第四腦室囊蟲病39例手術(shù)分析

王松周 鄭華鋒 萬要輝

第四腦室囊蟲病39例手術(shù)分析

王松周 鄭華鋒 萬要輝

目的 探討第四腦室囊蟲病的最佳治療方案。方法 回顧性分析39例第四腦室囊蟲病的臨床資料, 探討第四腦室囊蟲病的發(fā)病機(jī)制和手術(shù)方法。結(jié)果 本組39例均行手術(shù)治療, 術(shù)后常規(guī)抗囊蟲治療1～3個(gè)月。隨訪3年, 8例患者死亡, 其中5例死于腦出血, 2例患者死于急性心肌梗死, 1例患者死于大面積腦梗。其余31例患者未見復(fù)發(fā)。結(jié)論 治療第四腦室囊蟲病, 首選手術(shù)治療, 手術(shù)中注意完整摘除囊腫, 可以取得滿意療效和預(yù)后。

第四腦室；囊蟲??；手術(shù)

腦囊蟲病的發(fā)病率比較高, 約占囊蟲病的60%～80%, 多見于腦膜、大腦皮層, 亦見于腦室［1］。在腦室內(nèi)的孤立性囊蟲囊腫, 通常見于第四腦室。本組39例第四腦室囊蟲病均經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí), 且療效滿意, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 39例第四腦室囊蟲病患者, 其中男25例,女14例, 男女比1.8：1；年齡9～21歲23例, 22～62歲16例；病程2周～7年。檢查有皮下囊性結(jié)節(jié)的17例, 視乳頭水腫32例, 排絳蟲史11例。

1.2 臨床表現(xiàn) 頭痛31例, 嘔吐37例, 頭暈21例, Brun征26例, 視乳頭水腫32例, 皮下結(jié)節(jié)17例, 強(qiáng)迫頭位8例。

1.3 輔助檢查 本組39例患者行頭顱CT檢查, 均顯示梗阻性腦積水。其中36例平掃第四腦室內(nèi)呈現(xiàn)囊性低密度區(qū),側(cè)腦室與三腦室呈對(duì)稱性擴(kuò)大, 提示第四腦室占位性病變,梗阻性腦積水。3例側(cè)腦室和三腦室顯示擴(kuò)張, 未見明顯占位。33例行MRI檢查, 顯示第四腦室內(nèi)囊性病變呈長T1和長T2信號(hào), 其中見高信號(hào)頭節(jié)20例。39例均行腰穿檢查,腦脊液壓力增高34例, 白細(xì)胞增多19例, 蛋白增高10例。腦脊液囊補(bǔ)試驗(yàn)39例, 其中30例陽性, 血液補(bǔ)體試驗(yàn)29例,其中18例陽性。

1.4 手術(shù)方法 采用氣管內(nèi)插管全身麻醉, 取俯臥或坐位。作枕后正中切口, 從枕外粗隆上2 cm開始, 向下延伸至第四頸椎棘突。用顱骨鉆在枕鱗部鉆孔, 用咬骨鉗咬除枕骨鱗部,咬開枕骨大孔及寰椎后弓約2 cm, 其中7例未咬除寰椎后弓?！癥”行剪開硬腦膜, 暴露第四腦室正中孔。本組39例手術(shù)均順利找到囊腫, 用細(xì)吸引器頭輕輕吸起腫物, 完整取出囊腫。

2 結(jié)果

本組39例患者均行顱后窩開顱囊蟲摘除術(shù), 術(shù)后復(fù)查頭顱CT, 擴(kuò)張的腦室明顯縮小, 梗阻性腦積水得到明顯改善,臨床癥狀均明顯緩解或消失。39例病理報(bào)告證實(shí)為豬囊蟲病, 全部治愈出院。常規(guī)抗囊蟲病治療1～3個(gè)月, 隨訪3年。8例患者死亡, 其中5例死于腦出血, 2例死于急性心肌梗死, 1例死于大面積腦梗。其余31例患者未見復(fù)發(fā)。

3 討論

第四腦室囊蟲病因造成腦脊液循環(huán)通路受阻, 導(dǎo)致阻塞性腦積水, 引起顱內(nèi)壓升高甚至腦疝猝死。首次報(bào)道第四腦室囊蟲病的是早在1956年的Brikkorstaff等, 之后文獻(xiàn)報(bào)道陸續(xù)才有。囊尾蚴俗稱“囊蟲”, 豬絳蟲蟲卵被中間宿主吞食后孵出六鉤蚴, 其鉆入腸壁隨血液到達(dá)組織內(nèi)發(fā)育成囊尾蚴［2,3］。六鉤蚴隨血液進(jìn)入腦室脈絡(luò)叢而形成腦室型囊蟲病,腦上部腦室系統(tǒng)腦脊液的必經(jīng)通道是第四腦室, 幼蟲可以經(jīng)過室間孔、導(dǎo)水管而進(jìn)入第四腦室。因?yàn)槟冶诎l(fā)生滲透壓的調(diào)節(jié)改變, 吸收大量腦脊液, 幼蟲的體積逐漸膨脹變大, 形成大囊泡。由于腦室側(cè)孔或正中孔的關(guān)系, 囊泡不能溢出而滯留在第四腦室繼續(xù)生長發(fā)育。因此, 腦室系統(tǒng)囊蟲病最多見于第四腦室。再者, 囊蟲毒素作用于腦室脈絡(luò)叢, 使其分泌增多, 囊蟲即會(huì)浮游于腦脊液中, 或者阻塞中孔, 導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙, 腦室變形, 產(chǎn)生梗阻性腦積水, 形成高顱壓癥。

Brun征是第四腦室囊蟲病的特異性表現(xiàn)。即轉(zhuǎn)頭時(shí)突然出現(xiàn)眩暈、嘔吐等癥狀。本組39例中26例有Brun征占66.7%, 說明此體征具有特異性。本組有頭痛31例(79.5%),嘔吐37例(94.9%), 視乳頭水腫32例(82.1%), 強(qiáng)迫頭位8例(20.5%), 皮下囊性結(jié)節(jié)17例(43.6%), 排絳蟲11例(28.2%)。影像學(xué)檢查本組39例(100.0%)均顯示梗阻性腦積水, 而且36例(92.3%)顯示第四腦室占位性病變, MRI顯示頭節(jié)20例(51.3%)。腦脊液囊補(bǔ)試驗(yàn)39例, 其中30例(76.9%)陽性, 血液補(bǔ)體試驗(yàn)29例, 其中18例(62.1%)陽性。綜合上述臨床資料, 第四腦室囊蟲病應(yīng)根據(jù)以下幾點(diǎn)來確診：①大便有絳蟲節(jié)片。②皮下囊性結(jié)節(jié)活檢證明為囊蟲。③確定腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有囊蟲。④實(shí)驗(yàn)室檢查血液、腦脊液囊蟲免疫試驗(yàn)陽性。⑤CT及MRI顯示第四腦室有占位和梗阻性腦積水, 且有頭節(jié)顯影。⑥有食米豬肉史。以上1～4項(xiàng)中某一項(xiàng)加第5項(xiàng)即可作為該病的主要診斷標(biāo)準(zhǔn), 第6項(xiàng)為補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn)。

腦室內(nèi)囊蟲最常見部位是第四腦室, 不論多發(fā)或單發(fā),均可引起梗阻性腦積水, 為最佳手術(shù)適應(yīng)證［4］。第四腦室囊蟲病治療以手術(shù)為首選, 輔以藥物治療［5,6］。手術(shù)前做常規(guī)的準(zhǔn)備, 其中, 應(yīng)重點(diǎn)注意糾正嚴(yán)重的高顱壓, 避免術(shù)中可能出現(xiàn)急性腦膨出而影響手術(shù)進(jìn)程。本組39例患者, 11例術(shù)前先行經(jīng)側(cè)腦室腦脊液外引流。28例術(shù)前均應(yīng)用甘露醇、激素等藥物脫水, 術(shù)中在剪開硬腦膜前30 min快速靜脈滴注20%甘露醇250～500 ml, 手術(shù)過程腦壓平穩(wěn), 術(shù)中未發(fā)生腦膨出。說明脫水治療與腦室腦脊液外引流同樣是預(yù)防腦膨出的有效措施。手術(shù)中盡可能做到囊腫完整娩出, 操作時(shí)應(yīng)用放開側(cè)孔的吸引器頭, 利用低負(fù)壓輕輕吸起囊腫, 然后從四腦室完整取出。這不但防止了吸引器頭吸入囊腫的情況, 而且也避免了取囊蟲時(shí)囊腫破裂的可能, 從而很大程度的降低了腦囊蟲再感染的風(fēng)險(xiǎn)。如囊腫巨大, 則不可強(qiáng)行吸引或牽拉, 以免造成囊泡破潰?？梢栽谔幚砗贸隹诘恼尺B后用注射器抽出大部分囊液, 電凝封閉穿刺口后再小心用吸引器娩出［7］。本組39例患者均應(yīng)用此手術(shù)方法治愈, 術(shù)后常規(guī)藥物治療。隨訪3年, 8例患者死亡, 其中5例死于腦出血, 2例死于急性心肌梗死, 1例死于大面積腦梗。其余31患者未見復(fù)發(fā)。

綜上所述, 第四腦室囊蟲病一旦確診不宜保守治療, 手術(shù)療效滿意, 而且, 治愈本病的關(guān)鍵是完整摘除囊腫。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.09.063

2014-11-03］

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