)學(xué)校廣西柳州545300）

作者通過望、聞、問、切四個方面詳細論述了中獸醫(yī)在臨床上“四診參合”的辨證過程。

中獸醫(yī)；四診；四診參合；望聞問切

望、聞、問、切，是中醫(yī)、中獸醫(yī)調(diào)查了解疾病不同的四種診斷方法，簡稱“四診”?！八脑\合參”就是指辨證過程中，必須把望、聞、問、切四診所得的有關(guān)病史癥狀、形色和脈象等材料進行全面的分析綜合，以防止局限性和片面性，以便判斷疾病的標本緩急，正確指導(dǎo)治療，防止因辨證欠缺準確而誤診、誤治，甚至造成醫(yī)療事故。

語出《難經(jīng)懸解》的“望而知之謂之神”、“聞而知之謂之圣”、“問而知之謂之工”、“切而知之謂之巧”是“四診合參”的核心內(nèi)容，只要我們心中熟記這些內(nèi)容，也才會在臨床中逐漸鍛煉成為一位合格的醫(yī)師。

1 望診(包括：全身望診和局部望診)

四診之首，《司牧安驥集》八邪論說：“夫馬出相者，是馬五臟之神變，內(nèi)即有病，外而顯之，人相之者，見其外而知其內(nèi)?！边@就說明了望診在臨床上的重要意義。

方法：盡量避開有色光線，在充足的光線下進行。在一定距離內(nèi)觀察患病畜禽神色、形態(tài)、局部表現(xiàn)、口色、食欲及排泄物等的變化，聯(lián)系臟腑學(xué)說原理進行分析和歸納。可對疾病和病性的急慢、病勢的輕重和預(yù)后的良否作出初步判斷。

在臨床中，對于患畜的檢查我們一般先采用“遠觀”（全身性一般性的全面觀察，獲得初步印象）和“近看”（接近病畜直接觀察患畜的異常變化），結(jié)合其它情況進行辨證分析后得出結(jié)論。一般臨床中“望診”檢查往往包括以下幾個方面內(nèi)容：

1.1 全身望診

1．1．1 望形態(tài)方法：主要是觀察畜禽在精神、體質(zhì)、步態(tài)、起臥等方面的反常變化。

一般健康畜禽目光有神，雙耳靈敏，被毛光順，步態(tài)穩(wěn)健。形體的強弱往往與臟腑的虛實和氣血的盛衰相關(guān)，五臟強壯的，形體也強健，多患熱證、實證；五臟虛弱的，其外形也衰弱，多患寒證、虛證。如雞瘟的形態(tài)：患雞精神萎靡，閉眼瞌睡，垂頭縮頸，羽毛蓬松，翅膀下垂，不思飲食。

1．1．2 望精神方法：精神的好壞主要表現(xiàn)在眼睛、耳朵、面部表情和對外界事物的反應(yīng)能力。

如臨床中的豬瘟癥狀：精神萎靡不振，減食或不吃，喜水、毛焦尾垂，弓背顫抖，怕寒鉆窩。

1．1．3 望呼吸方法：觀察呼吸狀態(tài)，安靜狀態(tài)下各種畜禽的呼吸是胸腹部微有起伏，且吸氣與呼氣是平穩(wěn)協(xié)調(diào)的。

在中獸醫(yī)學(xué)中，出氣為呼，入氣為吸，一呼一吸為一息，一般豬每分鐘15～20息，牛10～30息，羊12～20息，馬8～16息，雞、鴨15～30息。但在疾病的過程中，呼吸的次數(shù)及狀態(tài)會發(fā)生變化。①虛癥：呼吸緩慢低微；②胸腔疾病：呼吸時腹部會起伏加快或加深。肺黃、胸水時常會伴有胸膈疼痛的癥狀。③腹腔疾病：呼吸時胸部起伏顯著加快或加深，反芻動物的胃脹食滯等多伴有腹部疼痛。母豬在轉(zhuǎn)場過程中胸腹部受到外力損傷也常因為胸腹部疼痛表現(xiàn)出呼吸淺短，胸腹起伏緩慢等癥狀。在豬喘氣病中期患豬呼吸會呈現(xiàn)明顯的腹式呼吸，到后期有的豬會前肢撐開，呈犬坐姿勢張口喘氣。

1．1．4 望食欲方法：主要對采食、飲水、咀嚼及吞咽等情況的觀察（牛羊等反芻動物要觀察反芻狀況）。

正常狀況下，畜禽脾胃功能良好，食欲旺盛。發(fā)病初期一般食欲減少，食欲廢絕多為病情嚴重；咀嚼緩慢多為牙??；吞咽困難多為咽喉腫痛；喜吃干草干料，多為傷水；見水就喝，但口不能開，多為風(fēng)證；愛吃帶水飼料，一般胃熱，如反芻動物的百葉干、豬胃熱等病。

1.2 望局部

1．2．1 看眼方法：望眼神、望目形、望眼色?？磧裳塾猩?、無神，明亮、渾暗，還應(yīng)注意其病理特征變化。

“眼”為肝之外竅，五臟六腑之精氣皆上注于目，觀目還能判斷五臟的變化，如壯族獸醫(yī)中的目診技術(shù)就是從眼部變化來診斷家畜疾病的。

眼胞浮為風(fēng)邪犯肺或脾虛濕蘊，眼脹睛突為肝經(jīng)火郁、痰瘀阻絡(luò)；眼窩下陷，多為津液虧耗；瞳孔散大或縮小，多見于中毒和瀕臨死亡；眼睛色青而視物轉(zhuǎn)動靈活多屬肝旺；若目赤紅腫，多屬肝經(jīng)風(fēng)熱；白眼發(fā)黃，多為黃疸。如牛患肝黃時，兩眼赤紅；膽脹時，兩眼赤黃，流淚不止，眼胞腫脹。《元亨療馬集》：“眼淚汪汪是膽脹”。

1．2．2 看耳方法：看是否兩耳靈活、聽覺正常，形態(tài)、色澤是否發(fā)生變化。

“耳”為腎之外竅，耳與畜禽的精神好壞、腎及其他臟腑的某些病證有關(guān)聯(lián)。兩耳下垂多為腎氣衰弱；家畜如耳根生黃或潰爛，為腎熱的表現(xiàn)。馬屬動物翻胃吐草時病畜精神倦怠，耳搭頭低。

1．2．3 看鼻方法：注意觀察鼻孔的開張，鼻鏡的變化，鼻液的有無及性質(zhì)。

中獸醫(yī)常說：白鼻子輕，黃鼻子重，紅鼻子大多會要命。指的就是從鼻液顏色判斷病情的輕重?！氨恰睘榉沃飧[，從鼻鏡的檢查也對診斷家畜疾病具有十分重要的意義，正常情況下，鼻鏡濕潤，且有少許水珠存在，觸之有涼感。以牛為例，若出現(xiàn)鼻孔開張、鼻翼扇動，多為熱邪犯肺，或肺氣雍塞。鼻鏡干燥熱無汗，多為感受熱邪，汗不成珠或時有時無，多見于感冒或熱性病的初期。若鼻鏡干熱無汗而有裂紋，或唇冷無汗，則多見于百葉干和其它重病的后期。

1．2．4 看口色方法：觀察口色的形態(tài)及運動，觀察舌的色澤、溫度、津液等變化的反應(yīng)。正色舌質(zhì)鮮紅，干濕適中，不滑不燥，微有稀疏均勻的薄白舌苔。

舌可察覺心的情況和變化，唇能反應(yīng)脾氣的盛衰和全身功能狀態(tài)?！对喁燅R集》曰：“口色，驗疾之所也”，所以脈色論中說:“凡察獸病，先以色脈為主，再令相其行步，聽其喘息，觀其肥瘦，察其虛實，窮飲喂之多寡，究谷料之有無，然后定奪其陰陽之病”。臨床中：

①白色（虛證）：淡白為氣虛，多見于脾胃虛弱，大便稀溏，營養(yǎng)不良，蟲積內(nèi)傷雜癥；蒼白為血虛，多見于貧血、大便出血等癥。②赤色（熱證）：赤紅多屬衛(wèi)氣分階段，多見于熱性病及瘟疫病的中后期。③青色（寒證）：多為感受風(fēng)邪的象征。青白為臟腑虛寒；青黃為內(nèi)寒挾濕；青紫為濕熱下注。④黃色（濕證）:多為脾、肝、膽濕熱所引起的黃疸癥。色黃如橘為陽黃，晦暗如煙熏為陰黃。⑤黑色（絕證）:指青紫面灰暗。⑥看舌苔：通過觀察舌質(zhì)與舌苔的變化了解病情，白苔增厚主表證；滑利主寒證；里熱時，淡黃為微熱，深黃為重?zé)?；青色主寒證。⑦看口津，健康畜禽口津濕潤，津液適中；口津黏膩干燥多為熱盛傷津；口津滑利多為水濕。

1．2．5 看糞尿方法：觀察糞便和尿液的形狀和色澤。

熱證時大便干燥，寒證時稀清如水，紅白相間為痢疾。尿少色清，多為熱證、實證；尿頻數(shù)而清長，多為寒證、虛證；尿液淋漓不暢為淋癥。一般牛正常糞便為扁平狀，羊為顆粒狀，豬為軟條筒狀，馬類糞為球狀。

2 聞診（包括：聽聲音、嗅氣味）

方法：通過用聽覺和嗅覺來診斷畜禽病情的一種方法。

2.1 聽聲音

方法：直接用耳或借助聽診器聽取其變化，各種聲音的發(fā)生，都與臟腑有著密切的關(guān)系。

一般來說，呼吸及 啌喘聲應(yīng)肺，噯氣聲應(yīng)脾胃，腹鳴聲應(yīng)腸，磨齒及呻吟聲應(yīng)腎（但有異食癖及蟲積者，也有可能出現(xiàn)這種癥狀，要注意區(qū)分）。

2．1．1 聽叫聲健康畜禽在求偶、呼群、呼犢時發(fā)出叫喚聲。

患病后叫聲高亢，多屬陽證，實證或病輕，叫聲混濁而聲大多為發(fā)病初期。叫聲低微嘶啞，多為久病不愈，預(yù)后多不良。

2．1．2 聽呼吸健畜呼吸平穩(wěn)，一般聽不到聲音，能看見胸部隨呼吸有節(jié)奏的起伏。

患畜氣息平順病較輕，呼吸如拉鋸病情重。若病畜禽呼吸加快，多為臟腑有病，常見于豬喘氣病、肺敗、結(jié)癥等。若呼吸徐緩，多為風(fēng)濕癱瘓、中毒等慢性疾病。豬鎖喉風(fēng)則氣粗喘急，下頜硬腫，咳嗽連聲，伸頭直項，張口喘息。而外感風(fēng)邪的流行性感冒則表現(xiàn)咳嗽，呼吸迫促。

2．1．3 聽咳嗽健畜禽一般不咳嗽。

咳嗽聲低沉無力，多屬虛證，咳聲高亢有力、清脆多屬燥熱，為實證?？湛榷嘁娪谏虾粑兰胺尾考膊　？嚷暰o悶低弱無力為多屬寒濕，虛證；咳聲連續(xù)多屬風(fēng)，有痰為濕咳，無痰為干咳?？嚷曃⑷鯚o力，鼻流涕，氣如拉鋸多為危證。

2．1．4 聽咀嚼健康畜禽采食時能聽到清脆而有節(jié)奏的咀嚼聲。

如咀嚼緩慢、裂咀流涎為牙?。蝗羯祛^直項，食槽腫脹，吞咽困難，多為嗓黃。

2．1．5 聽腸音健康畜禽小腸如流水音，大腸似遠雷音。

腸鳴如雷，多屬虛寒證，見于胃寒，冷腸泄瀉等證，腸音減弱或停止，多為胃腸積滯或便秘，多屬實熱證。腸音亢進多見于冷痛腹瀉，腸音寂然無聲多為結(jié)癥。腸音的變化還可以診斷病勢的進退，如結(jié)癥過程中，腸音一直微弱，經(jīng)治療腸音恢復(fù)，則是病情好轉(zhuǎn)的象征；若一直不排糞便，繼而肚腹脹滿，腸音不能恢復(fù)正常，則是病情加重的表現(xiàn)。

2.2 嗅氣味

方法：是診者用嗅覺來辨別畜禽疾病的方法。

2．2．1 嗅口氣健康畜禽一般口腔內(nèi)帶有飼料氣味，無異臭。氣味酸臭，或為胃有積滯或胃熱；噯出酸腐氣味，兼胸脘脹滿者，是宿食不消，胃脘氣滯；氣味腥臭多為口、舌生瘡，潰爛，牙床腫脹，潰瘍等病。

2．2．2 嗅鼻腔鼻腔中鼻氣及鼻液無特殊氣味。如鼻流臭涕多見于肺部疾病。民諺:“氣味臭哄哄，一定是肺癰。氣味尸臭壞，必定是肺敗?！?/p>

2．2．3 嗅糞便各類家畜糞便均有一定的臭味。若氣味不重，糞便清稀，多為脾胃虛寒；糞便稀溏帶水，氣味不濃，多屬脾虛瀉泄；氣味酸臭多為傷食；氣味腥臭多為腸黃或痢疾之癥。

2．2．4 嗅尿液一般畜禽尿液氣味較小（馬屬動物除外）。尿液腥臭混濁甚至暗紫，多為濕熱下注，尿液清長而氣味不重者，多為虛寒之證。

3 問診（包括問病畜的癖性和來源、問病歷經(jīng)過及現(xiàn)狀、問管理和使役、配種和繁殖情況）

方法：一般詢問畜禽主或管理員，根據(jù)可能出現(xiàn)的問題盡可能地詳細交流，獲取有價值的辨證線索。

3.1 問患病畜禽的癖性和來源

問患畜禽產(chǎn)地、若外地引進不久發(fā)病，應(yīng)考慮氣候水土及飼養(yǎng)管理條件改變對畜禽發(fā)病的影響。

3.2 問病歷經(jīng)過及現(xiàn)狀

發(fā)病數(shù)量、發(fā)病時間、發(fā)病后的采食、飲水、排糞、排尿、咳嗽、嘔吐、病液、惡寒、發(fā)熱、出汗、起臥等情況及診斷和治療過程、治療效果都要詢問仔細。

3.3 問管理和使役

①問圈舍環(huán)境衛(wèi)生、防寒保溫，通風(fēng)與光照。②問飼料品質(zhì)和飼養(yǎng)情況：如氣候驟變，夜遇賊風(fēng)易患風(fēng)寒咳嗽；夏季欄舍通風(fēng)不良，畜禽擁擠易中暑；涼水沖洗畜禽身體易引起畜禽的應(yīng)激，飼喂霉飼料引起腹痛起臥等情況。③問畜禽使役情況：如牛馬勞傷過度，發(fā)生心肺勞損；孕畜勞逸不均易引發(fā)難產(chǎn)及胎衣不下；雄性畜禽采精過度引起勞傷。

3.4 問配種和繁殖情況

對母畜要問清發(fā)情，配種及受孕情況。若系種公畜，應(yīng)了解配種次數(shù)，運動等情況，因公畜交配過度，常致腎陽虧虛，母畜產(chǎn)前易患胎動不安，產(chǎn)后易發(fā)胎衣不下或產(chǎn)后風(fēng)證等。

4 切診

方法：切診是依靠診者手的感覺進行切、按、觸、摸、叩，從而獲得病證資料的一種診斷方法。

中獸醫(yī)整體觀指出，畜禽體是一個有機整體，它的經(jīng)脈氣血會隨日月運轉(zhuǎn)而產(chǎn)生相應(yīng)的變化，上述案例中雖運用到“望、聞、問”的診斷方法以，但又結(jié)合運用到按、觸、摸、叩獲得診治的第一手資料，“按、觸、摸、叩”也是中獸醫(yī)中切診技術(shù)的運用，臨床中切診的運用主要從以下幾個方面來進行。

4.1 切脈

方法：診脈時必須在病畜呼吸平順，精神安靜時進行。一般以食指、中指、無名指按壓畜體淺表部位的動脈血管，根據(jù)血脈流動的情況辨識脈象（一些少數(shù)民族獸醫(yī)中也有二指脈診和五指脈診技術(shù)），舉指按脈，不宜過緊，要適當?shù)匕盐盏礁?、中、沉、三種程度。輕按為浮取，按指用力不輕不重為中取、按重為沉取。牛切脈部位在尾根腹面，近肛門處尾動脈。豬、羊切脈在股動脈。而馬則在頸總動脈（雙鳧）的基部。

健康畜禽的脈象不沉不浮，不快不慢，至數(shù)一定，節(jié)律均勻，連綿不斷，馬畜一息三至，牛一息四至，豬羊一息五至。我們稱之為平脈，而常見的病脈主要有以下幾類：

①浮脈（主表證）：多見于外感及某些急性熱病的初期，脈位浮淺，輕按而得，重按不現(xiàn)，浮而有力為表實，浮而無力為表虛。②沉脈（主里證）：多見于臟腑氣滯引起的腹痛，結(jié)癥等，脈位深沉，重按可現(xiàn)，輕按不顯。③遲脈（主寒證）：多見于寒性腹痛，腹瀉等證，脈率緩慢，一息不足三至。④數(shù)脈（主熱證）：多見于各種高熱證，脈象急速，一息四至以上。⑤滑脈：應(yīng)指圓滑，來往流利，如盤走珠，多為妊娠脈。⑥雀啄脈（主危證）疾病危重脈象，脈感數(shù)而急，散亂無序，如雀啄食。

4.2 觸診

方法：運用手對有關(guān)部位觸、摸、按、壓，感知患病畜禽觸摸部位的冷熱，干濕、軟硬、有無疼痛等。同時綜合其它診法以判斷病情，病位、和病性。

4．2．1 觸心跳

健康馬畜類每分鐘心跳36～40次，牛40～60次，豬60～80次，羊55～70次，雞150～200次。心跳疾速多為實證，心跳緩慢多為虛癥。

4．2．2 摸溫度

觸摸在病畜禽的體表、口、舌、耳、鼻及角的部位，用手掌和指腹感覺為準。

①摸體表溫：健康家畜體表溫和。體表不溫，多為陽氣虛；體表灼熱，多為里熱熾盛。一般牛37.5～39.5℃，豬羊38～39℃，馬畜37.5～38.5℃，雞40～42℃，體溫偏低多為寒證，升高多為熱證，稽留不下多為瘟疫。②摸耳溫：健康家畜耳根部溫?zé)?，耳尖較涼，若耳尖也熱屬熱證。耳根發(fā)涼多屬寒證。耳根冰冷，多為陽氣敗絕，病情危重。③摸角溫：摸角溫用以診斷牛、羊疾病。健康牛、羊角尖微涼，角根微熱。摸角溫時四指并攏，小指靠近角根部，若小指與無名指感覺溫?zé)釀t體溫正常，中指感覺熱則體溫偏高，食指感覺熱則屬發(fā)燒，若角根涼多屬病重。④摸鼻溫：以手掌置于患畜鼻端，如呼出的氣流過熱，多為熱證，若過涼則多為寒證。若呼氣冰涼，多為危重證。⑤摸口舌溫：健康家畜口舌溫潤。一般口舌發(fā)熱多屬熱證；口舌溫低多屬寒證，口色溫冰涼多屬寒極危證?？谏餆?，多屬熱極重證。

4．2．3 觸腫脹

局部腫脹多因水液、膿、血、氣體郁結(jié)而成。觸摸腫脹的性質(zhì)、形態(tài)、大小及敏感度情況，腫脹手壓有痕為水腫；堅硬熱痛多為膿未成熟；邊硬質(zhì)軟，有波動感多為膿已成熟。黃腫刺破流黃水，癰腫刺破流膿，血腫刺破會流血或血水，氣腫觸診則如同按皮球。

4．2．4 觸咽喉

注意有無熱疼及腫脹異常變化，如咽喉腫脹，槽口有疙瘩，吞咽困難多為槽結(jié)。

4．2．5 觸胸腹

用手按摩或叩打兩側(cè)胸腹，患畜躲避拒按多為胸壁痛；牛、羊出現(xiàn)胸前水腫，并抗拒觸壓劍狀軟骨處，多為創(chuàng)傷性心包炎。牛、羊左肷部脹滿，按之無彈性，叩之如鼓，多為瘤胃臌氣；按之無彈性，壓痕久不消失，多為宿草不轉(zhuǎn)，馬屬動物右肷脹大，敲之如鼓，多為腸脹。

4．2．6 直腸檢查

在診斷大型動物如馬、牛、豬等腹腔器官疾病和牛、馬的人工授精、發(fā)情鑒定等，都有廣泛應(yīng)用。█（編輯：李雨慈）

【復(fù)習(xí)思考題】

1．中醫(yī)“四診”中“望”是指看那幾個處局部？其中“看口色”包括什么內(nèi)容？

2．“四診”中“聞診”包括哪些方面？

3．在診脈的過程中，脈象是浮脈、遲脈、洪脈各主什么？

【執(zhí)業(yè)獸醫(yī)考試模擬題】

1．望診中觀察耳時發(fā)現(xiàn)兩耳下垂無力，則多為（ ）

A．熱邪侵心 B．寒癥 C．熱癥 D．歪嘴風(fēng) E．腎氣虧乏，心氣不足

2．常見病畜口色中，以黃色為例，主（ ）

A．熱 B．濕 C．虛 D．痛 E．寒

3．舌的主要病色不包括（ ）

A．赤色 B．青色 C．黃色 D．白色 E．淡紅色

4．有關(guān)切脈下列描述錯誤的是（ ）

A．牛切脈時切尾動脈 B．羊切脈時切尾動脈 C．馬切脈時切頜外動脈 D．切診牛、駝時，應(yīng)站在病畜正后方 E．豬切診時切頜外動脈

5．在“望”診中，白色主()。

A．寒證 B．熱證 C．濕證 D．實證 E．虛證

答案：1．E 2．B 3．E 4．B 5 E．

下期內(nèi)容：譚勝國主講《臟腑辨證》。

10.3969/j.issn.1008-4754.2015.02.020

江劍波，男（1971．08-），高級講師、碩士，主要從事中獸醫(yī)教學(xué)與研究，研究方向：壯民族獸醫(yī)藥的研究與開發(fā)。E-mail:941450852@qq．com