MSCTU在泌尿系梗阻性疾病中的應(yīng)用

袁翠平，陳巖，秦斌，崔延安（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院放射科，江蘇210029）

MSCTU在泌尿系梗阻性疾病中的應(yīng)用

袁翠平*，陳巖，秦斌，崔延安
（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院放射科，江蘇210029）

目的：評(píng)價(jià)多層螺旋CT尿路三維成像在泌尿系梗阻性疾病中的診斷價(jià)值。方法：對(duì)102例臨床初步診斷為梗阻性泌尿系疾病并作MSCTU成像的患者進(jìn)行回顧性分析。對(duì)泌尿系的MSCTU顯示率，梗阻部位和原因，梗阻程度與病變部位及性質(zhì)相互關(guān)系進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：102例患者共計(jì)110處病變，泌尿系CTU顯示106處，顯示率為96.36%。泌尿系腔內(nèi)病變引起尿路0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度梗阻分別為15、33、25、17處；腔外病變引起0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度梗阻分別為15、4、1、0處，泌尿系腔內(nèi)病變引起尿路梗阻較腔外病變嚴(yán)重，兩者在梗阻程度上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；泌尿系良性病變中0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度梗阻分別為20、31、25、16處，惡性病變中0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度梗阻分別為10、6、1、1處，惡性病變致尿路梗阻程度輕于良性病變，兩者比較有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：128層螺旋CT尿路三維成像能清晰顯示泌尿系梗阻部位、原因、程度，以及尿路與鄰近組織或病變的關(guān)系，對(duì)梗阻病變的定性有較高的準(zhǔn)確率，并能提示腎臟排泄功能有無(wú)受影響。創(chuàng)傷性小、檢查便捷、梗阻檢出陽(yáng)性率高，可作為泌尿系梗阻性疾病診斷的重要檢查方法。

泌尿系梗阻；多層螺旋CT；尿路成像術(shù)

[Abstract]Objective:To evaluate the 128-slice spiral CT with 3-dimensional reconstruction in the diagnosis of urologic obstruction.Methods:102 cases of patient primarily diagnosed as urinary obstructive disease in clinic underwent the multislice CT urography scan.The images were reconstructed by 3-dimensional post-process techniques retrospectively to explore the obstructive causes,levels,degrees,and to evaluate the relationships.Results:There were 110 cases of affected urinary tracts in the 102 patients,and 106 cases(96.36%)were shown by MSCTU.Different degrees(no,mild,moderate and severe)of obstructions were exhibited in 15,33,25 and 17 cases with lesions inside of the urinary tract,and 15,4,1 and 0 cases with lesions outside of the urinary tract,respectively.There was significant difference in obstructions between lesions inside and outside the urinary tract(P<0.001).Different degrees(no,mild,moderate and severe)of obstructions were presented in 20,31,25 and 16 cases with benign lesions,and 10,6,1 and 1 cases with malignant lesions,respectively.The difference was also significant in obstructions between benign and malignant lesions(P<0.05).Conclusion:The 128-slice spiral CT with 3-dimensinal reconstruction can reveal the locations and degrees of obstruction,and the relationship with the peripheral tissue or lesions.The method can identify the obstructive causes conveniently.It is also a hint of the excretory function of kidney.It can be considered as the preferred method to check the obstruction of the urinary system in the light of its minor wound,and the easiest operation with higher positive rates.

[Key words]multislice computed tomography;urography;urologic obstruction

泌尿系梗阻引起的急性腹痛等癥狀在臨床中較為常見(jiàn)，梗阻病因和程度的明確關(guān)系著疾病的治療和預(yù)后。傳統(tǒng)的泌尿系梗阻性疾病的檢查方法包括KUB、IVP、超聲等，由于設(shè)備更新慢、圖像分辨率低、操作繁瑣、患者主觀不適感，已逐漸失去應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)隨著多層螺旋CT技術(shù)及軟件的飛速發(fā)展，多層螺旋CT三維尿路成像（multislice computed tomography urography，MSCTU）已被廣泛應(yīng)用于泌尿系檢查和臨床診斷中。本研究通過(guò)回顧性分析本院2014年4月-10月經(jīng)臨床初步診斷為泌尿系梗阻并行多層螺旋CT尿路造影的患者102例臨床資料，總結(jié)MSCTU在泌尿系梗阻性疾病中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料經(jīng)臨床初步診斷為泌尿系梗阻并行多層螺旋CT尿路造影的患者102例，其中男74例，女28例，年齡23～87歲，平均58.2±14.7歲。

1.2檢查方法采用Philips Brillance 128層螺旋CT機(jī)。檢查前患者空腹10小時(shí)，檢查前1小時(shí)口服1000mL水。掃描體位：仰臥位，掃描范圍：腎上極至恥骨聯(lián)合。先進(jìn)行平掃,再經(jīng)肘靜脈注射非離子型造影劑碘普羅胺370 80mL，快速團(tuán)注（3～4 mL/s），依次進(jìn)行動(dòng)脈期（注入對(duì)比劑后25s）、靜脈期（注入對(duì)比劑后60～70s）。然后患者下檢查床后排尿，再飲水憋尿20～30min后進(jìn)行排泄期掃描，積水較明顯者適當(dāng)延遲掃描時(shí)間。注射造影劑前后各備30mL生理鹽水沖管。掃描參數(shù):電壓：120KV，電流200mAs，螺距：0.891mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間：0.75s，準(zhǔn)直器：0.625mm，重建層厚：1mm，層間距：1mm[1-4]。將薄層重建后的圖像傳送至Philips EBW工作站,分別進(jìn)行容積再現(xiàn)（volume reformation，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、多平面重組（multiplanar reformation，MPR）及曲面重組（curved planar reformation，CPR）等后處理，以立體、多方位觀察全尿路情況。

1.3評(píng)價(jià)方法統(tǒng)計(jì)MSCTU對(duì)泌尿系統(tǒng)的顯示率；對(duì)梗阻部位、原因、程度的明確；以及梗阻與病變部位、性質(zhì)關(guān)系進(jìn)行評(píng)估。本研究定義排泄期患側(cè)腎盂腎盞僅部分顯影而對(duì)側(cè)尿路及膀胱顯影，和（或）CT患皮/CT健皮比值<0.79±0.18[5]，為延遲顯示；腎盂腎盞內(nèi)無(wú)造影劑，為不顯示，統(tǒng)計(jì)顯示率。泌尿系梗阻按病因分為泌尿系腔內(nèi)病變、腔外病變：腔內(nèi)病變主要包括腎臟集合系統(tǒng)、腎盂輸尿管膀胱病變，以及泌尿系畸形等；腔外病變包括腎實(shí)質(zhì)囊腫及腫瘤、前列腺病變及泌尿系周?chē)∽儭ＤI積水程度分為正常及輕、中、重度積水，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考SFU（The Society of Fetal Urology）制定：0度（正常）：腎盂前后徑在軸位及斜矢狀位CTU上寬度<10mm，腎盂腎盞形態(tài)無(wú)異常改變；Ⅰ度（輕度）：腎盂前后徑寬度>10mm，腎小盞穹隆變鈍；Ⅱ度（中度）：腎盂前后徑寬度>20mm，腎小盞杵狀擴(kuò)大，腎大盞頸部變寬；Ⅲ度（重度）：腎盂前后寬度>35mm，集合系統(tǒng)呈巨大囊腔樣改變，伴有腎實(shí)質(zhì)厚度明顯變薄[6]。

2　結(jié)果

2.1不同病因引起不同尿路梗阻102例患者中8例為雙側(cè)病變，共計(jì)病變110處。泌尿系CTU顯示106處，顯示率為96.36%，其中延遲顯示13例，延遲30分鐘后無(wú)對(duì)比劑顯示4例。泌尿系腔內(nèi)病變引起尿路0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度梗阻分別為15、33、25、17處；腔外病變引起0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度梗阻分別為15、4、1、0處，腔內(nèi)病變所致尿路梗阻程度較腔外病變嚴(yán)重，兩者在梗阻程度上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；泌尿系良性病變中0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度梗阻分別為20、31、25、16處，惡性病變中0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度梗阻分別為10、6、1、1處，惡性病變致尿路梗阻程度輕于良性病變，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1　不同病因引起不同尿路梗阻程度的差異分析例

2.2常見(jiàn)尿路梗阻影像學(xué)特征泌尿系腔內(nèi)病變中泌尿系結(jié)石共73處，占總病變數(shù)的66.36%，其中輸尿管結(jié)石及腎結(jié)石63例86.30%。MIP清晰顯示結(jié)石位置、形態(tài)，CPR顯示擴(kuò)張的輸尿管及腎盂腎盞（圖1）。泌尿系結(jié)核1例，表現(xiàn)為腎乳頭被破壞，多發(fā)大小不等的空洞形成，CPR及MIP示輸尿管呈串珠狀擴(kuò)張，MPR顯示輸尿管壁及膀胱壁不規(guī)則增厚，膀胱體積變?。▓D2）。泌尿系畸形3例，2例輸尿管走行異常，1例為左側(cè)孤立腎伴腎結(jié)石，均伴有近端尿路梗阻。另外本組資料中有2例腎盂輸尿管重復(fù)畸形者，但畸形側(cè)并無(wú)尿路梗阻。腎盂、輸尿管移行細(xì)胞癌3例，CPR示管壁彌漫性增厚及腔內(nèi)結(jié)節(jié)影，動(dòng)靜脈期病變強(qiáng)化，尿路明顯擴(kuò)張，延遲期腔內(nèi)可仍無(wú)明顯對(duì)比劑排出，但尿液與瘤組織形成自然對(duì)比而顯示病變（圖3）。膀胱癌11例，其中3例病變位于膀胱三角區(qū)，病變累及輸尿管下端，引起近端尿路梗阻。泌尿系腔外良性病變包括腎臟囊腫及良性腫瘤、前列腺增生。前列腺增生5例，臨床上表現(xiàn)為偶發(fā)的尿路刺激征，CTU顯示上尿路擴(kuò)張不明顯。腎臟囊腫（較大囊腫3例）及良性腫瘤（腎錯(cuò)構(gòu)瘤1例），可引起局部腎小盞受壓，腎盂拉長(zhǎng)，呈蜘蛛足樣改變。腔外惡性病變，包括腎癌2例，臨床上表現(xiàn)為血尿，無(wú)明顯尿路梗阻；泌尿系周?chē)∽?例，為胃腸道惡性腫瘤伴腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，受累輸尿管被周?chē)馨徒Y(jié)壓迫或病變直接侵犯，導(dǎo)致近段尿路輕度梗阻。

圖1　泌尿系結(jié)石MIP（圖1A）及CRP（圖1B）后處理圖像

圖2　泌尿系結(jié)核VR（圖2A）及CRP（圖2B）后處理圖像

圖3　右輸尿管移行細(xì)胞癌VR（圖3A）及CRP（圖3B）后處理圖像

3　討論

MSCTU通過(guò)靜脈注射造影劑，多層螺旋CT進(jìn)行快速容積掃描，再通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件多種后處理技術(shù)，多方位、立體顯示腎臟、輸尿管、膀胱整體性的泌尿系信息，可明確、直觀、立體地顯示梗阻原因、部位，梗阻上方輸尿管腎盂擴(kuò)張的形態(tài)改變及程度。VR重建技術(shù)能直觀地顯示整個(gè)泌尿系的形態(tài)。MIP圖像可用于觀察泌尿系結(jié)石的位置、大小、數(shù)目、形態(tài)。MPR、CPR圖像可整體顯示輸尿管壁、管腔情況，并可顯示尿路周?chē)淖?。這些后處理技術(shù)被廣泛應(yīng)用于泌尿系梗阻的病因診斷及鑒別診斷中[7-10]。

首先，受阻部位絕大程度上決定梗阻程度。泌尿系腔內(nèi)病變引起梗阻癥狀一般較明顯，其中重度積水的比例遠(yuǎn)大于腔外病變。腔內(nèi)病變以泌尿系結(jié)石最常見(jiàn)，輸尿管結(jié)石及腎臟鑄型或多發(fā)結(jié)石引起積水多較明顯（圖1）。腔外病變?nèi)缒I臟實(shí)質(zhì)、前列腺病變多不引起明顯或急性的尿路梗阻，但是周?chē)∽?，尤其腹膜后惡性病變，可引起不同程度的尿路梗阻，這也是MSCTU的優(yōu)勢(shì)之一。其次，不同原因引起的梗阻程度及表現(xiàn)存在差異。輸尿管結(jié)石脫落、輸尿管結(jié)核及輸尿管癌，3種病變均可引起輸尿管管壁增厚，應(yīng)注意鑒別。輸尿管移行細(xì)胞癌，病史以無(wú)痛性血尿多見(jiàn)，發(fā)病多不急，CPR上輸尿管壁多處不均勻增厚，甚至腔內(nèi)見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)影，動(dòng)靜脈期壁可見(jiàn)強(qiáng)化，梗阻較明顯（圖3）。輸尿管結(jié)石脫落者臨床上多有一過(guò)性絞痛癥狀，CTU示壁厚程度較輕，梗阻亦較輕。輸尿管結(jié)核，輸尿管可呈串珠樣改變，病變多由腎結(jié)核蔓延而來(lái)，應(yīng)注意觀察腎臟有無(wú)實(shí)質(zhì)破壞、鈣化，腎盂多不明顯擴(kuò)張，而是縮窄，膀胱有無(wú)壁厚、攣縮表現(xiàn)。再者，除了直接顯示尿路梗阻的形態(tài)變化，MSCTU可間接提示尿路梗阻的嚴(yán)重程度。MSCTU可比較顯示雙側(cè)腎臟的排泄功能，一般單側(cè)尿路梗阻越嚴(yán)重，同側(cè)腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化越慢越弱，排泄越延遲。本組有13例病變對(duì)比劑延遲排泄，其中4例30分鐘后仍無(wú)排泄，提示腎臟排泄功能受壓嚴(yán)重影響。另外，有4例腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石，腎盂輸尿管周?chē)鹃g隙變模糊，腎周筋膜增厚，1例并發(fā)腹膜后膿腫形成，提示梗阻的嚴(yán)重程度及臨床并發(fā)癥，對(duì)于治療有很大的指導(dǎo)作用，這是其它檢查方法都不具有的，如KUB、IVP[11-12]、B超及MRU[13]。此外，本研究排泄期掃描選擇在患者二次憋尿后進(jìn)行，使檢查個(gè)體化，與生理性排泄較類(lèi)似，保證了全尿路顯影的效果。部分文獻(xiàn)選擇腹部加壓或使用利尿劑，并不能如實(shí)反映患者的腎臟排泄功能[14-15]。尿路明顯梗阻、對(duì)比劑充盈不佳時(shí)也可因自然對(duì)比通過(guò)CPR技術(shù)追蹤尿路，找出梗阻原因，對(duì)于憋尿困難的患者則不需要延時(shí)等待[7]。

總之，泌尿系梗阻的病因以良性病變多見(jiàn)，尤其是結(jié)石；泌尿系腔內(nèi)病變引起梗阻癥狀較腔外病變明顯，而腔外病變引起泌尿系梗阻程度較輕或正常。本研究樣本量偏小，其中惡性梗阻例數(shù)偏少。應(yīng)用多層螺旋CT尿路三維成像技術(shù)，可以為分析良惡性泌尿系梗阻性疾病的判斷提供可靠依據(jù)，對(duì)臨床治療有指導(dǎo)性價(jià)值，可作為泌尿系梗阻病因鑒別的首選檢查方法。

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Evaluation of multislice computed tomography urography in diagnosis of urologic obstruction

YUAN Cuiping,CHEN Yan,QIn Bin,CUI Yanan
(Department of Radiology,Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine,Jiangsu 210029)

R445.3

A

1006-2440（2015）02-0121-04

袁翠平，女，江蘇海安人，生于1983年11月，碩士，研究方向：功能神經(jīng)影像學(xué)。E-mail:fmriyuancp@126.com。通信作者：崔延安，E-mail:cya6902@sohu.com

2015-01-07