全子宮切除術后輸卵管脫垂4例探討

張吟真

全子宮切除術后輸卵管脫垂4例探討

張吟真

目的 探討全子宮切除術后輸卵管脫垂的原因、診斷、處理及預防措施。方法 收集330例經(jīng)腹全子宮切除患者, 手術后共發(fā)生陰道殘端輸卵管脫垂4例, 發(fā)生率1.2%分析并發(fā)癥發(fā)生的原因及預防措施。結(jié)果 3例游離法患者手術均一次治愈。1例頂端縫扎法患者, 術后3個月后復查再次發(fā)現(xiàn)輸卵管脫垂, 瘺口僅0.5 cm, 仍予頂端縫扎法處理, 并搔刮瘺口, 使瘺口形成人工粘連而愈合。隨訪最短4年, 最長6年?；颊哧幍罋埗擞狭己? 無陰道流液, 無下腹痛腰酸, 盆腔B超未發(fā)現(xiàn)輸卵管積水。結(jié)論 輸卵管脫垂是全子宮切除術后一種少見并發(fā)癥, 術前陰道炎癥、手術時未行腹膜化、盆腔粘連、陰道殘端異物、輸卵管過長是輸卵管脫垂的高危因素, 經(jīng)及時診斷、正確治療, 預后良好。

全子宮切除術；輸卵管脫垂；術后并發(fā)癥

經(jīng)腹全子宮切除術是婦科常用手術方式, 主要應用于子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮頸高級別上皮內(nèi)瘤變等疾病。輸卵管脫垂是全子宮切除術后并發(fā)癥之一, 發(fā)生在腹腔和陰道之間存在相通的的情況下, 可認為是一種疝［1］。據(jù)Piacenza等［2］報告, 子宮切除術后輸卵管脫垂發(fā)生率為1.3%, 是全子宮切除術后一種少見并發(fā)癥, 給臨床診治帶來一定困難。為加強輸卵管脫垂的預防、診斷和處理, 本文對2008年9月～2009年9月行經(jīng)腹全子宮切除術的330例患者發(fā)生輸卵管脫垂的情況進行統(tǒng)計、治療、跟蹤隨訪, 發(fā)現(xiàn)術后發(fā)生輸卵管脫垂的有4例患者, 通過對4例患者資料進行回顧性分析,探討此并發(fā)癥發(fā)生的高危因素, 希望引起廣大臨床醫(yī)師的重視?，F(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年9月～2009年9月因各種原因行經(jīng)腹全子宮切除330例患者, 共發(fā)生輸卵管脫垂4例。手術指征分別為：子宮肌瘤2例, 子宮腺肌癥1例, 宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)Ⅲ級1例。年齡最大47歲, 最小41歲, 出現(xiàn)癥狀最短術后15 d, 最長術后1年。治療最早術后2個月, 最遲術后1年。

1.2 病史特點 4例患者全子宮切除術中陰道殘端未行腹膜化, 2例腹腔粘連嚴重, 1例陰道殘端感染。4例患者術后均有陰道流液, 為淡血性陰道流液, 3例有腰酸, 2例同房后有鮮紅色陰道出血。婦科檢查：3例患者陰道殘端見輸卵管傘端, 1例殘端見菜花樣贅生物表面見灰白色壞死組織。脫垂物均有明顯有接觸性出血, 用血管鉗或卵圓鉗牽拉脫垂物,患者腹痛劇烈。

1.3 治療方法 外陰陰道消毒后, 輕輕牽拉脫出的輸卵管,用長彎血管鉗分離輸卵管與瘺口之間粘連, 并順著輸卵管向腹腔內(nèi)游離, 將輸卵管盡可能多的游離出來, 鉗夾切斷, 3-0可吸收線縫扎殘端一道, 3-0可吸收線縫合瘺口, 游離時務必緊貼輸卵管防止損傷腸管等周圍臟器。如粘連嚴重分離困難不必強行分離, 于陰道頂端脫出物根部縫扎摘除即可。本組4例患者, 3例采用游離法, 1例采用頂端縫扎法。其中1例脫出物較大于靜脈麻醉下手術, 其余均未使用麻醉。

2 結(jié)果

3例游離法患者手術均一次治愈。1例頂端縫扎法患者,術后3個月后復查再次發(fā)現(xiàn)輸卵管脫垂, 瘺口僅0.5 cm, 仍予頂端縫扎法處理, 并搔刮瘺口, 使瘺口形成人工粘連而愈合。所有患者術后1、3、6個月復查, 以后每年復查1次。隨訪最短4年, 最長6年?；颊哧幍罋埗擞狭己? 無陰道流液,無下腹痛腰酸, 盆腔B超未發(fā)現(xiàn)輸卵管積水。

3 討論

3.1 輸卵管脫垂的診斷 全子宮切除術后輸卵管脫垂發(fā)生率并不高, 臨床上容易跟陰道殘端息肉混淆。輸卵管脫垂典型體征是陰道頂端突出物可見明顯輸卵管傘端, 脫出處陰道殘端可見小瘺口, 脫出物蒂部質(zhì)韌, 牽拉時不易脫落, 且牽拉時患者會感一側(cè)劇烈腹痛或腰酸［3］, 而殘端息肉無傘端,無瘺口, 質(zhì)脆, 易摘除。因兩者處理方法不同, 臨床上應注意鑒別, 以免誤診、誤治, 影響患者恢復。輸卵管脫垂的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及婦科檢查情況?；颊叱Ｒ姲Y狀有陰道血水樣排液、陰道流血、下腹痛、腰酸接觸性出血等。最終確診需病理證實, 病理見輸卵管皺襞、輸卵管管腔黏膜上皮細胞以及輸卵管壁的平滑肌纖維是確診依據(jù)［4］。但臨床上常由于脫垂物嵌頓、水腫、壞死, 有時病理僅見壞死組織及大量淋巴細胞及漿細胞浸潤, 看不到輸卵管上皮細胞, 因此,手術醫(yī)生應盡可能將瘺口上方輸卵管分離切除以提供足夠標本, 病理醫(yī)生對標本應反復取材。本組3例游離法切除者均經(jīng)病理證實, 1例頂端縫扎法患者第1次手術標本病理檢查為壞死組織及大量淋巴細胞及漿細胞浸潤, 再次脫垂摘除后病理見輸卵管上皮細胞。

3.2 輸卵管脫垂發(fā)生的高危因素 ①術前感染：本組資料中1例宮頸CINⅢ級, Leep錐切術后5 d行全子宮切除術,子宮切除時正值宮頸錐切手術后宮頸處于急性炎癥充血期,陰道炎性分泌物較多, 且宮頸創(chuàng)面容易出血, 術前陰道準備不充分, 該患者術后1周即發(fā)生陰道殘端感染出血, 影響陰道殘端愈合。②盆腔粘連：本組4例患者中, 3例患者盆腔粘連嚴重, 盆腔粘連分離時造成盆腔腹膜缺損, 無法進行陰道殘端腹膜化, 不能將盆腔臟器與陰道隔開。③術中出血：3例盆腔粘連嚴重者剝離面滲血明顯, 需多次縫合止血, 絲線堆積在陰道殘端兩側(cè)及上方, 從而形成異物, 3例患者術后均發(fā)現(xiàn)陰道殘端多枚絲線結(jié)排出, 異物排異造成腹腔陰道瘺, 輸卵管正好從瘺口中脫出, 引起輸卵管脫垂。其中1例患者術中陰道殘端滲血, 使用康派特醫(yī)用膠(北京瞬康醫(yī)用膠有限公司)涂于殘端止血, 術后1年陰道頂端見玻璃渣樣醫(yī)用膠排出伴輸卵管脫垂, 可能術者醫(yī)用膠涂抹不均、過厚或患者對醫(yī)用膠排異所致。此外, 輸卵管過長、輸卵管未高位固定均是發(fā)生輸卵管脫垂的高危因素。

3.3 輸卵管脫垂的預防 盡管經(jīng)腹全子宮切除術后輸卵管脫垂發(fā)生率不高, 但會對患者的健康造成不良影響, 應給予充分防治。選擇合適的手術時機, 防止陰道殘端感染, 宮頸CINⅢ級可待錐切術15 d后宮頸創(chuàng)面急性炎癥充血期過后行全子宮切除術, 可預防輸卵管脫垂。保留附件患者如輸卵管過長或活動度過大應將附件固定于盆側(cè)壁。輸卵管切除可徹底預防輸卵管脫垂同時可防止發(fā)生輸卵管癌的發(fā)生［5］。對于新型可吸收止血材料, 術者應充分了解其性能、使用方法,做到正確應用, 防止異物產(chǎn)生、排異從而引起輸卵管脫垂。陰道殘端腹膜化是保持盆腔腹膜完整性預防輸卵管脫垂的必要措施。

經(jīng)腹全子宮切除手術術后隨診時, 要重視患者主訴, 當婦科檢查陰道殘端出現(xiàn)贅生物時, 應仔細檢查并盡可能全部切除送檢, 以防漏診誤診。輸卵管脫垂大多不需要行開腹或腹腔鏡下切除整個輸卵管從而增加手術難度及手術風險, 增加患者痛苦。作者在臨床工作中通過陰道手術治療4例陰道殘端輸卵管脫垂患者收到滿意效果。該組患者的治療遵循個體化原則, 手術簡單, 效果可靠, 長期隨訪療效確切, 值得臨床推廣。

［1］ 樊慶泊.子宮切除術后輸卵管脫垂的診斷與處理.實用婦產(chǎn)科雜志, 2006, 22(7):403.

［2］ Piacenza JM, Salsano F.Post-hysterectomy fallopian tube prolapse.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2001, 98(2):253-255.

［3］ Tjalma WA.Surgical management of ubal prolapse.Int J Gynaecol Obstet, 2003, 83(2):207-208.

［4］ Silverberg SG, Frable WJ.Prolapse of fallopian tube into vaginal vault after hysterectomy.Histopathology, cytopathology, and differential diagnosis.Arch Pathol, 1974, 97(2):100-103.

［5］ 張香珍, 劉碧娟.子宮切除術同時切除輸卵管必要性的臨床探討.中國醫(yī)藥導報, 2007, 4(28):34.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.33.146

215500 常熟市第五人民醫(yī)院

2015-07-01］