PICC置管后常見并發(fā)癥的原因及護理對策

劉綠花 王 征 殷小勇

PICC置管后常見并發(fā)癥的原因及護理對策

劉綠花 王 征 殷小勇

目的 探討經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管后常見并發(fā)癥發(fā)生的原因及護理措施。方法 對24例PICC置管后出現(xiàn)并發(fā)癥的原因進行分析和總結(jié)。結(jié)果 24例PICC置管患者發(fā)生并發(fā)癥, 分別為：穿刺部位出血6例, 機械性靜脈炎6例, 導(dǎo)管堵塞4例, 導(dǎo)管脫出3例, 感染3例, 血液反流2例。分析以上并發(fā)癥出現(xiàn)的原因, 制定相應(yīng)的護理措施后, 19例導(dǎo)管成功留置, 5例拔除。結(jié)論 嚴(yán)格進行無菌操作技術(shù), 掌握正確的導(dǎo)管維護方法, 預(yù)防并及時發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確判斷和正確處理出現(xiàn)的故障, 可避免或減少PICC并發(fā)癥的發(fā)生, 延長置管時間。

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；并發(fā)癥；原因；護理

即經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter, PICC), 是為了避免化療藥物與手臂靜脈的直接接觸,將導(dǎo)管從外周手臂的靜脈進行穿刺, 直達靠近心臟的大靜脈,由于大靜脈的血流速度很快, 迅速沖稀化療藥物, 減少藥物對血管的刺激, 因此能夠有效保護上肢靜脈, 減少靜脈炎的發(fā)生, 減輕患者的疼痛, 提高患者的生命質(zhì)量［1］。其具有操作簡單安全, 創(chuàng)傷小, 維護簡單等優(yōu)點被廣泛應(yīng)用。但PICC置管在給患者帶來方便的同時, 也存在一些并發(fā)癥, 為了保證導(dǎo)管的正常使用, 發(fā)揮置管的最大效應(yīng), 現(xiàn)將PICC置管后常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理對策總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月～2014年8月本科296例進行PICC置管的腫瘤患者。男179例, 女117例, 年齡30～75歲, 其中貴要靜脈穿刺161例, 正中靜脈穿刺104例,頭靜脈穿刺31例, 置管長度41～54 cm, 留置時間72～250 d,平均166 d。

1.2 材料 PICC導(dǎo)管材料均采用美國巴德公司生產(chǎn)的4Fr三向瓣膜式導(dǎo)管。

1.3 穿刺方法 患者取仰臥位, 選擇合適的穿刺部位(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)按照PICC操作原則, 用皮尺測量患者臂圍的長度, 測量自穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)然后向下至第三肋間的距離, 常規(guī)消毒, 鋪洞巾, 扎止血帶, 按說明進行PICC導(dǎo)管靜脈穿刺, 根據(jù)患者的情況保留導(dǎo)管長度, 穿刺完成后照射X射線, 如果導(dǎo)管位于第三肋間(上腔靜脈上端)即視為置管成功。

2 結(jié)果

24例PICC置管患者發(fā)生并發(fā)癥, 分別為：穿刺部位出血6例, 機械性靜脈炎6例, 導(dǎo)管堵塞4例, 導(dǎo)管脫出3例,感染3例, 血液反流2例。分析以上并發(fā)癥出現(xiàn)的原因, 制定相應(yīng)的護理措施后, 19例導(dǎo)管成功留置, 5例拔除。

3 PICC置管并發(fā)癥的原因及護理

3.1 穿刺點出血

3.1.1 原因 穿刺點出血、滲血是最常見的并發(fā)癥, 多發(fā)生在穿刺后的24～72 h內(nèi), 常見原因有：①護士穿刺技術(shù)不熟練, 不能做到一針見血。②穿刺針較粗, 刺破皮膚和血管,未能及時愈合。③患者血小板低下；肝功能不全；出凝血時間延長；肝癌及白血病易出血。④穿刺時針頭直接進入血管而未在皮下潛行0.5 cm。⑤患者肘部活動過度導(dǎo)致穿刺局部出血。

3.1.2 預(yù)防及護理 ①加強護士PICC置管技術(shù)的培訓(xùn), 選擇穿刺水平較高且臨床工作經(jīng)驗豐富的護士進行此項操作,以提高置管成功率, 減少局部出血。②穿刺點應(yīng)盡量避開肘窩, 應(yīng)在肘關(guān)節(jié)下1～2 cm為宜, 導(dǎo)管置入后, 應(yīng)立即用紗布在局部按壓止血。③穿刺前評估患者的凝血功能、血小板計數(shù), 如凝血功能異常, 暫不考慮置管。④穿刺時在皮下潛行0.5 cm后, 緩緩穿刺血管, 由于皮下組織具有收縮的功能,可有效防止進針處滲血。⑤對患者進行PICC置管日常護理的宣教, 建議24 h適當(dāng)限制臂部的活動, 并且活動幅度不宜過大。

3.2 機械性靜脈炎

3.2.1 原因 機械性靜脈炎通常發(fā)生在穿刺后的3～5 d。常見原因有：①穿刺時送管速度過快, 損傷靜脈瓣。②多數(shù)患者對PICC置管過程陌生, 容易發(fā)生焦慮、抗拒等反應(yīng)。③穿刺部位的選擇不當(dāng)也易造成機械性靜脈炎。④置管肢體初期活動過頻, 導(dǎo)致肌肉擠壓血管引起機械性靜脈炎。

3.2.2 預(yù)防及護理 ①根據(jù)患者的血管情況盡量選擇硅膠材質(zhì)、且型號小的4Fr導(dǎo)管穿刺。②做好患者的心理護理及健康教育。置管過程中與患者保持良好的交流, 使患者放松,避免緊張情緒。③置管最好選擇右側(cè)手臂, 因右側(cè)上肢置管行程短于左側(cè)；血管首選貴要靜脈, 因其壁徑粗且直, 靜脈瓣較少, 次選正中靜脈, 最后選擇頭靜脈。④置管前用肝素鈉和地塞米松混合液浸泡PICC管6～8 min, 置管后24 h更換無菌貼膜, 指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻? 都可有效地預(yù)防機械性靜脈炎的發(fā)生。⑤當(dāng)發(fā)生機械性靜脈炎后, 應(yīng)抬高患者的穿刺部位, 外涂喜療妥軟膏3次/d加50%硫酸鎂濕熱敷2次/d, 如癥狀不改善應(yīng)拔管, 癥狀消失后應(yīng)另選靜脈穿刺［2］。

3.3 導(dǎo)管堵塞

3.3.1 原因 PICC置管后, 導(dǎo)管堵塞是主要的并發(fā)癥之一,常見的原因有：①未采用脈沖式正壓封管, 導(dǎo)致封管時導(dǎo)管頭端有回血而發(fā)生堵管。②患者血液呈高凝狀態(tài)也易使導(dǎo)管堵塞。③輸入高濃度和脂溶性的液體, 部分藥物沉淀在PICC管壁上, 容易引起導(dǎo)管管腔部位堵塞；有配伍禁忌的藥物混合使用易發(fā)生微粒, 造成暫時堵管。④帶管出院患者未及時返院維護。

3.3.2 預(yù)防及護理 ①規(guī)范沖、封管。沖、封管遵循SASH原則：S-生理鹽水；A-藥物注射；S-生理鹽水；H-肝素鹽水(若禁用肝素者, 則實施SAS原則), 根據(jù)藥液選擇適當(dāng)?shù)娜芤好}沖式?jīng)_洗導(dǎo)管；輸注脂肪乳 、輸血等黏稠液體后,用生理鹽水10～20 ml脈沖正壓沖管后, 再輸其他液體；封管時使用10～100 U/ml肝素鹽水脈沖式正壓封管, 封管液量應(yīng)2倍于導(dǎo)管+附加裝置容積［3］。②對于長期留置PICC管的老年患者, 或者血液黏稠高的患者, 可使用低分子肝素鈉5000 U, 每日皮下注射1次。③輸注脂肪乳、血液等黏稠液體后, 用不少于20 ml生理鹽水脈沖正壓沖管后, 再輸其他液體。若使用大靜脈營養(yǎng)袋應(yīng)每4小時沖管1次。④出院帶管患者應(yīng)2～3 d返院沖管1次, 7 d更換肝素帽1次。⑤若出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞, 切勿用力推注或沖管, 首先, 應(yīng)去除肝素帽, 接一肝素鹽水預(yù)沖的三通, 先用20 ml空注射器用力回抽5～10 ml,使管腔成負壓, 然后關(guān)閉此通道, 將盛有125 U/ml的肝素鈉鹽水5 ml的注射器迅速開通, 借助負壓作用, 使肝素液進入, 20～30 ml后回抽, 如此反復(fù), 若還不通暢, 可使用5000 U/ml的尿激酶, 仍不通者考慮拔管, 千萬不能用力向管腔內(nèi)強行推入溶栓藥, 以防血栓脫落后形成血管栓塞。

3.4 導(dǎo)管脫出

3.4.1 原因 由于固定不當(dāng), 患者肢體活動過度導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。

3.4.2 預(yù)防及護理 ①導(dǎo)管置入后要妥善固定, 部分留在體外的導(dǎo)管應(yīng)是固定成“S”形或弧形。②換藥時應(yīng)嚴(yán)格觀察并記錄導(dǎo)管的刻度, 自下向上小心拆除原有的貼膜, 避免牽拉導(dǎo)管, 禁止將脫出部分的導(dǎo)管重新插入, 以防止局部皮膚表面細菌侵入血管。另外, 使用思樂扣將導(dǎo)管外露部分夾住, 然后固定在皮膚也能很好的防止導(dǎo)管脫出。

3.5 感染

3.5.1 原因 操作及維護導(dǎo)管時未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作, 導(dǎo)管留置時間長, 皮膚細菌沿導(dǎo)管侵入血流致使導(dǎo)管發(fā)生相關(guān)感染。

3.5.2 預(yù)防及護理 ①嚴(yán)格無菌操作。換藥時先用酒精清洗穿刺點周圍皮膚(避開穿刺點和導(dǎo)管, 清洗干凈為原則)；以穿刺點為中心用碘伏螺旋(順-逆-順)消毒3遍, 并在穿刺點作稍許停留。范圍為上下直徑20 cm, 左右至臂緣, 最后從穿刺點消毒到正壓接頭之間的導(dǎo)管(按上面-下面-上面方式共消毒三遍)。②敷料有潮濕或者明顯污染時隨時更換, 換藥時用碘伏消毒, 除了能使穿刺點保持無菌外, 碘伏還可在穿刺點的局部形成一層深棕色的薄痂, 防止細菌潛入導(dǎo)管旁竇道進入血液［4］。③對置管出院患者講解其維護的重要性, 督促定期來院進行維護。每周沖、封管各1次, 換藥1次, 更換正壓接頭1次。④對懷疑有感染的患者, 抽血進行血培養(yǎng), 并在必要時拔除PICC置管, 在無菌條件下留取導(dǎo)管尖端約5 cm做細菌培養(yǎng)。⑤拔除導(dǎo)管時用無菌注射器連接導(dǎo)管, 邊抽吸邊拔, 以防導(dǎo)管末端附著的血栓脫落形成栓塞。拔管按壓穿刺點5 min后消毒皮膚, 并用無菌敷料覆蓋［5］。

4 小結(jié)

PICC具有操作簡單、使用安全、維護簡單、留置時間長, 可有效地減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于臨床。其并發(fā)癥的發(fā)生與導(dǎo)管護理有很大關(guān)系, 因此要規(guī)范化的導(dǎo)管維護方法, 全面評估患者因素, 選擇合適的靜脈,掌握熟練的操作技術(shù), 可有效預(yù)防其并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 穆莉.淺談PICC置管的禁忌證并發(fā)癥及術(shù)后護理.中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生, 2011(6):78-79.

［2］ 李彩云, 柴長梅, 曹慶榮.腫瘤化療患者PICC置管后常見并發(fā)癥的原因分析及護理對策.臨床護理雜志, 2011,10(5):120-121.

［3］ 陽國英, 江龍麗, 孫夢琴.PICC置管后常見并發(fā)癥及護理對策研究進展.當(dāng)代護士(中旬刊) , 2014(7):7-10.

［4］ 曹曉花.22例PICC置換并發(fā)感染原因探討及護理對策.中外健康文摘, 2011(36):50-52.

［5］ 趙文.預(yù)防PICC置管后并發(fā)癥的研究進展.天津護理, 2010, 8(5):296-297.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.05.173

2014-09-17］

462000 漯河市中心醫(yī)院放療科