免疫接種后兒童乙肝隱匿性感染的研究進(jìn)展*

諸葛姝芮 趙耀 崔玉霞

慢性乙型肝炎病毒（hepatitis B Virus， HBV）感染是世界性的公共衛(wèi)生難題。乙肝病毒隱匿性感染（occult hepatitis B virus infection， OBI）于20世紀(jì) 70年代后期被發(fā)現(xiàn)，并受到了越來越多的關(guān)注，且在免疫接種后兒童中也有發(fā)現(xiàn)。本文就乙肝隱匿性感染的定義、檢測(cè)及免疫接種后兒童OBI的發(fā)生率、相關(guān)的危險(xiǎn)因素、兒童OBI的治療及預(yù)后進(jìn)行綜述。

1 乙肝隱匿性感染的定義

乙肝隱匿性感染是指當(dāng)乙肝表面抗原（Hepatitis B surface Antigen， HBsAg）陰性時(shí)肝臟組織能檢測(cè)到而血清中能或不能檢測(cè)到HBV DNA。當(dāng)血清中能檢測(cè)到時(shí)HBV DNA水平一般低于200 IU/mL[1]。根據(jù)乙肝表面抗體（Hepatitis B surface Antibody， HBsAb）及核心抗體（Hepatitis B core Antibody， HBcAb），OBI又可分為血清型陽(yáng)性的OBI（HBcAb和/或HBsAb陽(yáng)性）及血清型陰性的OBI（HBsAb及HBcAb均陰性）[2]。血清型陽(yáng)性的OBI占了大多數(shù)，但仍有超過20%的OBI為血清型陰性的OBI。近年來又提出了“假OBI”（False OBI）的概念。False OBI血清HBV DNA拷貝數(shù)一般與顯性感染HBV DNA拷貝數(shù)相當(dāng)，多由S基因發(fā)生逃逸突變 （escape mutants）引起，HBsAg發(fā)生抗原表位構(gòu)象變化以致無法被現(xiàn)有的試劑盒檢出[1-3]。

2 乙肝隱匿性感染的檢測(cè)

肝組織，肝臟或血清DNA，乙肝標(biāo)志物等都曾用于檢測(cè)OBI。隨著檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，HBV DNA仍然是OBI的可靠檢測(cè)手段。OBI的HBV DNA水平一般很低，目前認(rèn)為OBI檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)為利用針對(duì)HBV不同基因高度保守區(qū)域的特異性引物進(jìn)行靈敏度高的巢式PCR （nested PCR）或者實(shí)時(shí)定量PCR（real time PCR）[4]。巢式PCR檢測(cè)中一般檢測(cè)HBV基因組至少3個(gè)保守區(qū)域，例如S區(qū)、X區(qū)、C區(qū)[5]。其中S區(qū)檢測(cè)在血清標(biāo)本中最靈敏，而在肝臟組織中X區(qū)則更敏感[6-7]。2個(gè)區(qū)域及以上陽(yáng)性者可診斷為OBI。HBV共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）存在于肝細(xì)胞中且HBV DNA肝細(xì)胞中的含量高于其在血清中的含量，因此檢測(cè)肝臟組織HBV DNA是OBI最佳的檢測(cè)手段。就標(biāo)本而言，利用肝臟組織提取HBV DNA時(shí)冰凍標(biāo)本優(yōu)于石蠟包埋標(biāo)本，而利用血清提取時(shí)則需收集至少1 mL標(biāo)本。由于肝臟組織的標(biāo)本不易得到，目前多以血清標(biāo)本替代，廣泛應(yīng)用于OBI的檢測(cè)，可以檢測(cè)出大部分的OBI。由于HBsAg陰性、HBsAb陽(yáng)性的個(gè)體可能存在間歇性病毒血癥，因此有必要多次收集血清標(biāo)本進(jìn)行重復(fù)PCR檢測(cè)[8]。即便如此OBI的檢出率仍會(huì)受到以下因素的影響：（1）研究中樣本量的大小；（2）檢測(cè)所使用試劑盒靈敏度及特異性的不同；（3）不同種族及遺傳特點(diǎn)影響個(gè)體對(duì)HBV體液免疫應(yīng)答不同導(dǎo)致的差異[9]。因此報(bào)道的不同地區(qū)OBI的檢出率有較大的差異[10-17]。

3 免疫接種后兒童OBI的發(fā)生率

乙肝高流行區(qū)的個(gè)體更容易發(fā)生隱匿性感染，且絕大多數(shù)高流行區(qū)的感染與孕期或者兒童早期的暴露有關(guān)[18]。母嬰傳播（mother to child transmission，MTCT）或?yàn)閮和贠BI發(fā)生的主要原因。免疫接種后兒童OBI的發(fā)生率為0~42%[10-17]。由于OBI的檢測(cè)在許多發(fā)展中國(guó)家尚未開展，這部分的數(shù)據(jù)依然非常有限。我國(guó)是乙肝高發(fā)區(qū)，2006年流行病學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)HBsAg陽(yáng)性率為7.2%[19]。我國(guó)大陸西北地區(qū)報(bào)道免疫接種后兒童OBI的發(fā)生率為4.92%，而江蘇地區(qū)報(bào)道的發(fā)生率為0[13，15]。在同屬乙肝高發(fā)區(qū)的印度，免疫接種后兒童OBI的發(fā)生率高達(dá)42%[12]。伊朗HBV感染率約為1.3%，但相關(guān)報(bào)道的免疫接種后兒童OBI的發(fā)生率為28%[14]。最近Hsu等[16]對(duì)臺(tái)灣地區(qū)免疫接種施行前后兒童OBI的發(fā)生率進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)HBcAb陽(yáng)性的OBI發(fā)生率明顯高于HBcAb陰性。HBcAb可以作為免疫接種后兒童篩查OBI的有效指標(biāo)。

4 相關(guān)的危險(xiǎn)因素

4.1 家庭因素 雖然經(jīng)過乙肝疫苗接種，OBI仍能通過OBI或者HBV感染的母親傳給下一代。Walz等[20]研究了105例HBsAg陰性母親所生的孩子發(fā)現(xiàn)其中2例HBsAg陽(yáng)性，5例隱匿性感染，而這7例孩子的母親HBcAb均為陽(yáng)性。在乙肝高流行區(qū)，約50%的孕母 HBeAg（Hepatitis e Antigen， HBeAg） 陽(yáng) 性[21]。 母親懷孕期間高病毒DNA水平（>107IU/mL）是兒童圍生期HBV感染最主要的危險(xiǎn)因素[13，22]。Su等[13]報(bào)道OBI陽(yáng)性兒童母親HBV DNA水平>100 IU/mL的比例（66.66%）明顯高于OBI陰性兒童母親所占的比例（27.59%），P=0.020。雖然抗病毒治療可能導(dǎo)致HBV逃逸突變以及耐藥突變，但若孕母HBV DNA水平很高則有必要考慮在孕晚期接受抗病毒治療以預(yù)防母嬰傳播[23]。HBV感染的父親及其他親屬是否會(huì)造成免疫接種后兒童隱匿性感染目前尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。但Tajiri等[24]通過比較同源性及系統(tǒng)進(jìn)化樹分析在5個(gè)家庭中發(fā)現(xiàn)了父嬰傳播的現(xiàn)象。Lin等[25]發(fā)現(xiàn)了家系中女兒、父親、爺爺存在相同的HBV序列及相同的突變，認(rèn)為存在家庭聚集傳播。Takegoshi等[26]報(bào)道的乙肝父嬰傳播的發(fā)生率為13%并且推斷所謂的父嬰傳播可能實(shí)際上是“父親-母親-孩子”的傳播方式。

4.2 乙肝免疫接種 我國(guó)是乙肝高發(fā)區(qū)，每年降生的嬰兒中大約有160萬(wàn)其母親為乙肝患者或者攜帶者。為了降低垂直傳播的風(fēng)險(xiǎn)，建議母親為患者或者攜帶者的孩子在出生后24 h內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin， HBIG）并完成乙肝疫苗“0-1-6”全程免疫[27]。我國(guó)自1992年施行乙肝疫苗接種程序以來，在乙肝的控制方面取得了較好的效果。2006年流行病學(xué)調(diào)查顯示HBsAg陽(yáng)性率已從1992年的9.8%降至7.2%，在小于5歲的兒童中陽(yáng)性率僅有1%[19]。但目前有研究顯示乙肝疫苗接種并不能很好地阻斷OBI。Pande等[28]研究了259名HBV感染母親所生的嬰兒，在222名完成了全程免疫的嬰兒中106名注射了HBIG，6名發(fā)生了顯性感染，142名發(fā)生了隱匿性感染。發(fā)生隱匿性感染的孩子中注射了HBIG的孩子有76名。OBI在注射了HBIG的孩子中更多見[76/106（72%）vs 66/116（57%）；P=0.025]。

4.3 生產(chǎn)及喂養(yǎng)方式 生產(chǎn)及喂養(yǎng)方式與免疫接種后兒童OBI的發(fā)生率是否相關(guān)目前尚未見文獻(xiàn)報(bào)道。MTCT可以發(fā)生在孕期、產(chǎn)時(shí)或者產(chǎn)后。HBV存在感染者母親的乳汁、羊水等體液中。Yang等[29]的系統(tǒng)綜述認(rèn)為剖宮產(chǎn)在預(yù)防MTCT上的作用尚存爭(zhēng)議，需設(shè)計(jì)更好的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)來得出確切的結(jié)論。Chen等[30]研究了546名HBV感染母親所生的嬰兒后認(rèn)為母乳喂養(yǎng)不會(huì)增加免疫接種后兒童HBV的感染率。Li等[31]的研究發(fā)現(xiàn)牛乳鐵蛋白能抑制被HBV 感染的HepG-2細(xì)胞中HBV的復(fù)制，且具有劑量依賴性。

4.4 輸血及器官移植 乙肝感染者包括隱匿性感染者都能將HBV通過輸血的方式傳給他人[9]。隨著檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，通過輸血感染HBV的可能性較之前減小。OBI的輸血傳播不僅與HBV DNA的水平有關(guān)，與獻(xiàn)血員的血清標(biāo)志物特別是乙肝表面抗體（HBsAb）及核心抗體（HBcAb）的存在與否有關(guān)[32]。器官移植方面，以肝臟移植傳播HBV的風(fēng)險(xiǎn)最大。由于HBV cccDNA存在于肝細(xì)胞中，肝臟移植較其他器官的移植而言對(duì)有更大的可能將HBV傳染給正常的受者。心臟及腎臟移植感染OBI的風(fēng)險(xiǎn)比肝臟移植低，通過骨髓移植感染的風(fēng)險(xiǎn)最低[33-35]。

5 兒童OBI的治療及預(yù)后

兒童OBI的治療尚未見文獻(xiàn)報(bào)道，雖然兒童OBI一般無特殊的臨床表現(xiàn)，但遠(yuǎn)期可能存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。OBI的兒童成年后可能導(dǎo)致下一代HBV感染[20]，因此隱匿性感染者可以是母嬰垂直傳播的重要傳染源。OBI也可導(dǎo)致器官移植失敗，當(dāng)隱匿性感染者進(jìn)行器官移植時(shí)，免疫抑制狀態(tài)可能導(dǎo)致其嚴(yán)重的HBV激活狀態(tài)發(fā)生，引起暴發(fā)性肝炎[36]。薈萃分析、流行病學(xué)調(diào)查及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)都說明了OBI與肝硬化的發(fā)生有關(guān)，病毒在肝臟內(nèi)持續(xù)存在，造成持續(xù)性的損傷導(dǎo)致肝硬化，并能導(dǎo)致原發(fā)性肝癌的發(fā)生[37]。此外HBV DNA可以部分整合入宿主細(xì)胞，基因插入或者重排而應(yīng)發(fā)肝癌。HBV X基因的整合可能與不伴肝硬化的原發(fā)性肝癌相關(guān)[38]。且HBV DNA整合的數(shù)量與原發(fā)性肝癌患者的生存率密切相關(guān)[39]。當(dāng)OBI合并有丙肝病毒（HCV）感染時(shí)，可能會(huì)影響疾病的自然病程，降低干擾素的治療效果并加快肝硬化及原發(fā)性肝癌的進(jìn)程[40]。

6 問題與建議

乙肝隱匿性感染確實(shí)存在于免疫接種后兒童中。由于其存在潛在的危險(xiǎn)需加強(qiáng)對(duì)兒童OBI的重視?？梢岳酶哽`敏度的核酸方法進(jìn)行檢測(cè)時(shí)應(yīng)統(tǒng)一反應(yīng)條件，提高靈敏度，注意操作，設(shè)置對(duì)照，避免污染。對(duì)于具有危險(xiǎn)因素的兒童應(yīng)注意隨訪，定期抽取血液樣本進(jìn)行檢測(cè)，必要時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的治療。目前關(guān)于免疫接種后兒童OBI的發(fā)生率的數(shù)據(jù)仍較缺乏，相關(guān)的危險(xiǎn)因素，治療及預(yù)后等尚不清楚，仍需進(jìn)行大量的系統(tǒng)研究。

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