60例慢性肺源性心臟病治療誤區(qū)臨床分析

郝學(xué)民 郜紅杰 李利輝

60例慢性肺源性心臟病治療誤區(qū)臨床分析

郝學(xué)民 郜紅杰 李利輝

目的了解慢性肺源性心臟病的診治過(guò)程, 分析如何避免出現(xiàn)治療誤區(qū)。方法對(duì)60例慢性肺源性心臟病治療過(guò)程進(jìn)行分析, 探討治療誤區(qū)導(dǎo)致病情變化的關(guān)系。結(jié)果糾正心功能失代償過(guò)程中過(guò)度應(yīng)用利尿劑, 導(dǎo)致痰液黏稠, 呼吸道不通暢而加重缺氧20例。忽視暢通呼吸道的基礎(chǔ)管理,導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留10例, 一部分患者因合并冠心病或左心功能不全未及時(shí)識(shí)別而病情加重和病程延長(zhǎng)8例?？垢腥玖Χ炔粔蚧蜻x擇抗生素不合理導(dǎo)致痰液增多, 加重缺氧癥狀10例。出現(xiàn)肺性腦病、呼吸衰竭等并發(fā)癥未及時(shí)識(shí)別7例。補(bǔ)液量不足5例。結(jié)論避免治療誤區(qū)的出現(xiàn)能提高臨床療效, 減少人為因素導(dǎo)致病程延長(zhǎng)或病情加重, 一定程度上避免了不必要的醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

肺源性心臟?。恢委熣`區(qū)；臨床分析

慢性肺源性心臟病是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和(或)功能異常, 產(chǎn)生肺血管阻力增加,肺動(dòng)脈壓力增高, 使右心室擴(kuò)張或肥厚, 伴或不伴右心功能衰竭的心臟病。該病急性期治療原則為積極控制感染, 暢通呼吸道, 改善呼吸功能, 糾正缺氧和二氧化碳潴留, 控制呼吸和心力衰竭, 積極處理并發(fā)癥［1］。但在臨床實(shí)際工作中,由于臨床醫(yī)師對(duì)該病的發(fā)病機(jī)制、病理生理等過(guò)程缺乏深入的理解和深刻領(lǐng)會(huì), 導(dǎo)致治療誤區(qū)的出現(xiàn), 出現(xiàn)病程延長(zhǎng),影響了臨床療效, 本文仔細(xì)分析了本院近2年收治的60例慢性肺源性心臟病患者, 現(xiàn)將具體治療誤區(qū)情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院近2年經(jīng)嚴(yán)格篩選并明確診斷為慢性肺源性心臟病患者60例, 大部分患者有慢性支氣管炎、肺氣腫病史, 并已經(jīng)引起肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全等, 臨床體征出現(xiàn)P2＞A2, 頸靜脈怒張, 下肢水腫, 肝大, 結(jié)合心電圖, 胸部X線檢查, 心臟超聲等明確診斷, 其中男38例, 女22例, 年齡56～84歲, 平均年齡70歲。

1.2 方法 對(duì)60例慢性肺源性心臟病患者診治過(guò)程進(jìn)行詳細(xì)分析, 所有患者均給予探究因治療誤區(qū)導(dǎo)致的病程延長(zhǎng)或病情變化的原因, 經(jīng)發(fā)現(xiàn)并糾正治療誤區(qū)后均給予規(guī)范應(yīng)用抗生素而積極控制感染, 完善痰液處理措施而暢通呼吸道,改善呼吸功能, 糾正缺氧和二氧化碳潴留, 控制呼吸和心力衰竭, 積極處理并發(fā)癥, 治療方案經(jīng)調(diào)整后癥狀均得到了較好的緩解, 提高了臨床療效。

2 結(jié)果

糾正心功能失代償過(guò)程中過(guò)度應(yīng)用利尿劑, 導(dǎo)致痰液黏稠, 呼吸道不通暢而加重缺氧20例。忽視暢通呼吸道的基礎(chǔ)管理, 導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留10例, 一部分患者因合并冠心病或左心功能不全未及時(shí)識(shí)別而病情加重和病程延長(zhǎng)8例?？垢腥玖Χ炔粔蚧蜻x擇抗生素不合理導(dǎo)致痰液增多, 加重缺氧癥狀10例。出現(xiàn)肺性腦病、呼吸衰竭等并發(fā)癥未及時(shí)識(shí)別7例。補(bǔ)液量不足5例。

3 討論

由于臨床醫(yī)師對(duì)慢性肺源性心臟病的發(fā)病機(jī)制、病理生理過(guò)程缺乏深入的見(jiàn)解導(dǎo)致以下治療誤區(qū)的出現(xiàn)：①慢性肺源性心臟病患者出現(xiàn)雙下肢水腫即考慮嚴(yán)重右心功能不全,給予過(guò)度使用利尿劑后大量排尿出現(xiàn)痰液黏稠不易咳出, 呼吸道更加不通暢, 導(dǎo)致缺氧及二氧化碳潴留, 產(chǎn)生繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥, 血液粘稠度增加, 另外臨床尸檢發(fā)現(xiàn)：部分慢性肺源性心臟病患者急性發(fā)作期存在多發(fā)肺微小動(dòng)脈原位血栓形成, 引起肺血管阻力增加, 加重肺動(dòng)脈高壓［2］, 以上因素夾雜在一起使缺氧更加嚴(yán)重。②忽視呼吸道暢通的基礎(chǔ)管理, 一味把治療重點(diǎn)放在舒張支氣管及糾正右心功能不全上面, 化痰排痰措施不到位, 缺乏必要時(shí)的呼吸機(jī)支持應(yīng)用、氣管切開(kāi)處理以及基礎(chǔ)的翻身叩背等護(hù)理措施以及呼吸機(jī)的參數(shù)調(diào)整不夠熟練、氣管切開(kāi)后的護(hù)理不到位等多種因素使患者缺氧加重, 甚至出現(xiàn)痰液突然窒息而危及生命。③一部分慢性肺源性心臟病患者雖然經(jīng)過(guò)積極控制感染, 暢通呼吸道,改善呼吸功能, 糾正缺氧和二氧化碳潴留, 控制呼吸和心力衰竭等治療措施, 但是患者仍然有胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀,其實(shí)經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)：這部分患者經(jīng)仔細(xì)分析病情, 并給予認(rèn)真分析心電圖、胸部X線影像及心臟彩超結(jié)果是合并出現(xiàn)了冠心病和(或)左心功能不全［3］, 慢性肺源性心臟病與冠心病均多見(jiàn)于老年人, 有許多相似之處, 而且常有兩病共存,冠心病有典型的心絞痛、心肌梗死病史或心電圖表現(xiàn), 若有左心衰竭的發(fā)作史、原發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病史等則更有助鑒別。體格檢查、X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查呈左心室肥厚為主的征象, 可資鑒別。心前區(qū)疼痛為冠心病最常見(jiàn)的典型癥狀, 而肺源性心臟病患者則多表現(xiàn)為右心室肥大和肺動(dòng)脈高壓, 老年肺源性心臟病合并冠心病的臨床表現(xiàn)較復(fù)雜, 癥狀互相掩蓋, 在臨床診斷方面存在一定難度, 但在掌握相關(guān)知識(shí)、認(rèn)真進(jìn)行檢測(cè)和心電圖分析完全可以做出準(zhǔn)確診斷。后經(jīng)配合擴(kuò)冠、抗血小板、抗凝、糾正心力衰竭及降脂等處理臨床癥狀緩解, 必要時(shí)可以進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影以進(jìn)一步明確診斷。④臨床上一部分患者出現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、譫語(yǔ)等癥狀, 臨床醫(yī)師未給予認(rèn)真分析及足夠重視,誤認(rèn)為老年人腦動(dòng)脈硬化等臨床征象, 只是給予頭顱CT檢查,多數(shù)看到腦萎縮及腔隙性腦梗死的征象, 而給予了改善腦部循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)的治療, 但臨床癥狀無(wú)緩解或出現(xiàn)逐漸加重, 其實(shí)經(jīng)給予及時(shí)的動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z驗(yàn)及電解質(zhì)檢查時(shí),是由于呼吸功能障礙所致缺氧、二氧化碳潴留引起的精神障礙、神經(jīng)癥狀。而臨床上已經(jīng)合并出現(xiàn)了肺性腦病和呼吸衰竭,提示臨床醫(yī)師對(duì)并發(fā)癥的出現(xiàn)及病情的變化缺乏警惕性和動(dòng)態(tài)觀察及識(shí)別能力。⑤抗生素應(yīng)用不合理, 該類(lèi)患者長(zhǎng)期患病, 反復(fù)應(yīng)用抗生素以及抗生素靜脈滴注沒(méi)有進(jìn)行定時(shí)治療,極易出現(xiàn)耐藥或雙重感染, 加之缺乏一定的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)支持, 呼吸道感染控制效果比較差, 導(dǎo)致呼吸道痰液增多, 引起一系列缺氧及二氧化碳潴留癥狀加重并逐漸出現(xiàn)病情嚴(yán)重等臨床表現(xiàn), 如呼吸困難, 胸悶、氣短加重, 痰液增多且咳出困難, 肺部聽(tīng)診哮鳴音及痰鳴音增多。所以當(dāng)患者呼吸困難加重, 咳嗽伴痰量增加, 有膿性痰時(shí)應(yīng)及時(shí)給予根據(jù)預(yù)計(jì)的病原菌使用抗菌素, 如果找到確切的病原菌, 應(yīng)依據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素。⑥補(bǔ)液量不足, 肺源性心臟病患者出現(xiàn)心功能失代償期時(shí)多有嚴(yán)重水腫癥狀, 一部分臨床醫(yī)師擔(dān)心補(bǔ)液過(guò)多會(huì)加重心臟負(fù)荷, 片面注重利尿劑使用和控制液體入量, 引起心功能不全惡化, 其實(shí)補(bǔ)液量不足時(shí)反而引起血液濃縮而導(dǎo)致痰液更加黏稠, 同樣引起痰液排出困難, 加重缺氧和二氧化碳潴留而使病情加重。所以適當(dāng)?shù)睦騽┦褂煤突颊咭后w量的補(bǔ)充應(yīng)該處于一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程。

綜上所述, 為了避免臨床治療誤區(qū)的出現(xiàn), 臨床醫(yī)師必須要熟練掌握慢性肺源性心臟病的發(fā)病機(jī)制和病理生理過(guò)程等, 入院后必須進(jìn)行詳細(xì)和嚴(yán)格的體格檢查, 完善輔助檢查,熟知該病的基本治療原則, 然后動(dòng)態(tài)觀察病情變化, 樹(shù)立整體大局觀念, 在遵循基本治療原則的情況下, 個(gè)體化對(duì)每一位患者進(jìn)行辨證治療, 才能有效減少治療誤區(qū)的出現(xiàn)而提高臨床療效, 同時(shí)避免了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

［1］ 葉任高, 陸再英.內(nèi)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006: 90.

［2］ 葛俊波, 徐永健.內(nèi)科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013: 111.

［3］ 蘇澤, 趙芳, 孫睿.老年慢性肺心病合并冠心病100例臨床分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2008, 8(21):5203.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.14.099

2015-01-06］

471000 河南省洛陽(yáng)市第十一人民醫(yī)院內(nèi)科