急進(jìn)型腎小球腎炎的臨床護(hù)理實(shí)踐與體會(huì)

洪秀鳳

急進(jìn)型腎小球腎炎的臨床護(hù)理實(shí)踐與體會(huì)

洪秀鳳

急進(jìn)性腎小球腎炎(RPGN)患者, 臨床以少尿、血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、腎功能惡化等為基本特征, 其在病理上歸屬于新月體性腎小球腎炎疾病。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果為：尿蛋白(++～++++), 隱血(++～++++), 管型、白細(xì)胞可見；尿纖維蛋白降解產(chǎn)物陽性, 尿補(bǔ)體C3 陽性, 24 h尿蛋白定量＞3.5 g；內(nèi)生肌酐清除率下降, 血肌酐、尿素氮、血脂增加,血清白蛋白下降；血常規(guī)白細(xì)胞正常或輕度增高、血紅蛋白逐漸下降；血清抗腎小球基底膜抗體陽性、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)陽性或循環(huán)免疫復(fù)合物陽性；超聲檢查則顯示為雙腎正?；蝮w積增大；腎活檢檢查表明為新月體性腎小球腎炎。毛細(xì)血管叢外圍腎小囊有新月體形成, 數(shù)量占腎小球總數(shù)的50%以上, 每個(gè)新月體占腎小球囊腔50%以上, 根據(jù)新月體組成可把新月體分為上皮細(xì)胞性、纖維上皮細(xì)胞性和纖維性新月體。電鏡還可見到電子致密物。免疫病理檢查Ⅰ型前面未提及見IgG 和補(bǔ)體C3 呈線性沉積于腎小球基底膜上, Ⅱ型見IgG或IgA 和補(bǔ)體C3［1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年1月～2014年12月收治的12例急性腎小球腎炎患者。年齡30～70歲, 平均年齡46歲,其中男8例, 女4例。本組患者資料均符合急進(jìn)性腎小球腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 治療方案 新月體腎小球腎炎目前藥物治療主要包括三類：激素類、細(xì)胞毒性藥物及免疫抑制劑類。患者長期應(yīng)用大劑量的腎上腺糖皮質(zhì)激素治療可引起物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂, 導(dǎo)致多種不良反應(yīng), 如腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征(滿月臉、水牛背、向心性肥胖等)、上消化道出血、精神癥狀(欣快、抑郁、行為異常等)。細(xì)胞毒性藥物環(huán)磷酰胺對(duì)Ⅲ型療效最好, Ⅰ型無效, 而其他病理類型僅可以加強(qiáng)相關(guān)藥物的療效, 上腹不適、惡心、嘔吐、脫發(fā)、出血性膀胱炎、骨髓抑制等均是環(huán)磷酰胺長期應(yīng)用后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。循證醫(yī)學(xué)表明部分患者(30%～50%)激素有效, 但顯效較慢, 對(duì)激素效果不佳者可試用免疫抑制劑如環(huán)孢素(新賽斯平)以及他克莫司(FK-506), 但須詳細(xì)解讀指導(dǎo)患者用藥, 定期檢測血藥濃度。

對(duì)于血清抗腎小球基底膜抗體陽性患者, 藥物治療是一方面, 其應(yīng)盡早行血漿置換療法。血漿置換主要有出血、并發(fā)感染, 特別是經(jīng)血制品傳播的疾病等不良反應(yīng)。無論是藥物治療還是血漿置換, 此類患者均應(yīng)加強(qiáng)對(duì)癥支持治療, 利尿消腫、降低尿蛋白、降壓、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、糾正貧血、調(diào)整血糖、抗感染等。

2 護(hù)理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 ①呼吸道感染是新月體腎炎的誘因之一,也是長期臥床患者易出現(xiàn)的并發(fā)癥。臨床上應(yīng)加強(qiáng)患者呼吸道的管理, 教會(huì)患者主動(dòng)排痰的方法, 臥床患者定時(shí)翻身拍背, 以促進(jìn)痰液咳出, 必要時(shí)給予霧化吸入稀釋痰液。②由于新月體腎炎患者存在血尿、蛋白尿、高血壓、水腫等臨床癥狀, 故而在護(hù)理中必須做好患者的皮膚護(hù)理, 預(yù)防壓瘡的出現(xiàn), 必要情況下使用氣墊床。因?yàn)樗[后患者的皮膚張力增加, 皮下的血液循環(huán)差, 且患者一般存在營養(yǎng)不良, 加上治療中使用激素等, 使得患者的皮膚非常薄, 在受損后很容易出現(xiàn)感染現(xiàn)象, 故而為避免患者皮膚出現(xiàn)損傷, 護(hù)理人員指導(dǎo)患者及其家屬在清洗皮膚時(shí)動(dòng)作輕柔, 不能過度用力擦洗, 同時(shí)保持皮膚的干燥。在患者病情好轉(zhuǎn)后, 通過健康教育方式讓患者認(rèn)識(shí)到下床活動(dòng)的重要性, 并指導(dǎo)協(xié)助患者進(jìn)行下床活動(dòng), 但不得進(jìn)行重體力活動(dòng)。對(duì)于長期臥床休養(yǎng)及水腫較為嚴(yán)重的患者, 經(jīng)常為患者變換體位, 預(yù)防壓瘡。為避免皮下血腫以及醫(yī)源性的皮膚損傷, 在給患者注射藥物拔針后, 應(yīng)延長按壓時(shí)間5～10 min［2］。③加強(qiáng)口腔護(hù)理, 早餐前、晚餐后刷牙, 并做到餐后漱口, 保持口腔清潔。④記錄24 h出入液量。護(hù)理人員準(zhǔn)確記錄患者24 h的出入液量, 并定時(shí)進(jìn)行出入液量的對(duì)比分析。當(dāng)出量明顯低于入量且患者出現(xiàn)高血壓、水腫等反應(yīng)時(shí), 立即通知醫(yī)生處理, 遵醫(yī)囑給予患者一定量的利尿劑, 當(dāng)利尿的效果不明顯且患者體內(nèi)的水分過多, 出現(xiàn)呼吸困難等癥狀時(shí), 可聯(lián)系醫(yī)生進(jìn)行血液透析治療, 加強(qiáng)脫水, 促使患者體內(nèi)過多的體液排出來。⑤嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征。新月體性腎小球腎炎治療不及時(shí)可能演變成腎衰竭, 在臨床護(hù)理工作中, 護(hù)理人員遵醫(yī)囑嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征, 一旦出現(xiàn)異常情況或征兆, 立即通知醫(yī)生進(jìn)行對(duì)癥處理。如：當(dāng)患者的尿量迅速減少時(shí), 可能會(huì)發(fā)生急性腎衰竭, 因此應(yīng)重視腎功能變化的監(jiān)測, 監(jiān)測血肌酐、尿素氮的變化情況。⑥重視水腫的監(jiān)測。通過觀察患者的心悸、呼吸困難、腹脹等臨床癥狀, 了解患者是否存在腹水、胸腔積液等表現(xiàn), 從而判定患者水腫的范圍、部位等。⑦控制入水量。護(hù)理人員合理控制患者的入水量, 不可過多, 以免發(fā)生心力衰竭；不可過少, 以免加重腎衰竭；入水量=尿量+不顯性失水量。

2.2 并發(fā)癥護(hù)理 急進(jìn)型腎小球腎炎患者一般處于血液高凝狀態(tài), 凝血因子升高, 抗凝因子則隨著蛋白尿被排出, 這樣就造成了機(jī)體內(nèi)的失衡, 容易出現(xiàn)血栓并發(fā)癥, 對(duì)此, 臨床上多采用低分子肝素進(jìn)行抗凝治療, 其能改善患者的微循環(huán), 提高毛細(xì)血管的通透性, 降低血液的粘稠度, 抑制血小板的聚集, 預(yù)防血栓, 緩解病情［3］。給予患者皮下注射低分子肝素4000 U/d, 同時(shí)給予口服降血脂藥物, 4周為1個(gè)療程。改善患者的血液高凝狀態(tài), 預(yù)防腎小球硬化［4］。

質(zhì)子泵抑制劑(抑酸劑)的應(yīng)用：MP治療時(shí)容易造成消化道潰瘍, 因此在應(yīng)用激素治療時(shí), 應(yīng)輔以質(zhì)子泵抑制劑(抑酸劑)如奧美拉唑的使用, 減少消化道潰瘍的發(fā)生。

改善貧血：①糾正貧血。從貧血產(chǎn)生的機(jī)理上來說, 其主要原因是腎臟產(chǎn)生的紅細(xì)胞生成素減少以及合成紅細(xì)胞的原料減少, 因此護(hù)理人員要遵醫(yī)囑給患者服用葉酸、鐵劑等,并補(bǔ)充紅細(xì)胞生成的原料, 通過注射紅細(xì)胞生成素來改善患者的貧血癥狀。同時(shí), 給患者進(jìn)行飲食指導(dǎo), 指導(dǎo)患者多食用豬肝、大棗等富含鐵的食物。②適當(dāng)減少活動(dòng)量, 因?yàn)樨氀獙?dǎo)致機(jī)體的攜氧能力降低, 無法滿足機(jī)體的需求, 所以應(yīng)盡量減少劇烈運(yùn)動(dòng), 減少機(jī)體的氧消耗量［5］。若患者的血紅蛋白水平較低, 則給予一定的吸氧治療, 改善患者的供氧狀況。③加強(qiáng)生活護(hù)理。

［1］ 陳啟梅, 何勁松, 袁麗芬. 急性腎小球腎炎患者的營養(yǎng)指導(dǎo)與護(hù)理. 中外醫(yī)學(xué)研究, 2013(21):99-100.

［2］ 黃愛玲. 急進(jìn)性腎小球腎炎抗凝治療62例臨床護(hù)理.齊魯護(hù)理雜志, 2010, 16(24):86.

［3］ 王艷伶.低分子肝素皮下注射與腰壁皮下出血關(guān)系的探討及對(duì)策. 護(hù)理實(shí)踐與研究, 2008, 5(22):9-10.

［4］ 姚景鵬.內(nèi)科護(hù)理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2001:234.

［5］ Mohr WK. Partnering with families. Journal of Psycho-social Nursing, 2000, 38(1):15-22.

2015-08-13］

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.34.176

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