病案信息研究及其在臨床科研工作中的應用*

尹巧蓮 尹巧琴

病案信息的作用是向臨床提供醫(yī)療服務方面的資料，是一種客觀存在的因素，它包括整個醫(yī)療過程中涉及的與病患、病患所屬主治醫(yī)生有關的治療過程中的一系列問題，在一份合格的病案信息中可以一目了然病患的基本信息、各項生病體征診斷、治療過程、治療方法等所有與該病患在住院期間和曾經(jīng)病史有關的信息。病案信息的歷史悠久，據(jù)考古學相關資料所述，從商代時期便有關于醫(yī)學記載的歷史，但當代醫(yī)學的發(fā)展迅速，病案信息管理與病案信息的高效利用遠落后于醫(yī)療水平的發(fā)展。目前，在臨床科研的工作中，病案信息已然成為重要的組成部分，起著不可替代的作用，因此，如何完善病案信息的資料與管理并使之更加深入的與臨床工作結合成為了當今醫(yī)療界的新課題，做好病案信息相關工作并嚴格高效的運用到科研工作中應得到更多關注。

1 病案信息的屬性、內容及應用

1.1 病案的屬性 病案具有原始記錄性、保密性、法定性、憑證性、共享性的特征性質，其中原始記錄性是病案信息的最基本性質，它體現(xiàn)了病案的最令人信服的真實性；保密性是指病案中包括患者姓名、電話等基本信息及治療中所有診斷及醫(yī)囑等醫(yī)療信息都屬于患者的個人隱私，院方無對外泄露以及對其進行處置的權利，若侵犯了患者的隱私權，患者有權利追究病案持有方的法律責任；病案的法定性及憑證性是指病案的管理系統(tǒng)均由衛(wèi)生部發(fā)布的條例進行特殊的管理及執(zhí)行操作，也是最具權威性的憑證；共享性是包括對病案的利用和傳遞兩個方面的共享性，病案中記載的病患的病情資料可被重復利用，而信息時代產(chǎn)生的電子病案使信息的共享化已經(jīng)達到了全球范圍[1]。

1.2 病案信息的醫(yī)學內容 從醫(yī)學角度上講，病案信息是醫(yī)務人員在對患者治療過程中累積的涉及文字、影像、診斷、病歷及住院情況等一系列信息，它客觀地、完整地展示了患者病情的變化及整個治療的過程，是醫(yī)學科學形成的原始資料[2]。要求病案必須及時撰寫，不能過后填補及修改，病案具有法律效應，要有絕對的真實性，要對各項治療及診斷進行準確的記錄。病案體現(xiàn)了醫(yī)療的價值，是整個醫(yī)療過程中不可或缺的部分，是臨床教學的生動材料，也是提高醫(yī)療水平的基礎[3]。

在醫(yī)學教學的領域上，病案為教學的理念、調查及效果評價等方面提供了重要的信息，為之提供充足的資源，不僅通過單獨的病案進行科研研究，并且對一個特殊范圍內的廣泛的教學范疇提供了基本方向，有助于對一類的疾病及其流行病學的建立與發(fā)展提供有利線索，使醫(yī)學及醫(yī)學教學方面更具層次性[4]。

1.3 病案信息的管理內容 病案信息的管理包括對病案整體內容的撰寫、編排、歸類及深入加工完善的工作，精簡有價值的內容，目前病案信息的管理已成為一門學科，使管理工作有序進行[5]。在整個管理過程中，各方面都有其基本的工作安排，除了及時收集有關患者的所有病歷及檢驗診斷材料（包括死亡患者的死亡證明）并對其進行修訂、復查、編排及保管，管理部門還用根據(jù)國際標準建立起有關于疾病、治療、科室、患者、日期等類別的檢索系統(tǒng)，利于臨床工作者在需要時迅速準確地掌握相關信息，使臨床工作順利進行，另外，管理部門還要負責臨床教學和臨床科研所用的資料的整理[6]。

在所有病案的管理工作中要做到對整體的規(guī)范，配合統(tǒng)計人員完成統(tǒng)計學的整理，并保證病案的安全性，制定相關的制度，以保障管理工作的順利進行。病案信息的管理已經(jīng)深入到醫(yī)院的經(jīng)營管理之中，涉及到醫(yī)療糾紛與法律案件，從傳統(tǒng)的紙質病案發(fā)展到具有檢索系統(tǒng)的電子病案，從長遠角度來看，未來的發(fā)展會更具專業(yè)化，由更專業(yè)的人員對其進行統(tǒng)一的修訂及管理[7]。

1.4 病案信息的法律效應 病案信息具有法律效應，當涉及到醫(yī)療保險的賠償問題時，病案信息是當事人維護自己權益的重要利器，根據(jù)相關法律及條例的規(guī)定，結合病案管理的具體流程，可通過作為最原始憑證的真實的記錄維護院方與患者的權益。病案信息的法律效應的研究范疇內設計到有關于醫(yī)療保障、醫(yī)療糾紛、個人隱私等問題，近幾年成為法律界以及社會關注的熱點，除了完善病案信息的內容外，加強病案的管理工作及規(guī)范制度以提高工作質量也成為臨床科研工作中的焦點[8]。患者出院時就能隨身帶走辦理醫(yī)療保險、傷殘鑒定、法律糾紛等事務所需的原始病歷資料，減少了患者出院以后再返回醫(yī)院索取病歷資料的麻煩。

1.5 病案信息研究的內容 臨床研究成果主要包括病例分析或個案報道、試驗病例對照研究及回顧性研究等形式。病案信息的積累與回顧性研究是臨床科研的最基本要素，用來探索病因、病史和危險因素，研究疾病的診療方法以及評估防治效果。

2 病案信息的作用

2.1 病案信息電子化 網(wǎng)絡及信息時代的來臨使電子病案成為了臨床科研中病案形式的必然發(fā)展趨勢，電子病案的形成、發(fā)展及綜合運用的方式更凸顯了病案信息的巨大價值，更廣泛的用于除了臨床中的其他教學與預防工作，形成標準化，更為臨床工作提供便利。進入21世紀后，經(jīng)歷了幾次改革現(xiàn)已實現(xiàn)了門診、急診管理系統(tǒng)，住院患者管理系統(tǒng)，病房管理系統(tǒng)，藥事管理系統(tǒng)，財務和核算管理系統(tǒng)，物資和設備管理系統(tǒng)，醫(yī)生工作站和護士工作站，病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)，實驗室信息系統(tǒng)（LIS），醫(yī)學影像歸檔與通信系統(tǒng)（PACS）等系統(tǒng)的融合，將原有的單一性財務系統(tǒng)改成財務、臨床、醫(yī)技、病案及醫(yī)院管理等多功能的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，通過檢索技術快速掌握病患信息及治療方面需要注意的問題，使但凡涉及到病案的內容都變得信息化，這種高維索引與關鍵詞的運用大大提升了工作性能，使得患者信息在科室間的高效流通，為輔助科室提供了豐富的臨床病史，提高了診斷的準確率，減少了醫(yī)護人員工作過程中出現(xiàn)誤差或信息維度不足的情況，體現(xiàn)了臨床工作的智能化，并得出正確性、建設性、創(chuàng)新性的意見和建議[9]。

2.2 病案信息的改進 病案質量在一定程度上也體現(xiàn)了醫(yī)療質量，不僅反映出醫(yī)護人員業(yè)務的精準及素質水平，也體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療水平，因此轉變對病案信息管理及研究的傳統(tǒng)觀念應得到相關部門的重要性。在提高病案信息本身質量的同時，還應增強相關技能的培訓，提高相關人員的理論知識、組織知識、道德知識及法律知識，建立適合各院系統(tǒng)的標準，建立完整的控制體系，可采取評分等制度來規(guī)范操作，并引進更先進的技術，為醫(yī)療方面提供更加優(yōu)質的服務[10]。

2.3 病案信息的開發(fā)利用 病案信息的開發(fā)是臨床科研工作中一直以來的工作方向，其順利開展應本著全面性、針對性、有效性、及時性、主動性的原則來進行，覆蓋更廣的應用范疇，了解全面的應求信息及利用信息，有針對性的為社會公眾及自身工作完善病案信息所需內容，并有效提高工作水平，滿足各方面真實需求[11]。要充分發(fā)掘病案信息資源在醫(yī)療、教學、醫(yī)保等方面的重要價值。第一，在醫(yī)療保險方面，病案信息作為醫(yī)療保險參保、費用支付和理賠的重要依據(jù)，是推動醫(yī)療保險制度改革、發(fā)展和完善的堅實基礎。在法律活動方面，病案是醫(yī)療活動的真實記錄，具有較高的憑證價值，這使得病案在保障醫(yī)務人員和患者的合法權益中發(fā)揮著不可替代的作用。同時在開發(fā)更廣大利用范疇外要及時發(fā)現(xiàn)工作中的漏洞，有較強的時間觀念，包括對已有系統(tǒng)的更新及更先進技術的引進，形成一整套管理模式，彌補以往工作中的漏洞，縮短工作時間，提高工作效率，使服務顯現(xiàn)出主動化的特點，掌握病案信息開發(fā)有關的最新科研信息及文獻，使病案信息的發(fā)展發(fā)揮最大的價值。

2.4 病案信息為臨床工作提供支持 病案信息為醫(yī)療提供了準確的數(shù)據(jù)與資料支持，其統(tǒng)計學資料也能反映出醫(yī)院的運營情況，除了治療質量以外，一個醫(yī)院的搶救、麻醉、手術等水平都反映出醫(yī)院的總體綜合性，在完善工作時起到督促作用[12]。在理論研究方面有效推動醫(yī)療進程，所有的病案均為真實的病歷，對病案的深入總結及研究為教學與科研提供了最直接、最權威的信息來源，并且，所有的文獻及資料都離不開病案，這些材料的保留及運用保證了醫(yī)療工作者進一步進行科研研究的進程，并使工作更直觀化[13-14]。

3 病案信息在臨床科研中的應用

在過去的工作中，許多醫(yī)生進行科研及臨床總結需要病案資料時，提取病案的范圍很大，而真正所利用的病案信息量很少，而且在查看每份病案摘錄資料時，費時費力，合理的利用病案管理系統(tǒng)在今天看來是十分必要的。

3.1 病案信息是臨床科研工作的前提和條件 病案信息記錄了有關病患從收治入院到康復出院的一切病情變化及診斷情況等一系列有關于醫(yī)療的內容及細節(jié)，病案信息是臨床工作中絕不可少的一部分，根據(jù)病案中提供的治療情況及病患特殊身體因素及并發(fā)癥等治療信息，醫(yī)療人員才能根據(jù)每一個患者的特征選擇最合適的治療方案，它對整個治療的進程起到指導性的作用[15]。此外，除了引導作用外，病案信息同時也起到排除性作用，病案中信息為臨床提供信息來確定治療過程中的禁忌操作，以保證病患在治療過程中的安全性，減少誤診率，減少由于錯誤治療而導致一系列意外的發(fā)生。病案信息與臨床科研工作息息相關，兩者共同完善各自體系，各負其責，形成良性循環(huán)才能使臨床與科研工作有序進行[16]。

3.2 病案信息電子化是臨床科研工作的基礎 在以強化檔案管理軟件的通用性的前提下，實現(xiàn)病案信息電子化的最大宗旨便是實現(xiàn)病案信息資源的最大利用，這也要求病案管理部門加快構建完整的信息化電子數(shù)據(jù)庫。病案由紙質化轉變?yōu)殡娮踊⒔⒘怂饕唾Y料庫的發(fā)展形勢為科研工作的發(fā)展提供了極大的便利條件[17]。一方面，電子化病案信息杜絕了從前紙質化病案時代的污染、丟失、繁瑣的管理及保存問題，使病案信息更好的發(fā)揮其價值。另一方面，電子化病案信息的時代大大提高了病案的完整程度與準確程度，并在運用中提高了工作效率。病案信息資源庫的建立更具規(guī)律化、整體化、簡潔化，使臨床科研工作更高效、安全地進行[18]。

3.3 病案信息對未來科研工作的影響 電子病案是醫(yī)院管理信息化向臨床管理信息化轉變的重要保證，是醫(yī)院信息建設的核心，使未來病案信息研究的發(fā)展前景具有絕對的優(yōu)勢。隨著科技及網(wǎng)絡技術的發(fā)展，未來的病案信息資料庫會更加完善病案信息管理體制，例如在全國范圍內建立統(tǒng)一的、標準化居民健康檔案，每人都將擁有自己的醫(yī)療ID號，建立國家電子病歷基本構架與數(shù)據(jù)標準，國家衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)字典，突出其已有特征，研發(fā)其潛在優(yōu)勢，不僅使用更方便，還可以運用到流行病學等專業(yè)加以深入研究。在未來幾年，有望從技術上看，網(wǎng)絡化、智能化的電子病案是將來建設數(shù)字醫(yī)院的一個重要基石，借助互聯(lián)網(wǎng)傳送電子病歷指日可待。通過互聯(lián)網(wǎng)個人的醫(yī)療健康情況和結果可以隨時查閱，通過隨訪的形式對病案信息累積的內容進行驗證，醫(yī)師之間進行病案交流，患者可申請醫(yī)院提供客觀病案部分，甚至達到全球的信息資源共享，為臨床科研提供更有力信息[19]。

4 討論

在利用病案管理系統(tǒng)所帶來的便利時也應注意以下幾點：（1）確保病案信息的準確性與真實性。為了確保病案原始信息的真實性，必須有一套完整的監(jiān)督方案。第一，對原始病案的修改必須獲得授權，在主治醫(yī)師簽名之后必須將修改權限移交醫(yī)院網(wǎng)絡中心，醫(yī)師若確實需要對已完成的病歷記錄進行改動，應先由科室提出申請并經(jīng)科主任簽名，最后由醫(yī)務處審批同意后，才能進行修改，對已歸檔后的病案則一律不能修改。第二，病歷文件儲存需加密，同時建立安全日志，記錄醫(yī)師對病案進行的一切操作。第三，質控部門對病案的質量進行監(jiān)控，著重加強實時性監(jiān)控，兼顧內涵質量、有無錯記漏記、有無編造或偽造病歷資料等。（2）多重防護維護病案信息中患者隱私權。制定必要法律法規(guī)對電子病案應用中與患者隱私相關的問題進行專門的規(guī)定，同時醫(yī)務人員要具備保護患者隱私權的法律意識，防止患者資料泄露。為確保電子病案數(shù)據(jù)傳輸中的安全性，需要確立統(tǒng)一的系統(tǒng)安全、數(shù)據(jù)傳輸標準，以更加可靠的技術標準和規(guī)范來保障患者隱私。（3）病案信息透明化。醫(yī)院可通過向患者公開過程病歷，利用觸摸屏讓患者調閱醫(yī)療過程病歷，提供查詢住院期間的相關診療信息的服務，醫(yī)師應在患者出院前完成所有病案內容的填寫?；颊咴陂T診就醫(yī)或住院，可通過觸摸屏上清晰的功能模塊輕易查詢共性信息，內容諸如醫(yī)院概況、科室介紹、專家介紹、就醫(yī)指南、醫(yī)學常識、先進設備、醫(yī)保政策和收費標準等。

病案信息從內容累積及信息運用的方面對病案信息系統(tǒng)的建立及臨床科研的工作提供了大量應用及發(fā)展方向的信息，無論從功能及用戶的層面都為運用與之有關系統(tǒng)的范疇提供了一定的便利條件，起到了不容忽視的作用[20]。其數(shù)據(jù)庫和檢索系統(tǒng)的建立更實現(xiàn)了病案信息電子化面向全球發(fā)展的目標。無論從目前病案信息研究的發(fā)展情況還是未來病案信息研究的發(fā)展趨勢，此研究的推廣都為醫(yī)療事業(yè)及臨床科研的不足及缺陷及時做出糾正。病案信息研究的運用已成為科研工作順利進行的基礎與前提，是未來理論與實際研究中不可或缺的重要因素。

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