顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形破裂合并血腫的急性期手術(shù)治療策略

賴湘 張文波 葉敏 黃進(jìn)興

顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形破裂合并血腫的急性期手術(shù)治療策略

賴湘 張文波 葉敏 黃進(jìn)興

目的總結(jié)顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形(AVM)破裂合并血腫的急性期手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)。方法回顧分析32例AVM破裂合并顱內(nèi)血腫患者臨床特點(diǎn)、急性期手術(shù)方法和療效。結(jié)果血腫清除+AVM顯微全切除術(shù)23例；血腫清除+AVM部分切除術(shù)6例；單純血腫清除3例；出院格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS評(píng)分)：5分15例, 4分6例, 3分5例, 2分3例, 1分3例。結(jié)論顱內(nèi)AVM破裂合并血腫形成急性期開顱清除血腫+AVM切除術(shù)可提高搶救成功率, 對(duì)于深部、大型AVM可清除血腫徹底止血后二期綜合治療。

顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形；顱內(nèi)血腫；急性期；外科手術(shù)

顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形(AVM)是一種先天性的血管畸形, 主要臨床表現(xiàn)為出血、頭痛及癲癇, 其中約半數(shù)AVM以破裂出血為首發(fā)癥狀, 出血后致死致殘率高, 首次出血后1年內(nèi)再次出血的風(fēng)險(xiǎn)高, 目前均主張對(duì)破裂出血的AVM積極治療［1］。本文回顧分析本院2005年1月～2014年6月急性期顯微手術(shù)治療32例合并顱內(nèi)血腫的AVM的臨床特點(diǎn)、手術(shù)技巧及預(yù)后, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共32例, 男19例, 女13例；年齡9～65歲, 平均年齡29.7歲。所有患者均以自發(fā)性腦出血入院,表現(xiàn)為突發(fā)昏迷起病或突發(fā)頭痛嘔吐后出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙, 合并偏癱9例、癲癇5例。既往有反復(fù)頭痛病史4例,癲癇病史3例, 既往明確有腦血管畸形病史1例。入院GCS評(píng)分, 3～5分4例, 6～8分17例, 9～12分例11例。入院腦疝患者10例。

1.2 影像學(xué)檢查 患者入院均行頭顱CT掃描, 表現(xiàn)為單純腦內(nèi)血腫24例, 腦內(nèi)血腫合并蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)8例,其中幕上血腫28例(額葉10例, 顳葉11例, 頂葉4例 枕葉3例), 幕下血腫4例；血腫大小為15～65 ml；合并腦積水3例。20例術(shù)前行CT血管造影術(shù)(CTA)或MRI+MRA明確AVM破裂出血, 12例急診手術(shù)中證實(shí)及術(shù)后病理確診AVM出血?；螆F(tuán)位于額葉7例, 顳葉7例, 頂葉2例, 枕葉2例, 額顳葉4例, 額頂葉3例, 頂枕葉2例, 小腦4例, 基底節(jié)區(qū)1例。根據(jù)Spetzler-Martin(SM) 分級(jí) Ⅰ級(jí)6例, Ⅱ 級(jí)9例, Ⅲ級(jí)11例, Ⅳ級(jí)4 例, V級(jí)2例。

1.3 手術(shù)方法 本組均在插管全身麻醉下手術(shù)治療, 術(shù)中采取控制性低血壓, 根據(jù)血腫部位或CTA提示畸形團(tuán)位置選擇合適開顱入路, 如合并腦積水先行側(cè)腦室外引流, 對(duì)術(shù)前未明確診斷而懷疑AVM出血的選擇盡量大的骨窗開顱, 并做好去骨瓣減壓準(zhǔn)備, 硬膜切開后均在顯微鏡下操作, 清除部分血腫有效降低顱內(nèi)壓后沿畸形團(tuán)周邊逐步分離切除病灶, 遵循先動(dòng)脈后靜脈的處理原則。如術(shù)前未明確診斷者發(fā)現(xiàn)AVM病灶巨大則謹(jǐn)慎切除畸形團(tuán), 徹底止血后關(guān)顱, 二期處理AVM。本組行腦室外引流5例, 術(shù)后去骨瓣減壓15例。術(shù)后復(fù)查3D-CTA或數(shù)字減影血管造影(DSA)了解血腫清除情況及AVM切除情況。

2 結(jié)果

23例行血腫清除+AVM全切除, 均為SM分級(jí)Ⅲ級(jí)以下；血腫清除+AVM部分切除術(shù)6例, 4例為術(shù)前未明確診斷病例, 術(shù)中發(fā)現(xiàn)AVM病灶巨大未能全切, 2例為涉及功能區(qū)病灶, 其中4例部分切除后二期行栓塞或放射治療；單純血腫清除3例, 均為SM分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí), 術(shù)后1例行栓塞治療。出院GOS評(píng)分：5分15例, 4分6例, 3分5例, 2分3例, 1分3例。

3 討論

顱內(nèi)AVM是胚胎時(shí)期腦血管異常發(fā)育形成的先天性血管畸形, 約占腦血管畸形的90%以上, 其最常見的表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血, 部分合并SAH。顱內(nèi)AVM為年輕患者自發(fā)腦出血最常見的病因, 發(fā)病高峰期為20～40歲, 出血后病死率,致殘率高［2］。 對(duì)于伴發(fā)顱內(nèi)血腫的的AVM患者, 必須快速、準(zhǔn)確地診斷和治療, 降低其致死率和致殘率。

作者體會(huì), AVM破裂合并顱內(nèi)血腫的有以下臨床特點(diǎn)：①通常為年輕患者, 無明確外傷病史的自發(fā)性腦出血, 無明確高血壓病史或其他血液病史；②部分患者既往有癲癇病史,或反復(fù)偏頭痛病史, 或不明原因的神經(jīng)功能缺失病史；③頭顱CT平掃血腫與高血壓腦出血常見位置不同, 通常位于側(cè)裂區(qū)周圍的額顳葉或枕頂葉, 部分合并SAH, 血腫形狀、邊界不規(guī)則, 呈混雜密度, 血腫周邊有條索狀或圓形的高或低密度影, 有時(shí)可見與血管團(tuán)相連的迂曲的供血?jiǎng)用}或引流靜脈血管影；部分可見鈣化影。對(duì)于高度懷疑AVM出血的患者,明確病因診斷對(duì)指導(dǎo)手術(shù)治療有重要作用。目前診斷AVM的手段有DSA、MRA 及CTA 等, DSA 是診斷AVM 的金標(biāo)準(zhǔn), 但DSA 檢查為有創(chuàng)檢查, 可能引起畸形血管再次出血或加重腦血管痙攣, 而且急性出血患者常不能合作, 限制了其在AVM 破裂出血急性期應(yīng)用。MRI血管成像效果受血腫影響較大, 檢查時(shí)間長(zhǎng), 對(duì)急危重患者診斷限制較大。CTA 對(duì)AVM 急性出血期診斷具有簡(jiǎn)便, 快速, 無創(chuàng), 安全的優(yōu)勢(shì),并且可顯示血腫與畸形團(tuán)病灶的關(guān)系, 能夠完整的顯示AVM的供血?jiǎng)用}、畸形血管團(tuán)和引流靜脈的三維結(jié)構(gòu), 及局部相鄰顱骨的關(guān)系, 便于術(shù)前定位, 提高手術(shù)的安全性并縮短手術(shù)時(shí)間［3］。本組20例術(shù)前均行頭顱CTA檢查, 結(jié)果顯示對(duì)指導(dǎo)手術(shù)有重要作用。

顱內(nèi)AVM治療手段顯微外科手術(shù)、血管內(nèi)栓塞及伽瑪?shù)斗派渲委? 對(duì)于AVM破裂合并腦內(nèi)血腫的病例, 顯微外科手術(shù)有不可替代的優(yōu)勢(shì), 在清除血腫減壓同時(shí)可切除病灶。醫(yī)學(xué)認(rèn)為, 腦AVM破裂出血合并大量血腫是威脅生命的緊急情況, 必須急診處理, 原則上是急診清除血腫, 充分減壓,并對(duì)術(shù)中容易確認(rèn)的AVM盡可能切除；對(duì)明確診斷SM分級(jí)Ⅲ級(jí)及以下的AVM合并血腫的病例也首選顯微外科手術(shù)切除。既往認(rèn)為術(shù)前未明確診斷的AVM并腦內(nèi)血腫病例,急診手術(shù)時(shí)只清除血腫, 不可盲目切除畸形團(tuán), 但許多研究表明, 合并顱內(nèi)血腫的AVM多為小型病灶, 因?yàn)樾⌒虯VM引流欠通暢, 更容易出血, 只要具備熟練的顯微外科手術(shù)技巧, 術(shù)前做好充足準(zhǔn)備, 在清除血腫時(shí)一并探查并切除AVM病灶是可行的［4,5］。本組32例顯微外科手術(shù)中, SM分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)占81.3%(26/32), 全切率達(dá)71.9%(23/32)。

顱內(nèi)AVM破裂并血腫形成急性期顯微手術(shù)要點(diǎn)：①根據(jù)術(shù)前CT, CTA 顯示血腫與畸形血管團(tuán)的關(guān)系, 設(shè)計(jì)最佳手術(shù)入路, 骨瓣能充分的暴露血腫及周圍供血?jiǎng)用}、引流靜脈,如術(shù)前未能明確畸形位置則根據(jù)血腫特點(diǎn)及位置初步病變部位, 骨瓣盡量大, 對(duì)術(shù)前腦疝患者做好去骨瓣減壓的切口設(shè)計(jì)。術(shù)前合并腦積水行腦室外引流以減輕顱內(nèi)壓。②硬膜打開時(shí)注意畸形血管與硬膜的粘連或靜脈引流至硬腦膜, 防止出血。硬膜打開后腦壓較高可先清除部分血腫減壓, AVM 破裂出血多位于畸形團(tuán)的周圍, 血腫部分包繞畸形團(tuán)。血腫清除從血腫中心開始, 大部分清除血腫后沿血腫外壁尋找畸形血管團(tuán)。發(fā)現(xiàn)病變后沿畸形團(tuán)邊緣逐步向病變深面分離, 避免進(jìn)入畸形團(tuán)內(nèi)部。③準(zhǔn)確判斷處理供血?jiǎng)用}和引流靜脈是切除AVM 的關(guān)鍵, 一般引流靜脈較粗大, 壁相對(duì)較薄, 而且多靠近靜脈竇部位, 供血?jiǎng)用}多位于深部, 堅(jiān)持先逐支處理供血?jiǎng)用}、后處理引流靜脈的原則, 待畸形團(tuán)大部分分離, 供血?jiǎng)用}完全切斷后, 畸形團(tuán)體積明顯縮小, 逐支切斷引流靜脈。④對(duì)于大型, SM高分級(jí)病灶及涉及重要功能區(qū)的AVM, 不能強(qiáng)求全切除, 否則可能引起不可控制的大出血,或術(shù)后出現(xiàn)正常灌注壓突破綜合征而引起嚴(yán)重腦腫脹, 導(dǎo)致不良預(yù)后。對(duì)于術(shù)前診斷明確的SM分級(jí)Ⅲ級(jí)以上或深部功能區(qū)AVM, 如術(shù)前判斷切除風(fēng)險(xiǎn)巨大, 可一期清除血腫減壓,二期分次分期血管內(nèi)栓塞AVM［6］。對(duì)術(shù)前未明確診斷病例,如探查發(fā)現(xiàn)存在粗大引流靜脈或巨大靜脈球瘤提示病灶巨大, 或病灶部位深、邊界不明, 可徹底止血, 明確診斷后二期處理。本組9例術(shù)中未完全切除的病例中, 5例術(shù)后分別行栓塞或放射治療, 均取得較好預(yù)后。

［1］ 郭鵬, 趙繼宗.腦動(dòng)靜脈畸形3094例的臨床特征及外科治療效果分析.中華醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 91(39):2740-2743.

［2］ Lezak A, Sulkowska K, Palczewski P, et al.Embolotherapy of recanalized symptomatic pulmonary arteriovenous malformations in a patient with Rendu-Osler-Weber syndrome:a case report and review of literature.Przegl Lek , 2012, 69(7):320-325.

［3］ 李建榮, 陳錚立, 王勝虎, 等.CTA在出血性腦動(dòng)靜脈畸形救治中的應(yīng)用.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 10(9):948-949.

［4］ 王加充, 趙建農(nóng), 王鵬程, 等.127例腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血的危險(xiǎn)因素分析.重慶醫(yī)學(xué), 2013, 42(30):3636-3640.

［5］ 祝剛, 李志平, 景英朝, 等.自發(fā)性腦內(nèi)血腫的急診顯微手術(shù)治療.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2009, 12(14):46-47.

［6］ 周濤, 周兵, 馬修堯, 等.分次栓塞治療大型腦動(dòng)靜脈畸形的臨床總結(jié).介入放射雜志, 2014, 23(7):561-564.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.14.036

2015-01-08］

514031 廣東省梅州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科

賴湘