原發(fā)性肝癌合并破裂出血8例臨床分析

李繼東 耿天祥

原發(fā)性肝癌合并破裂出血8例臨床分析

李繼東 耿天祥

目的 探討原發(fā)性肝癌合并破裂出血的診斷和治療方法。方法 回顧性分析8例原發(fā)性肝癌合并破裂出血患者的臨床資料。結(jié)果 8例患者中1例行保守治療, 7例急診行手術(shù)治療, 均痊愈出院。結(jié)論 原發(fā)性肝癌合并破裂出血應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇治療方式, 首選肝臟腫瘤切除術(shù)。

原發(fā)性肝癌；破裂出血；臨床分析

原發(fā)性肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC)是惡性腫瘤中發(fā)病率較高的疾病, 東南沿海地區(qū)發(fā)病率較高。肝癌患者的發(fā)病年齡大都分布在40～50歲, 男性比女性多見。其病因和發(fā)病機(jī)制在臨床上尚未有明確的定論。隨著原發(fā)性肝癌早期診斷、早期治療, 總體療效已有明顯提高。我國(guó)每年原發(fā)性肝癌新發(fā)病例約30萬例, 部分患者以肝癌破裂出血為首發(fā)癥狀, 發(fā)病突然, 病情危重, 死亡率高［1］。本院2004年6月～2014年12月共收治原發(fā)性肝癌合并破裂出血患者8例,經(jīng)及時(shí)確診, 適當(dāng)處理后, 取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共8例, 其中男6例, 女2例, 年齡48～73歲, 中位年齡57.6歲。乙肝表面抗原(HBsAg)陽性4例, 丙型肝炎病毒抗體(HCV-Ab)陽性1例。腫瘤位于右肝5例, 位于左肝1例。根據(jù)肝功能Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn), Child A級(jí)1例, Child B級(jí)6例, Child C級(jí)1例。

1.2 診斷 全組病例均急診行腹部CT或腹部B超, 檢查發(fā)現(xiàn)肝臟占位、腹腔積液, 行診斷性腹腔穿刺抽出不凝血。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)治療 原發(fā)性肝癌患者的保守治療方法以根治性切除患處為主要目的；對(duì)不能切除的肝癌, 通過臨床手術(shù)或非手術(shù)的綜合療法, 通過使腫瘤縮小到一定程度后再行2期或2步切除, 抑或達(dá)到減緩腫瘤發(fā)展, 延長(zhǎng)生存期的目的；某些類型的小肝癌可以通過各種非手術(shù)方法的局部治療而達(dá)到治愈的目的；晚期患者無法耐受各種治療時(shí), 應(yīng)以保肝、改善全身狀況及對(duì)癥處理為主, 以減輕痛苦, 提高生活質(zhì)量。7例患者急診于全身麻醉下行剖腹探查術(shù), 術(shù)中明確肝癌破裂出血, 行肝臟腫瘤切除術(shù), 吸除腹腔積血, 沖洗腹腔, 留置引流管。

1.3.2 保守治療 原發(fā)性肝癌患者的肝癌早期合并肝硬化時(shí), 實(shí)施肝癌手術(shù)更容易引起肝功能的損傷, 甚至肝功能的嚴(yán)重衰竭, 因此不能采取手術(shù)治療方法;另外, 當(dāng)肝癌的位置位于肝門部附近時(shí), 手術(shù)危險(xiǎn)系數(shù)大大增加；1例患者全身?xiàng)l件差, 肝功能Child-Pugh C級(jí), 生命體征平穩(wěn), 行保守治療, 給予監(jiān)測(cè)生命體征, 絕對(duì)臥床休息, 止血、保肝、抗感染及支持治療, 急診于介入科行TACE(transcatheter arterial chemoembolization)。

2 結(jié)果

通過手術(shù)治療7例原發(fā)性肝癌患者, 7例患者都出現(xiàn)不同程度出血狀況, 其中5例術(shù)后恢復(fù)良好, 2例恢復(fù)情況一般。對(duì)1例原發(fā)性肝癌患者保守治療的情況下, 患者的生命體征由危險(xiǎn)轉(zhuǎn)為平穩(wěn), 并且出血量較少, 經(jīng)保守的處理后, 出血情況得到制止, 恢復(fù)情況很好。

3 討論

3.1 診斷 肝癌破裂出血的臨床表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部疼痛,并迅速波及全腹, 部分病例出現(xiàn)休克表現(xiàn), 心率快, 面色蒼白, 四肢闕冷。查體右上腹或全腹腹膜刺激征, 有些患者有誘發(fā)因素如腹部外傷史, 腹部CT和B超檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟占位、腹腔積液, 行診斷性腹腔穿刺抽出不凝血。該病有一定誤診率, 需要與消化道潰瘍穿孔、急性膽囊炎、急性胰腺炎等相鑒別, 因此臨床上對(duì)于右上腹突發(fā)性疼痛伴腹膜刺激征,尤其合并休克征象者, 應(yīng)積極完善相關(guān)檢查, 急診行腹部CT或B超, 了解肝臟及腹腔情況, 盡早做出正確診斷, 以減少誤診, 耽誤寶貴的治療時(shí)間。

3.2 治療

3.2.1 手術(shù)治療 肝癌合并破裂出血患者病情危重, 處理困難?；颊呷朐汉? 積極完善輔助檢查的同時(shí), 應(yīng)給予輸血、補(bǔ)液、心電監(jiān)護(hù)等處理。手術(shù)既可切除肝臟腫瘤, 去除失活組織, 又可吸除腹腔積血, 從而減少?gòu)?fù)發(fā)、腹腔種植的問題,因此對(duì)于肝癌合并破裂出血, 手術(shù)治療具有十分重要的臨床意義, 應(yīng)以手術(shù)切除腫瘤為目標(biāo)［2］。但手術(shù)也有一定風(fēng)險(xiǎn),要根據(jù)患者的病情, 結(jié)合手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平, 做出全面評(píng)估。認(rèn)為患者一般情況較好, 無心、肺、腎等重要臟器功能障礙, 肝功能Child-Pugh分級(jí)在B級(jí)以上, 腫瘤未侵及肝門及大血管, 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn), 手術(shù)后剩余肝臟可維持正常肝功能者, 可考慮行手術(shù)切除腫瘤。對(duì)于無法切除的肝癌, 可行肝動(dòng)脈結(jié)扎, 填塞壓迫, 以控制出血, 但效果較差。對(duì)于肝功能Child-Pugh分級(jí)C級(jí)的患者, 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高, 盡量選擇保守治療。

3.2.2 保守治療 對(duì)于全身情況較差, 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大, 生命體征平穩(wěn)的患者, 可采取保守治療。包括絕對(duì)的臥床休息, 監(jiān)測(cè)生命體征, 止血、輸血、抗感染、保肝治療。在保守治療過程中, 要嚴(yán)密觀察生命體征及腹部情況, 如出現(xiàn)休克征象或腹痛加重持續(xù)不緩解, 應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷, 改變治療方式以免耽誤病情。隨著介入栓塞技術(shù)的不斷發(fā)展, 經(jīng)股動(dòng)脈插管肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)(TACE)成為肝癌破裂出血的一種可選治療方法［3,4］。經(jīng)股動(dòng)脈插管穿刺后, 于肝固有動(dòng)脈造影, 明確出血部位后, 注入明膠海綿或彈簧圈, 亦可加用化療藥物行栓塞化療, 使腫瘤出血停止。本組1例患者既往曾有心梗病史,肝功能Child-Pugh分級(jí)C級(jí), 給予保守治療, 出血停止。因此對(duì)于全身狀況差, 不能耐受手術(shù)或腫瘤難以一期切除者,可考慮行TACE治療, 既能控制出血, 又能對(duì)腫瘤進(jìn)行栓塞化療, 為二期手術(shù)做準(zhǔn)備。

綜上所述, 肝癌合并破裂出血處理困難, 應(yīng)根據(jù)患者病情選擇治療方式, 首選肝臟腫瘤切除術(shù), 如病情不允許可先行保守治療。

［1］ Wang B, Lu Y, Zhang XF, et al.Management of spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma.ANZ J Surg, 2008, 78(6):501-503.

［2］ 呂新生, 何躍明, 劉志蘇, 等.肝切除治療原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂.中華肝膽外科雜志, 2004, 10(10):668-669.

［3］ 王海波, 王天玉, 劉一強(qiáng), 等.肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療肝癌破裂出血.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2004, 4(4):324-325.

［4］ 張毅.肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療肝癌破裂處血.腫瘤防治雜志, 2004(7):782-783.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.060

2015-01-29］

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