兒童暴發(fā)性心肌炎的診治體會

包進(jìn) 李曉春

兒童暴發(fā)性心肌炎的診治體會

包進(jìn) 李曉春

目的 探討兒童暴發(fā)性心肌炎的臨床表現(xiàn)及治療, 以提高臨床醫(yī)生對暴發(fā)性心肌炎的認(rèn)識。方法 回顧性分析8例暴發(fā)性心肌炎患兒的臨床資料, 對治療效果進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果 2例患兒死亡(1例猝死, 1例死于嚴(yán)重的心源性休克), 6例患兒存活。其中2例Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)和1例Ⅲ度AVB, 經(jīng)1～2周的臨時(shí)起搏治療后恢復(fù)竇性節(jié)律, 隨訪1～2年心功能恢復(fù)良好；3例出現(xiàn)左心衰竭的患兒給予機(jī)械通氣、利尿等治療后心力衰竭糾正, 隨訪1年, 心臟彩超顯示心臟結(jié)構(gòu)及功能正常, 定期隨訪心電圖未見心律失常發(fā)生。結(jié)論 暴發(fā)性心肌炎極易誤診, 兒科醫(yī)生應(yīng)動態(tài)觀察病情變化, 對于腹痛、嘔吐或上要考慮暴發(fā)性心肌炎的可能, 及早檢查心臟相關(guān)檢查, 治療時(shí)早期應(yīng)用丙種球蛋白、腎上腺皮質(zhì)激素, 必要時(shí)臨時(shí)起搏治療可提高暴發(fā)性心肌炎的治愈率。

兒童爆發(fā)性心肌炎；診治體會

心肌炎是指感染或其他原因引起的局灶性或彌漫性的心肌間質(zhì)性炎性滲出和心肌纖維的退行性變或壞死。其中少數(shù)病例為暴發(fā)性心肌炎, 進(jìn)展快, 病死率高, 而且臨床癥狀不典型, 極易漏診、誤診［1］。本研究對長春市兒童醫(yī)院PICU 2012～2014年收治的8例暴發(fā)性心肌炎患兒的的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果、診治情況及轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行回顧性分析, 以提高兒科醫(yī)生對暴發(fā)性心肌炎的臨床表現(xiàn)和診治的認(rèn)識?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集長春市兒童醫(yī)院PICU收治的8例暴發(fā)性心肌炎患兒, 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會議制訂的小兒病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(修訂草案)［2］。本組8例暴發(fā)性心肌炎患兒中, 女2例, 男6例,年齡4.5個(gè)月～9歲, 從發(fā)病至就診時(shí)間6 h～5 d, 平均時(shí)間(1.5±0.8)d。

1.2 臨床表現(xiàn) 全部患兒在發(fā)病前7～14 d左右存在明顯的發(fā)熱、流涕及咳嗽癥狀 , 伴有消化道癥狀(嘔吐、腹痛、腹瀉、納差、拒奶)4例;心血管系統(tǒng)癥狀(胸悶、胸痛、心悸、乏力)4例;神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(頭痛、煩躁及精神萎靡)2例；其中1例患兒病程中同時(shí)出現(xiàn)心血管+消化道癥狀+神經(jīng)系統(tǒng)癥狀1例, 2例患兒出現(xiàn)抽搐。8例心電圖改變：3例房室傳導(dǎo)阻滯(1例為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯, 2例為Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯), 3例表現(xiàn)為廣泛ST-T 改變, 2例竇性心動過速。除心電圖異常表現(xiàn)外, 5例患兒心肌酶明顯增高。3 例肌鈣蛋白I增高。心臟彩超的異常表現(xiàn):左心室內(nèi)徑增大3例, 左心室射血分?jǐn)?shù)降低4例, 其中3例患兒同時(shí)存在左心室內(nèi)徑增大及射血分?jǐn)?shù)降低, 另有右心房室增大、心包積液各1例。8例中有2例誤診,1例以嘔吐腹痛為主癥的誤診為“急性胃炎”, 1例嘔吐、抽搐誤診為“病毒性腦炎”。

1.3 治療 患兒入院后均給予一般治療(監(jiān)護(hù)、臥床休息、吸氧、鎮(zhèn)靜、控制入液量及輸液速度等)及營養(yǎng)心肌治療。6例給予丙種球蛋白輸注 400 mg/(kg·d), 療程3～5 d, 6例應(yīng)用甲潑尼龍5～10 mg/(kg·d)靜脈滴注。出現(xiàn)心源性休克的患兒應(yīng)用多巴胺及多巴酚酊胺等血管活性藥物, 1例應(yīng)用米力農(nóng)強(qiáng)心并減少心肌耗氧。Ⅱ度及Ⅲ度AVB患兒在綜合治療的基礎(chǔ)上安裝臨時(shí)起搏器, 術(shù)后7 d傳導(dǎo)阻滯開始好轉(zhuǎn), 術(shù)后10 d停用臨時(shí)起搏。

2 結(jié)果

2例患兒死亡(1例猝死, 1例死于嚴(yán)重的心源性休克), 6例患兒存活, 其中2例Ⅱ度AVB和1例Ⅲ度AVB, 經(jīng)1～2周的臨時(shí)起搏治療后恢復(fù)竇性節(jié)律。隨訪1～2年心功能恢復(fù)良好；3例出現(xiàn)左心衰竭的患兒給予機(jī)械通氣、利尿等治療后心力衰竭糾正；隨訪1年, 心臟彩超顯示心臟結(jié)構(gòu)及功能正常, 定期隨訪心電圖未見心律失常發(fā)生。

3 討論

暴發(fā)性心肌炎屬兒科急危重癥, 其臨床表現(xiàn)多樣與發(fā)病機(jī)制相關(guān), 心肌炎可以分為病毒直接損傷心肌細(xì)胞的病毒感染期及感染后免疫介導(dǎo)的心肌細(xì)胞損傷的自身免疫期［3］。這兩期變化均可以造成心肌細(xì)胞的廣泛變性、溶解、壞死及炎性細(xì)胞的浸潤。大面積的心肌細(xì)胞損傷在短時(shí)間內(nèi)使心肌酶學(xué)改變明顯, 大面積的心肌變性壞死, 可以導(dǎo)致心功能急劇失代償而發(fā)生急性左心衰竭和心源性休克；病變累及起搏點(diǎn)及傳導(dǎo)系統(tǒng), 導(dǎo)致各種心電活動紊亂和低下, 出現(xiàn)電衰竭,包括Ⅲ度AVB, 室性心動過速、心室顫動、心房撲動等惡性心律失常［4］。

暴發(fā)性心肌炎臨床表現(xiàn)多樣, 往往以心外癥狀起病, 病情進(jìn)展迅速。首發(fā)癥狀為發(fā)熱、疲乏、咳嗽最多見, 以呼吸困難為主要表現(xiàn)的僅占39%, 以休克為首發(fā)癥狀的僅占29%。8例中有2例誤診, 1例以嘔吐腹痛為主癥的誤診為“急性胃炎”, 1例嘔吐、抽搐誤診為“病毒性腦炎”。本研究中,明確診斷暴發(fā)性心肌炎的患兒多伴有心電圖的異常改變, 心肌酶學(xué)檢查的陽性水平的高低與患兒的臨床表現(xiàn)輕重多不呈正比, 這可能與患兒從發(fā)病到就診的間隔時(shí)間差異有關(guān)；心臟彩超檢查的陽性率與酶學(xué)檢查基本一致。聯(lián)合心電圖、心肌酶指標(biāo)及心臟彩超進(jìn)行暴發(fā)性心肌炎的診斷, 并應(yīng)注意完善相關(guān)檢查, 綜合分析判斷, 以免漏診。

暴發(fā)性心肌炎極易誤診, 兒科醫(yī)生應(yīng)動態(tài)觀察病情變化,對于腹痛、嘔吐或上要考慮暴發(fā)性心肌炎的可能, 及早檢查心臟相關(guān)檢查。由于小年齡患兒癥狀更加不典型, 多以心外癥狀及全身癥狀為主, 導(dǎo)致診斷更為困難。對存在嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙、一般狀況差且其程度與已知疾病不相符合時(shí),應(yīng)警惕暴發(fā)性心肌炎的可能［5］。治療上應(yīng)給予一般治療, 包括吸氧、監(jiān)護(hù)、休息、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定, 針對病因抗病毒治療, 注意糾正心律失常和保護(hù)臟器功能, 早期應(yīng)用丙種球蛋白、大劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素, 必要時(shí)安裝心臟起搏器能提高暴發(fā)性心肌炎的搶救成功率并改善預(yù)后。

［1］ 封志純, 祝益民, 肖昕.實(shí)用兒童重癥醫(yī)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2012:69.

［2］ 吳鐵吉.病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(修訂草案) .中國實(shí)用兒科雜志, 2000, 15(5):315.

［3］ Ellis CR, Di Salvo T.Myocarditis:Basic and clinical aspects.Cardiol Rev, 2007, 15(4):170-177.

［4］ 馬敏, 惠杰.重癥暴發(fā)性心肌炎的治療進(jìn)展.臨床心血管病雜志, 2010, 26(2):83-86.

［5］ 歐陽蕩玉, 吳孟章.小兒暴發(fā)性心肌炎38例臨床分析.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志 , 2012, 11(19):1571-1574.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.33.126

130051 長春市兒童醫(yī)院PICU

2015-07-14］