T型鎖定加壓鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的臨床應(yīng)用

劉卓 孫琪

T型鎖定加壓鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的臨床應(yīng)用

劉卓 孫琪

目的 探討應(yīng)用T型鎖定加壓鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的臨床療效。方法 38例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折患者采用掌側(cè)及背側(cè)入路切開復(fù)位、T型鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療, 觀察其臨床療效。結(jié)果 所有患者隨訪4～18個(gè)月, 均骨性愈合, 愈合時(shí)間9～12周, 平均愈合時(shí)間10.6周。根據(jù)Dienst等功能評估表進(jìn)行評定：優(yōu)26例, 良9例, 差3例。結(jié)論 T型鎖定加壓鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折有利于復(fù)雜骨折的解剖復(fù)位、更多骨塊堅(jiān)強(qiáng)固定及最大程度保留腕關(guān)節(jié)功能。

橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折；內(nèi)固定；T型鎖定加壓鋼板

橈骨遠(yuǎn)端骨折多發(fā)生在橈骨下端2～3 cm范圍內(nèi)的骨松質(zhì)部位, 為人體最常發(fā)生的骨折之一, 占所有骨折的10%, 以老年人及成年人占多數(shù)。傳統(tǒng)的治療方法主要包括手法復(fù)位、夾板及石膏外固定, 對于多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)簡單骨折及無移位的骨折療效較好, 但對不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折效果欠佳, 由于橈骨高度的丟失、關(guān)節(jié)面的不平整, 單純石膏、夾板外固定很難做到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位及復(fù)位維持, 極易導(dǎo)致后期的橈腕、橈尺關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。隨著骨折治療技術(shù)的進(jìn)步, 手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折已被廣泛應(yīng)用,鎖定鋼板用于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折的治療也不斷增多［1,2］。本科2007年7月～2013年10月采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù), 應(yīng)用T型鎖定加壓鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折38例, 療效滿意, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者38例, 其中男17例, 女21例；年齡43～73歲, 平均年齡58.7歲；致傷原因：跌倒傷5例, 交通事故傷27例, 其他原因6例, 均行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查確診, 其中左側(cè)16例, 右側(cè)22例。橈骨在距關(guān)節(jié)面1.5～3.0 cm左右處橫斷, 移位、橈骨短縮, 掌傾角為-38～15°, 尺偏角為0～21°, 橈骨軸向縮短2～6 mm。均為閉合性損傷, 按照AO骨折分類系統(tǒng)(AO/ASIF)進(jìn)行骨折分型［3］：A3型3例, C1型14例, C2型9例, C3型12例；掌側(cè)移位型骨折29例, 背側(cè)移位型骨折9例。

1.2 治療方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉, 根據(jù)骨折類型和骨折塊位置選擇手術(shù)入路。掌側(cè)移位型骨折采取掌側(cè)Henry切口, 切開皮膚及皮下組織, 自橈動(dòng)脈及橈側(cè)腕屈肌間隙進(jìn)入, 將橈側(cè)腕屈肌、拇長屈肌及正中神經(jīng)牽向尺側(cè), 橈動(dòng)脈及拇長屈肌牽向橈側(cè), 保護(hù)好橈動(dòng)脈, 于橈骨止點(diǎn)將旋前方肌切斷, 顯露橈骨掌側(cè)面及骨折部位。背側(cè)移位型骨折采取橈背側(cè)入路, 在橈側(cè)腕伸肌腱及拇長伸肌腱之間切開伸肌支持帶, 注意保留Lister結(jié)節(jié)。先用克氏針固定較大骨塊, 恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平整及長度, 如有骨質(zhì)缺損和關(guān)節(jié)面塌陷, 取自體髂骨或異體骨填充, 恢復(fù)橈骨長度、尺偏角、掌傾角和關(guān)節(jié)面, 在C型臂透視下證實(shí)骨折復(fù)位好,關(guān)節(jié)面平整。根據(jù)骨折線的部位選擇適當(dāng)?shù)腡型鎖定鋼板,上緣與關(guān)節(jié)囊附著處平齊, 用螺釘將接骨板通過滑動(dòng)孔固定在橈骨骨折近端, 透視證實(shí)螺釘未進(jìn)入關(guān)節(jié), 且避開骨折線,將接骨板遠(yuǎn)端壓向骨干直至貼合, 透視下觀察橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面, 復(fù)位滿意, 維持尺偏掌屈位, 注意恢復(fù)掌傾角、尺偏角,旋入1枚普通皮質(zhì)骨螺釘固定。術(shù)中應(yīng)恢復(fù)旋前方肌以確保術(shù)后有足夠的旋前力量。固定后沖洗并縫合旋前方肌, 放置引流條1枚。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素24～48 h, 粉碎性骨折嚴(yán)重及植骨者應(yīng)用石膏托外固定3～4周, 未行外固定者囑患者早期行手指練習(xí)、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)訓(xùn)練。行外固定者可進(jìn)行指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng), 術(shù)后3～4周逐步加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)及前臂功能鍛煉。

2 結(jié)果

術(shù)后切口均一期愈合, 無感染、骨髓炎及醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷。術(shù)后隨訪4～18個(gè)月, 骨折均愈合, 愈合時(shí)間9～12周, 平均愈合時(shí)間10.6周。接骨板及螺釘無松動(dòng)斷裂, 32例關(guān)節(jié)面平整, 橈骨關(guān)節(jié)面掌傾角及尺偏角恢復(fù)或基本恢復(fù), 6例稍差。橈骨短縮均完全矯正, 無腕關(guān)節(jié)功能障礙。根據(jù)Dienst功能評估表［4］進(jìn)行評定：優(yōu)26例, 良9例, 差3例。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是上肢骨折中最常見的骨折類型, 主要治療方法為閉合復(fù)位石膏或夾板外固定、切開復(fù)位內(nèi)固定、外固定支架固定、經(jīng)皮穿針復(fù)位固定及人工髖關(guān)節(jié)置換等［5］。與手術(shù)方法相比, 對于AO分型C型等不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折, 因關(guān)節(jié)面不平整, 橈骨短縮、尺偏角及掌傾角減少等原因,非手術(shù)療法失敗發(fā)生率較高, 易導(dǎo)致嚴(yán)重的腕關(guān)節(jié)功能障礙,骨折移位和畸形愈合等并發(fā)癥, 甚至殘疾［6］?，F(xiàn)多數(shù)學(xué)者支持應(yīng)用手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折。切開復(fù)位可在直視下達(dá)到精確復(fù)位, 有效恢復(fù)關(guān)節(jié)面的臺(tái)階、橈骨莖突與尺骨莖突之間的差距, 糾正掌傾角及尺偏角的異常, 恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。手術(shù)入路的選擇決定于骨折塊移位方向［7］, Herron等［8］認(rèn)為背側(cè)入路內(nèi)固定破壞Liser結(jié)節(jié), 容易產(chǎn)生術(shù)后伸指肌腱激惹及腕部活動(dòng)受限等并發(fā)癥, 存在較高的內(nèi)固定取出率。根據(jù)橈骨遠(yuǎn)端的解剖特點(diǎn), 多數(shù)醫(yī)者認(rèn)為采用掌側(cè)入路比背側(cè)固定更符合生物力學(xué)特點(diǎn)［9］。T型鎖定加壓鋼板是一種全新的骨折接骨板內(nèi)固定系統(tǒng), 可以同時(shí)滿足鎖定、加壓或兩者結(jié)合的內(nèi)固定方式, 為接骨板固定創(chuàng)傷骨折提供了較為理想的解決方法, 在加強(qiáng)內(nèi)固定穩(wěn)定性的同時(shí), 可使患者及時(shí)進(jìn)行功能訓(xùn)練。與傳統(tǒng)加壓鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折相比, T型鎖定加壓鋼板具有以下特點(diǎn)：①符合橈骨遠(yuǎn)端解剖形狀,不需要塑形；②可通過釘板間的螺紋鎖定, 使縱向的應(yīng)力成鎖定狀態(tài), 形成角穩(wěn)定性, 有效的避免骨折復(fù)位后再移位的發(fā)生；③鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)中無需剝離骨膜, 有效降低了骨膜損傷, 減少了骨面的受壓力, 保持了骨折端的血液循環(huán),有利于早期骨折愈合。尤其對于伴有鄰近下尺橈關(guān)節(jié)月骨窩背側(cè)骨塊的C3型骨折, 應(yīng)用腕背側(cè)手術(shù)入路, 直視下對該骨塊解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定, 可最大程度保留腕關(guān)節(jié)的功能。對伴有骨質(zhì)疏松的老年患者術(shù)中可通過各種輔助技術(shù)加強(qiáng)骨折固定裝置對骨的把持力度, 早期進(jìn)行規(guī)范的康復(fù)練習(xí), 減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述, 應(yīng)用T型鎖定加壓鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折療效確切, 術(shù)后均能早期功能訓(xùn)練, 獲得滿意的臨床療效。

［1］ 劉杰, 李少華, 樓列名, 等.掌側(cè)鎖定鋼板治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折療效及并發(fā)癥分析.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 39(5):796-798.

［2］ 李文, 杜貴忠, 楊希寶.鎖定加壓鋼板在橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折治療中的應(yīng)用.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 7(1):110.

［3］ 劉云鵬, 劉沂.骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標(biāo)準(zhǔn).北京：清華大學(xué)出版社, 2002:216-217.

［4］ Dienst M, Wozasek GE, Seligson D, et al.Dynamic external fixation for distal radius fractures.Clin Orthop Relat Res, 1997(338):160-171.

［5］ 顧衛(wèi)東, 蔣羽清, 徐南偉.HoffmannⅡCompact外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折.臨床骨科雜志, 2009, 12(6):640-641.

［6］ 胡畔, 張英澤.外固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折療效的Meta分析.中國骨與關(guān)節(jié)雜志, 2013,2(6):332-339.

［7］ 王殷紅, 陳俊華, 李錫生.T形鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折.臨床骨科雜志, 2010, 13(3):340.

［8］ Herron M, Faraj A, Craigen MA.Dorsal plating for displaced intraarticular fractures of the distal radius.Injury, 2003, 34(7): 497-502.［9］ 貢小英, 榮國威, 安貴生, 等.T形鋼板在橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折治療中的應(yīng)用.中華外科雜志, 2002, 40(2):120-123.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.11.031

2014-12-02］

136000 吉林省四平市中心醫(yī)院骨科