系列手法復(fù)位配合夾板固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端伸直型粉碎性骨折48例

于龍光 張鐵剛 王 亮 安 旭 范肖南

系列手法復(fù)位配合夾板固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端伸直型粉碎性骨折48例

于龍光 張鐵剛 王 亮 安 旭 范肖南

目的 觀察系列手法復(fù)位配合夾板固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端伸直型粉碎性骨折48例的臨床療效。方法 48例采用手法整復(fù)結(jié)合夾板固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端伸直型粉碎性骨折患者。合并損傷：尺骨下端骨折17例, 尺骨莖突骨折18例, 下尺橈關(guān)節(jié)脫位9例。48例均為閉合性骨折, 無(wú)神經(jīng)和血管損傷。隨訪觀察骨折愈合及患肢功能恢復(fù)情況。結(jié)果 40例患者獲得隨訪, 隨訪時(shí)間2～13個(gè)月, 平均隨訪6.2個(gè)月。40例骨折患者全部愈合, 骨折愈合時(shí)間45～60 d, 平均愈合時(shí)間48.2 d。3例患者骨折畸型愈合,遺留腕關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、功能受限。根據(jù)Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn), 優(yōu)20例, 良13例, 可4例, 差3例,優(yōu)良率為82.5%。結(jié)論 系列手法復(fù)位結(jié)合夾板固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端伸直型粉碎性骨折療效可靠, 值得臨床推廣應(yīng)用。

橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折；老年人；手法整復(fù)；夾板固定；治療

橈骨遠(yuǎn)端伸直型性骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折, 其發(fā)病率占急診骨折患者的17%, 其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占橈骨遠(yuǎn)端骨折的25%［1］, 并以60歲以上患者居多。對(duì)于不穩(wěn)定的老年橈骨遠(yuǎn)端伸直型粉碎性骨折, 目前采用手術(shù)方法治療呈上升趨勢(shì)。但出于對(duì)患者年齡、治療經(jīng)費(fèi)、接受程度、術(shù)后并發(fā)癥等因素考慮, 自2010年4月～2013年4月, 作者采用系列手法復(fù)位配合夾板外固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端伸直型粉碎性骨折48例, 取得良好療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例, 男12例, 女36例。年齡55～81歲,平均年齡64.8歲。跌撲摔傷前臂伸直位撐地者44例, 其他外傷4例。合并損傷：尺骨下端骨折17例, 尺骨莖突骨折18例, 下尺橈關(guān)節(jié)脫位9例。傷后來(lái)院就診時(shí)間最短40 min,最長(zhǎng)4 d。48例患者均為閉合性骨折, 無(wú)神經(jīng)血管損傷。

1.2 治療方法

1.2.1 手法整復(fù)［2］患者取端坐位或仰臥位, 患肢屈肘90°, 必要時(shí)給予局部麻醉或臂叢麻醉。①牽抖旋轉(zhuǎn)法：前臂中立位分別由一助手環(huán)握患肢前臂上部, 術(shù)者雙手分別握患手拇指及手掌部, 將前臂旋前位, 順勢(shì)拔伸2～3 min, 利用對(duì)抗?fàn)恳m正骨折重疊或嵌插移位。同時(shí)順縱軸方向驟然猛抖, 并迅速掌屈尺偏腕關(guān)節(jié)使骨折復(fù)位。②折頂背伸法：腕關(guān)節(jié)背伸牽引下, 術(shù)者雙手拇指按壓骨折遠(yuǎn)端, 以遠(yuǎn)端觸碰近端(并向掌側(cè)成角)再以雙手示指為杠桿向背側(cè)用力折頂,整復(fù)遠(yuǎn)骨折端向橈背側(cè)移位。③擠按端提法：對(duì)粉碎性骨折嚴(yán)重者, 遠(yuǎn)端向背側(cè)移位突出, 先牽引糾正重疊橈偏畸型后,術(shù)者兩手食、中、環(huán)3指重疊, 置于骨折近端的掌側(cè)向上端提,兩拇指并列頂住骨折遠(yuǎn)端背側(cè), 并向掌側(cè)擠按, 同時(shí)握手部的助手將患腕關(guān)節(jié)掌屈, 以矯正掌背側(cè)移位。④捋順筋骨法：骨折整復(fù)后在維持牽引下, 術(shù)者兩手掌部交替自骨折近端向遠(yuǎn)端推按肌肉筋膜, 反復(fù)進(jìn)行順骨捋筋, 梳理皺褶肌腱韌帶組織, 同時(shí)囑遠(yuǎn)端助手輕輕活動(dòng)手腕關(guān)節(jié), 以使錯(cuò)骨歸位傷筋回槽, 達(dá)到骨折整復(fù)目的。

1.2.2 小夾板固定 手法整復(fù)后在骨折遠(yuǎn)端背側(cè)、近端掌側(cè)及遠(yuǎn)端橈側(cè)放置紗布平墊, 對(duì)合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位者, 在尺骨尺側(cè)緣、背側(cè)及掌側(cè)放置U型合骨墊, 防止尺骨小頭移位。然后用4塊夾板超腕固定于前臂中立位、屈肘90°, 腕關(guān)節(jié)掌屈尺偏位。用三角巾懸吊患肢于胸前固定。固定后在觀察患者末稍血液循環(huán)30 min后, 拍攝X線片, 證實(shí)骨折復(fù)位滿意后復(fù)位結(jié)束。中立位固定4周后, 改為功能位固定2周。直至骨折臨床愈合, 拆除外固定夾板。

1.2.3 功能鍛煉 骨折固定完成后隨即指導(dǎo)患者進(jìn)行手指、腕關(guān)節(jié)功能鍛煉, 對(duì)于骨折較穩(wěn)定的患者, 盡早實(shí)施手部握力練習(xí)；以后逐漸進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸及肩關(guān)節(jié)外展、前屈、后伸等運(yùn)動(dòng), 并且要用力。去除夾板外固定后開始腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、旋轉(zhuǎn)等鍛煉, 必要時(shí)可輔助手法按摩, 以促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

1.2.4 藥物治療 依據(jù)中醫(yī)骨折三期辨證用藥原則, 在骨折的不同階段, 給予相應(yīng)的中藥治療。初期：活血祛瘀、消腫止痛、服用跌打活血湯(院內(nèi)制劑), 每隔2 d排X線片復(fù)查1次, 并調(diào)整夾板松緊度及骨折移位。中期：接骨續(xù)筋、和營(yíng)通絡(luò), 服用麝香接骨膠囊(粒/0.3 g, 四平吉特藥業(yè)有限公司生產(chǎn), 國(guó)藥準(zhǔn)字Z22023835), 每隔1～2周排片復(fù)查1次。晚期：滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋壯骨, 服用復(fù)元壯骨湯(院內(nèi)制劑)6～8周后拆除外固定夾板。針對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者, 在上述中藥治療基礎(chǔ)上, 輔助給予抗骨質(zhì)疏松藥物, 必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)Cooney腕關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］, 結(jié)合患者患部疼痛、功能狀況、活動(dòng)度、背伸/掌屈活動(dòng)度、握力情況進(jìn)行綜合評(píng)分。優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：65～79分；差：65分以下。

2 結(jié)果

本組48例中40例獲得隨訪, 隨訪時(shí)間最短2個(gè)月, 最長(zhǎng)13個(gè)月, 平均隨訪6.2個(gè)月, 經(jīng)X線片證實(shí)骨折全部愈合, 骨折愈合時(shí)間45～60 d, 平均愈合時(shí)間48.2 d, 其中3例畸型愈合, 遺留腕關(guān)節(jié)不同程度僵硬、疼痛, 活動(dòng)度部分受限。按照上述療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定, 本組40例患者中優(yōu)20例, 良13例, 可4例, 差3例, 優(yōu)良率為82.5%。

3 討論

老年橈骨遠(yuǎn)端骨折多為粉碎性骨折, 與骨質(zhì)疏松關(guān)系密切。尤其是絕經(jīng)期后的女性患者更易發(fā)生, 本組48例中女性36例(75%)。橈骨遠(yuǎn)端粉性骨折的發(fā)生與年齡及受傷力度大小有關(guān), 患者跌倒后背伸位觸地, 遠(yuǎn)端骨折多向橈背側(cè)移位或嵌插。該骨折具有如下特點(diǎn)：①橈骨遠(yuǎn)端背掌側(cè)皮質(zhì)粉碎, 關(guān)節(jié)面移位＞2 mm；②掌傾角向背側(cè)傾斜超過(guò)20～25°；③橈骨短縮＞5 mm；④復(fù)位后不穩(wěn)定, 易發(fā)生再移位。容易遺留有外觀畸形、腕關(guān)節(jié)腫脹, 功能差。而關(guān)節(jié)內(nèi)骨折, 關(guān)節(jié)面破壞, 分離、嵌插、壓縮、旋轉(zhuǎn)、脫位等多種因素改變同時(shí)存在［4］。極易發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、功能障礙以及損傷性關(guān)節(jié)炎后遺癥, 給臨床治療帶來(lái)一定的困惑。因老年患者多合并骨質(zhì)疏松, 對(duì)內(nèi)固定物不能提供有效的支撐, 加之老年人肌張力降低及腕部韌帶松馳, 作者主張對(duì)老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折, 采用手法整復(fù)、夾板固定應(yīng)作為治療首選。

橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)是橈骨短縮＜5 mm, 橈骨關(guān)節(jié)面背傾角＜10°, 關(guān)節(jié)面移位＜2 mm［5］, 即保持橈腕關(guān)節(jié)面的平整性, 恢復(fù)掌傾角和尺偏角。老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折復(fù)位治療要點(diǎn)：①手法整復(fù)應(yīng)在無(wú)痛下進(jìn)行, 力爭(zhēng)在傷后6 h內(nèi)(局部損傷休克期)或局部麻醉下完成, 因老年人體質(zhì)虛弱,應(yīng)避免因疼痛刺激而誘發(fā)意外。②靈活運(yùn)用牽引拔伸、屈伸旋轉(zhuǎn)、端提擠按、背伸折頂、順骨捋筋等復(fù)位手法, 順應(yīng)骨折發(fā)生方向, 逆其傷勢(shì)而治之。③實(shí)施準(zhǔn)確、快捷、輕柔、連續(xù)性手法, 爭(zhēng)取做到一次性復(fù)位成功。④夾板外固定應(yīng)遵循“松緊適宜”原則［6］, 骨折初期夾板宜松不宜緊, 防止因過(guò)緊造成血運(yùn)障礙, 加重局部腫脹疼痛；中期骨折夾板宜緊不宜松, 便于調(diào)整夾板糾正骨折移位；骨折后期骨痂已形成,夾板松緊度應(yīng)適中。⑤正確放置紗布?jí)簤|, 通常置于橈骨遠(yuǎn)端橈背側(cè)及橈骨近端的掌尺側(cè), 可有效預(yù)防骨折再移位。⑥早期合理進(jìn)行手指、腕關(guān)節(jié)屈伸鍛煉, 防止關(guān)節(jié)腫痛僵硬,促進(jìn)骨折臨床愈合。作者認(rèn)為在骨折復(fù)位后1周內(nèi), 應(yīng)每日或隔日拍X線片復(fù)查骨折情況, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨折移位并盡早給予重新整復(fù)固定。骨折1周后腕部軟組織血腫已吸收消退,骨折端受制約力相對(duì)減弱, 便于再次實(shí)施手法復(fù)位。本組20例患者出現(xiàn)骨折再移位, 經(jīng)2次整復(fù)夾板快速固定治療后,均取得較好的效果。雖然小夾板固定存在骨折復(fù)位丟失現(xiàn)象,但絕大多數(shù)患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好［7］。

本組患者中有3例高齡患者療效欠佳, 究其原因其中2例患者手法整復(fù)后2～3周擅自拆除夾板, 發(fā)生骨折再移位,并且拒絕再次手法復(fù)位而導(dǎo)致骨折畸形愈合, 遺留腕關(guān)節(jié)僵硬疼痛、活動(dòng)受限。另1例患者骨折嚴(yán)重合并骨質(zhì)疏松, 經(jīng)手法整復(fù)固定后因恐懼骨折移位和畏痛心理, 而拒絕行功能鍛煉, 使患肢持續(xù)腫脹, 腕關(guān)節(jié)囊、韌帶等軟組織廣泛性粘連攣縮, 至后期骨折移位畸形愈合。

綜上所述, 采用系列手法復(fù)位、超腕關(guān)節(jié)夾板固定、中藥三期分治, 配合早期合理的功能鍛煉, 最終達(dá)到82.5%的優(yōu)良率, 實(shí)現(xiàn)了功能性復(fù)位。此方法簡(jiǎn)便易行, 療效確切,值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.05.189

2014-11-06］

130041 吉林大學(xué)第二醫(yī)院(于龍光)；中國(guó)人民解放軍第208醫(yī)院461臨床部(張鐵剛 王亮 安旭 范肖南)

張鐵剛