同期雙極射頻消融治療先天性心臟病合并心房顫動

劉勝中 譚今 黃克力

由于操作簡單，有效性高，心內(nèi)直視下同期雙極射頻消融治療心房顫動（房顫）已廣泛應用于臨床，但主要見于瓣膜性心臟病并發(fā)的房顫患者，而用于先天性心臟?。ㄏ刃牟。┖喜⒎款澔颊叩膱蟮郎猩賉1-5]。2008年4月-2009年3月，本科采用AtricureTM雙極射頻消融系統(tǒng)為4例先心病合并房顫患者在心內(nèi)直視手術下同期施行雙極射頻消融術治療，取得了良好的效果，現(xiàn)將治療經(jīng)驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組4例，男、女各2例。年齡39~68歲，平均（49.25±11.75）歲；體質(zhì)量47~67 kg，平均（54.75±13.25）kg?；颊呔行睦?、氣促、心悸等癥狀，病程1個月~28年，無栓塞病史。心臟彩超提示動脈導管未閉（管型，直徑15 mm）伴二尖瓣輕度關閉不全1例，繼發(fā)孔型房間隔缺損合并三尖瓣輕度關閉不全1例，繼發(fā)孔型房間隔缺損合并二尖瓣輕中度狹窄伴輕度關閉不全、三尖瓣重度關閉不全、重度肺動脈高壓1例，繼發(fā)孔型房間隔缺損合并二尖瓣輕度關閉不全、三尖瓣中度關閉不全1例；左心室射血分數(shù)62%~72%，平均（67±5）%，左心室舒張末期內(nèi)徑30~79 mm，平均（44.75±13.25）mm，左心房內(nèi)徑35~51 mm，平均（44.75±9.25）mm，右心房內(nèi)徑46~73 mm，平均（64.5±18.75）mm。心電圖均提示房顫，平均心室率92 bpm，1例合并完全性右束支傳導阻滯，胸部X線片提示心影增大，雙肺淤血改變。1例年齡>50歲患者的冠脈造影未見異常。合并高血壓病1例，糖尿病1例，術前心功能（NYHA）均為Ⅲ級。

1.2 手術方法 手術均在全麻低溫體外循環(huán)下進行。正中開胸后常規(guī)建立體外循環(huán)（上腔靜脈插直角管）。先按曾富春等[6]報道的方法應用AtricureTM雙極射頻消融系統(tǒng)進行雙極射頻消融術，消融完畢后，予以4-0 prolene縫線從左心房內(nèi)縫閉左心耳，心外再予以雙十號絲線結(jié)扎封閉左心耳；然后進行房間隔缺損補片修補、瓣膜置換或成形術。對合并動脈導管未閉患者，先在并行循環(huán)心臟不停跳下經(jīng)肺動脈切口補片縫合封閉動脈導管肺動脈開口，再進行雙極射頻消融術。心臟復跳后安置心表臨時起搏導線2根備用。

1.3 術后處理 術后入ICU治療，常規(guī)使用可達龍600~800 mg/d靜脈泵入，正常進食后改為可達龍口服，根據(jù)心率調(diào)整口服劑量，200~600 mg/d，出院后繼續(xù)服用可達龍，維持3~6個月。1例行二尖瓣機械瓣置換術的患者口服華法林終生抗凝。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用（x-±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

術中行動脈導管縫閉術1例，房間隔缺損補片修補術3例；同期行二尖瓣機械瓣置換術1例，二尖瓣成形術1例，三尖瓣成形術2例；4例手術均順利完成，手術時間（228.25±31.75）min，體外循環(huán)時間（93.25±22.50）min，主動脈阻斷時間（57.50±20.75）min，雙極射頻消融時間（15.75±2.25）min。3例心臟自動復跳，1例電擊除顫1次后復跳，均轉(zhuǎn)為竇性心律。無高度房室傳導阻滯發(fā)生，無手術死亡。ICU入住時間（17.75±5.25）h，術后平均住院（9.25±1.25）d，出院時心律均為竇性，平均心率82次/min。術后半年復查心電圖提示竇性心律，平均心率78次/min。4例術后隨訪5~6年，均維持竇性心律，心臟彩超提示右心房內(nèi)徑較術前縮小，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），心功能恢復至Ⅰ級，無腦卒中、肢體栓塞及死亡發(fā)生。

3 討論

房顫是一種臨床常見且危害嚴重的心律失常，占心律失常住院患者的34.5%[7]。有文獻報道，普通人群中房顫的發(fā)生率約為0.4%，而60歲以上人群可達6%~10%，且隨著年齡增加而增加；在器質(zhì)性心臟病中發(fā)生率則明顯增加，在需行二尖瓣手術的患者中發(fā)生率≥50%[8-9]。房顫因失去心房對心臟排血量貢獻的20%~30%，可使心功能臨界狀態(tài)的患者發(fā)生明顯的心力衰竭，且其引起的血栓栓塞并發(fā)癥（腦卒中）的平均年發(fā)生率高達4.5%，所以合并房顫患者的遠期生存率較維持竇性心律者明顯降低[9]。

先心病患者可出現(xiàn)右心房明顯擴大，往往同時并發(fā)房性快速心律失常，尤其是房顫和心房撲動（房撲），其中又以成人繼發(fā)孔型房間隔缺損和Ebstein畸形更容易發(fā)生[10]。李保軍等[11]觀察了167例成人繼發(fā)孔型房間隔缺損患者，術前有10.5%患者合并房顫，術后房顫持續(xù)的患者為93.8%，自然轉(zhuǎn)竇律者僅為6.2%。Theodoro等[12]觀察了81例Ebstein畸形患者，術前42%患者有房性快速心律失常，單純接受房化右心室折疊和三尖瓣成形術治療，隨訪6年以上仍有37%患者存在房性心律失常。王志農(nóng)等[13]觀察發(fā)現(xiàn)，11例合并房顫的Ebstein畸形及成人房間隔缺損患者，術中未同期施行改良迷宮手術，其術后早期仍有81.8%維持房顫心律；以上提示合并房性心律失常尤其是房顫的先心病患者，單純矯正原發(fā)病變，術后往往難以自行恢復及維持竇性心律[14]。另外，房顫往往會加重先心病患者原有的臨床癥狀，而且可影響患者術后恢復過程甚至遠期療效，增加早期病死率和病殘率[13]。因此，一些學者主張，對伴有房顫或房撲的先心病患者，可在施行先心病矯治手術的同時，行心房迷宮術以消除房顫，并取得了滿意效果[15-17]。

外科手術是目前治療房顫的最有效方法之一，而改良迷宮Ⅲ型手術由于轉(zhuǎn)復為竇律的成功率高，更是成為外科治療房顫的“金標準”[18-20]。由于心內(nèi)直視下射頻消融治療房顫具有消融迅速，透壁性與連續(xù)性俱佳、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效確切的優(yōu)點，目前已在臨床廣泛應用，并已取得了很好的效果[21-22]。李菲等[23]報道，左心房內(nèi)徑<50 mm的房顫患者，在心瓣膜直視手術同期行雙極射頻消融術治療，5年竇性心律轉(zhuǎn)復率高達90.9%。楊桂林等[5]報道，在14例非瓣膜性房顫患者實施心內(nèi)直視手術的同時施行雙極射頻消融改良迷宮Ⅲ型手術，1年竇性心律轉(zhuǎn)復率高達92.9%。本組4例合并房顫的先心病患者，術中同期行雙極射頻消融術治療，術后均恢復竇性心律；隨訪5年以上，均維持竇性心律，效果確切。本組患者右心房內(nèi)徑平均為（64.5±18.75）mm，較正常明顯增大，術中特別重視右心房的消融隔離，尤其是冠狀靜脈竇與三尖瓣環(huán)徑線，每條徑線至少消融9次以上，以保證完全透壁，避免術后房顫復發(fā)或轉(zhuǎn)為房撲，以致于消融時間長于李菲等[23]的報道（平均為5.15~6.14 min，P<0.05）。另外，本組患者左心房內(nèi)徑?。ā?1 mm），也是術后長期竇性心律維持率高的一個原因[23]。

本組患者無高度傳導阻滯、冠狀動靜脈損傷及死亡發(fā)生，說明心內(nèi)直視下同期雙極射頻消融治療先心病合并房顫患者，手術操作安全，而且術后長期竇性心律維持率高，值得臨床推廣應用。但由于本組病例數(shù)少，尚需大宗病例進一步研究才能得出更可靠的結(jié)論。

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