甲狀腺黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

高 飛 韓 斌

·臨床案例·

甲狀腺黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

高 飛 韓 斌

甲狀腺黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤(mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma, MALT-L)是甲狀腺淋巴瘤中的一種, 呈低度惡性, 常與自身免疫性甲狀腺炎有關(guān), 臨床特點(diǎn)多呈漸進(jìn)性或迅速腫大的甲狀腺腫塊, 無(wú)特異性, 發(fā)生率較低, 易被誤診?，F(xiàn)結(jié)合本科遇到的1例甲狀腺M(fèi)ALT-L患者, 并參考相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告如下, 以進(jìn)一步加深認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者, 女, 58歲。1年前體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)甲狀腺腫塊, 后定期復(fù)查, 發(fā)現(xiàn)腫塊有所增大, 遂入院治療, 無(wú)吞咽及呼吸困難等癥狀。查體：左側(cè)甲狀腺可觸及一質(zhì)硬、無(wú)壓痛腫塊, 活動(dòng)度可, 雙側(cè)頸部及雙側(cè)鎖骨上、下窩淋巴結(jié)未觸及腫大。超聲檢查示：左側(cè)甲狀腺內(nèi)可見(jiàn)一16 mm×9 mm不均質(zhì)腫塊,周界不清, 形態(tài)尚規(guī)則, 余腺體內(nèi)部回聲欠均勻, 雙側(cè)淋巴結(jié)無(wú)明顯腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查, 甲狀腺功能：三碘甲腺原氨酸(T3)5.89 pmol/L(3.1～6.8 pmol/L), 四碘甲腺原氨酸(T4)11.61 pmol/L (12～22 pmol/L), 促甲狀腺素(TSH)6.45 μIU/ml(0.27～4.20 μIU/ml),甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)92.9 IU/ml(0～115 IU/ml), 抗過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)160.4 IU/ml(0～34 IU/ml), 余均未見(jiàn)明顯異常。初步診斷左側(cè)甲狀腺腺瘤, 癌不除外, 擬全身麻醉下行左側(cè)甲狀腺全切除+術(shù)中快速冰凍切片。術(shù)中見(jiàn)左側(cè)甲狀腺稍有增大, 下級(jí)可觸及一腫塊, 實(shí)性、質(zhì)硬, 無(wú)明顯包膜, 與周?chē)M織分界不清, 右側(cè)甲狀腺無(wú)明顯異常。將左側(cè)甲狀腺全切除, 送快速冰凍示：(左側(cè)腫塊)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫, 淋巴組織高度增生, 不除外甲狀腺淋巴瘤可能, 待石蠟切片及免疫組化結(jié)果確定。術(shù)后經(jīng)常規(guī)病理及免疫組化確診為：左側(cè)MALT-L, B細(xì)胞, 伴橋本甲狀腺炎；免疫組化示：Bcl-2(+), Bcl-6(生發(fā)中心+), CD10(生發(fā)中心+), CD20(+), CD3(+), CD79a(+), CK(-), 術(shù)后行胸腹部CT未發(fā)現(xiàn)其他部位病變, 未給予放療及化療, 患者至今已無(wú)瘤存活1年。

2 討論

甲狀腺黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤來(lái)源于黏膜淋巴組織中的B淋巴細(xì)胞, 屬于原發(fā)于甲狀腺的淋巴瘤(primary thyroid lymphoma, PTL), 臨床極為罕見(jiàn)。PTL是非霍奇金氏B細(xì)胞淋巴瘤的一種, 其病理分類(lèi)主要有：呈高度惡性的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL), 該型最多見(jiàn)；低度惡性的MALT-L；另外還有MALT-L伴大細(xì)胞轉(zhuǎn)化型及濾泡性淋巴瘤(follicular lymphoma, FL)［1］。本病例為單純MALT-L型。

正常情況下甲狀腺幾乎不含有黏膜淋巴組織, 但會(huì)因炎癥、自身免疫而“獲得”黏膜相關(guān)淋巴組織, 續(xù)而發(fā)展為MALT-L, 因此甲狀腺M(fèi)ALT-L組織學(xué)上常可見(jiàn)到橋本甲狀腺炎改變［1,2］, 本病例中也有此現(xiàn)象。甲狀腺M(fèi)ALT-L臨床癥狀無(wú)特異性, 作者結(jié)合諸多文獻(xiàn)總結(jié)如下：①多呈單側(cè)或雙側(cè)彌漫性或局限性腫塊, 漸進(jìn)性或迅速腫大；②部分患者因壓迫癥狀如聲嘶、吞咽、呼吸困難等而就診；③常合并橋本甲狀腺炎, 甲狀腺功能示血清總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)、總甲狀腺素(TT4)正?；蛘呱缘? TSH常升高, 可有TGAb或TPOAb陽(yáng)性；④B超或CT等檢查提示為質(zhì)地不均的腫塊,無(wú)明顯邊界, 無(wú)特異性。甲狀腺M(fèi)ALT-L的診斷較為困難,細(xì)針細(xì)胞穿刺抽吸活檢(FNAB)是術(shù)前甲狀腺腫塊性質(zhì)診斷敏感度和特異性最高的方法, 但由于其檢測(cè)的局限性, 可能存在假陰性結(jié)果等問(wèn)題。冰凍病檢有助于疾病的診斷, 但在區(qū)別MALT-L與橋本甲狀腺炎、其他類(lèi)型的淋巴瘤(如DLBCL)具有一定的難度, 因此其診斷主要依賴(lài)手術(shù)標(biāo)本的常規(guī)病理檢查聯(lián)合免疫組化標(biāo)記。甲狀腺M(fèi)ALT-L的治療主要依據(jù)Anm-Arbor結(jié)外淋巴瘤分期。如病變局限于甲狀腺內(nèi)或僅僅侵及周?chē)浗M織, 未發(fā)現(xiàn)其他部位相關(guān)性病變, 術(shù)后病理為單純MALT-L, 則為Ⅰ期, 單純徹底切除則效果良好。國(guó)外Thieblemont等［3］報(bào)道對(duì)于病變局限于甲狀腺的單純行甲狀腺全切除術(shù), 術(shù)后5年生存率達(dá)100%。也有研究報(bào)道［4］早期原發(fā)甲狀腺M(fèi)ALT-L通過(guò)局部放療, 5年生存率可達(dá)90%～100%。若合并有DLBCL則預(yù)后較差, 容易侵及縱隔或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移, 進(jìn)展為Ⅱ～Ⅳ期。此時(shí)治療方法除手術(shù)切除病變組織外應(yīng)結(jié)合局部放療及全身化療方案(如CHOP方案)。國(guó)內(nèi)有研究［5］報(bào)道, 對(duì)于甲狀腺DLBCL, 徹底切除病灶可祛除大部分潛在具有抗原性的甲狀腺組織, 聯(lián)合應(yīng)用放療可降低ⅠE 期及ⅡE 期患者的復(fù)發(fā)率并提高生存率。因此,目前對(duì)MALT-L治療應(yīng)根據(jù)腫瘤分期采用手術(shù)與放、化療相結(jié)合的方案。手術(shù)切除一方面不僅可以解決吞咽、呼吸困難等壓迫癥狀；另一方面, 術(shù)后病理及免疫組化結(jié)果有助于明確診斷, 判斷病情發(fā)展階段。術(shù)后是否需要局部放療及全身化療應(yīng)結(jié)合患者病理分型及腫瘤分期。

綜上所述, 甲狀腺黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤由于其自身特點(diǎn), 臨床易被誤診, 臨床醫(yī)師應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)此病的認(rèn)識(shí), 更應(yīng)該掌握“個(gè)體化治療”原則, 根據(jù)患者自身病情, 判斷所處的病理階段, 合理選擇恰當(dāng)?shù)闹委煷胧? 減少誤診漏診的發(fā)生。

［1］ 徐曉帆, 顧軍, 張新華, 等.甲狀腺黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的診斷及治療.江蘇醫(yī)藥, 2014(20):44.

［2］ Hwang YC, Kim TY, Kim B, et al.Clinical characteristics of primary thyroid lymphoma in Koreans.Endocr J, 2008, 56(3):399-405.

［3］ Thieblemont C, Mayer A, Dumontet C, et al.Primary thyroid lymphoma is a heterogeneous disease.J Clin Endocrinol Metab , 2002, 87(1):105-111.

［4］ Tsang RW, Gospodarowicz MK, Pintilie M, et al.Localized mucosaassociated lymphoid tissue lymphoma treated with radiation therapy has excellent clinical outcome.J Clin Oncol, 2003, 21(22):4157-4164.

［5］ 徐安書(shū), 傅朝春, 孫勇, 等.原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤 1 例報(bào)道.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2014, 21(4):491.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.143

2015-01-19］

450014 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院