原發(fā)性三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)138例治療體會

吳進(jìn)松 李 光 馬鴻元 張景龍

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)138例治療體會

吳進(jìn)松 李 光 馬鴻元 張景龍

目的 總結(jié)微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的經(jīng)驗體會, 為今后治療以做參考。方法 微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛患者138例, 采用乙狀竇后入路, 顯微鏡下探查三叉神經(jīng)整個腦池段全程, 顯露壓迫或接觸神經(jīng)根的責(zé)任血管, 靜脈電凝后切斷, 動脈采用 Teflon棉墊隔開, 分離粘連, 無責(zé)任血管者行感覺根部分切斷。結(jié)果 發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管129例, 14例血管壓迫的同時伴有嚴(yán)重蛛網(wǎng)膜粘連, 9例未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管, 其中2例為單純的重度蛛網(wǎng)膜粘連, 93例疼痛癥狀消失, 27例癥狀明顯減輕, 有效率為86.96%, 并發(fā)面部麻木15例, 聽力下降6例。結(jié)論 微血管減壓術(shù)是治療三叉神經(jīng)痛安全有效的方法。

三叉神經(jīng)痛；微血管減壓術(shù)；顯微手術(shù)

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(primary trigeminal neuralgia, PTN)是臨床常見病, 血管壓迫三叉神經(jīng)進(jìn)入腦橋區(qū)(root entry zone, REZ), 造成神經(jīng)脫髓鞘改變, 引起痛覺纖維發(fā)生短路, 進(jìn)而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的頑固性疼痛［1］。微血管減壓手術(shù)是針對其主要病因進(jìn)行治療, 是原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的首選手術(shù)治療方法［2］。本院于2008 年8月～2014年6月行微血管減壓術(shù)治療PTN患者138例, 效果良好, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008 年8月～2014年6月行微血管減壓術(shù)治療PTN患者138例, 其中男68 例, 女70例, 年齡 31～81歲,平均年齡55.8歲, 病程3個月～14年, 平均病程4.9年, 左側(cè)73例, 右側(cè)65例。均為單側(cè)發(fā)病, 第Ⅰ支神經(jīng)痛9例, 第Ⅱ支神經(jīng)痛27例, 第Ⅲ支神經(jīng)痛29例, 第Ⅰ、Ⅱ支痛16例,第Ⅰ、Ⅲ支痛9例, 第Ⅱ、Ⅲ支痛32例, 第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支痛16例。138例患者術(shù)前均服用卡馬西平藥物治療, 效果不佳或不能忍受藥物不良反應(yīng)。術(shù)前均常規(guī)頭顱MR檢查,排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛, 其中121例三叉神經(jīng)腦神經(jīng)根進(jìn)/出腦干區(qū)(REZ區(qū))存在血管壓迫。

1.2 手術(shù)方法 患者均行氣管插管全身麻醉, 取側(cè)臥位, 頭下垂20°, 頭稍前屈并向健側(cè)旋轉(zhuǎn)10°, 使乳突根部位于最高點。采用乙狀竇后入路, 取耳后發(fā)際內(nèi)直切口, 長5 cm, 骨窗直徑為2～3 cm, 前至乙狀竇后緣, 上至橫竇下緣。T 形剪開硬腦膜, 在手術(shù)顯微鏡下向內(nèi)側(cè)輕輕牽拉小腦半球, 打開小腦橋腦池, 緩慢釋放腦脊液至小腦半球明顯塌陷, 首先看到面聽神經(jīng), 繼續(xù)深入并釋放腦脊液, 全程探查三叉神經(jīng)腦池段, 觀察三叉神經(jīng)REZ區(qū), 尋找壓迫三叉神經(jīng)責(zé)任血管, 靜脈電凝后切斷, 動脈以適當(dāng)大小Teflon棉墊于血管和神經(jīng)之間, 伴有蛛網(wǎng)膜粘連者分離粘連, 無明顯責(zé)任血管者行感覺根部分切斷, 證實無責(zé)任血管遺漏、三叉神經(jīng)REZ區(qū)減壓充分, 生理鹽水地塞米松液沖洗術(shù)腔, 嚴(yán)格止血, 嚴(yán)密縫合硬腦膜, 用鈦網(wǎng)修補(bǔ)骨窗, 縫合頭皮后加壓包扎。

2 結(jié)果

發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管129例, 單純小腦上動脈(SCA)壓迫37例,小腦前下動脈(AICA)壓迫29例, 椎動脈壓迫13例, SCA合并AICA壓迫16例, SCA合并靜脈壓迫9例；SCA合并椎動脈壓迫12例, AICA合并靜脈壓迫5例, AICA合并椎動脈壓迫8例, 其中14例血管壓迫的同時伴有蛛網(wǎng)膜粘連, 9例未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管, 其中2例為單純的重度蛛網(wǎng)膜粘連, 92例與術(shù)前MR結(jié)果相符合。術(shù)后93例患者疼痛癥狀消失, 27例明顯減輕, 有效率為86.96%, 并發(fā)面部麻木15例, 聽力下降6例。

3 討論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因和發(fā)病機(jī)制至今尚不明確, 有周圍性學(xué)說和中樞性學(xué)說兩種可能機(jī)制。目前, 越來越多的學(xué)者認(rèn)為, 三叉神經(jīng)周圍支血管異常和中樞核團(tuán)過度興奮共同導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛。

三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)是針對病因的治療手段, 并保留了三叉神經(jīng)的功能, 治愈率高。手術(shù)操作過程應(yīng)盡量輕柔,重點顯露三叉神經(jīng)根的出腦干區(qū), 觀察此區(qū)局部的相關(guān)血管,對三叉神經(jīng)及周圍的動脈、靜脈不宜反復(fù)牽拉, 摩擦神經(jīng)可能會導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)面部麻木、角膜炎的可能性增加, 牽拉動脈、靜脈可能會導(dǎo)致其分支撕破出血。無牽拉技術(shù)既可以避免造成小腦過度牽拉影響腦組織及腦神經(jīng), 同時不占據(jù)手術(shù)操作空間［3,4］。乙狀竇后入路的暴露中, 如果SCA圍繞腦干走行在三叉神經(jīng)的前方, 那么在神經(jīng)后方可能看不到掖區(qū)的動脈, 如果行經(jīng)神經(jīng)吻側(cè)的動脈袢非常接近腦干, 那么由于小腦中腦裂的上唇遮擋, 同樣看不到動脈袢。罕見的情況是三叉神經(jīng)的壓迫來自AICA, 通常AICA在三叉神經(jīng)下方環(huán)繞腦橋, 位于面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)附近。如果AICA的起始較高或形成凸向上的袢, 則會在其向下行經(jīng)面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)之前, 壓迫三叉神經(jīng)的內(nèi)面或下面, 扭曲的基底動脈也可向外側(cè)偏斜, 壓迫三叉神經(jīng)的內(nèi)表面。壓迫三叉神經(jīng)的動脈可能不止一條。在少數(shù)病例中, SCA壓迫三叉神經(jīng)的吻側(cè),而AICA壓迫其尾側(cè)面。少數(shù)情況下小腦后下動脈(PICA)可以從下方到達(dá)三叉神經(jīng)。巖靜脈是后顱窩內(nèi)最大和最常見的靜脈, 可以是單根神經(jīng)的終末端或是多根神經(jīng)匯合的總干。最常見的屬支是腦橋橫靜脈、腦橋三叉靜脈、腦橋小腦裂靜脈、小腦中腦靜脈以及引流小腦外側(cè)面的靜脈總干。腦橋橫靜脈經(jīng)三叉神經(jīng)附近注入進(jìn)入巖靜脈的橋靜脈, 是壓迫三叉神經(jīng)最常見的靜脈。老年人因腦血管動脈粥樣硬化, 使血管變長或扭曲, 容易引發(fā)三叉神經(jīng)痛, 小腦上動脈是最主要的壓迫因素。青少年患者則以靜脈或靜脈與動脈聯(lián)合壓迫為主。本組發(fā)現(xiàn)單純SCA壓迫37例, AICA壓迫29例, 椎動脈壓迫13例, SCA合并AICA壓迫16例, SCA合并靜脈壓迫9例, SCA合并椎動脈壓迫12例, AICA合并靜脈壓迫5例, AICA合并椎動脈壓迫8例, 14例血管壓迫的同時伴有蛛網(wǎng)膜粘連。三叉神經(jīng)痛微血管減壓的關(guān)鍵是壓必須“完全、徹底和可靠”, 對于動脈壓迫采用Teflon棉墊隔開, 墊棉片大小要適中, 過小容易滑脫, 過大致神經(jīng)軸彎曲移位, 導(dǎo)致新的壓迫, 造成手術(shù)失敗, 疼痛復(fù)發(fā)。沿靜脈壓迫, 靜脈電凝后切斷是安全的［5］, 腦橋固有靜脈壓迫, 不能電凝切斷, 以免術(shù)后腦干水腫, 導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙［6］。作者體會到微血管減壓術(shù)中確定判斷神經(jīng)受壓至關(guān)重要：距腦橋0.5～1.0 cm的三叉神經(jīng)根, 神經(jīng)上有壓痕, 神經(jīng)被推移或扭曲, 血管與神經(jīng)接觸。由于側(cè)臥位可引起小腦諸動脈移位, 因此凡距三叉神經(jīng)根1～2 cm內(nèi)的血管可視為與神經(jīng)有接觸。對于下列情況應(yīng)做三叉神經(jīng)根切斷：多發(fā)性硬化斑壓迫, 應(yīng)在硬化斑近心端切斷神經(jīng)；必須犧牲供應(yīng)腦橋的分支才能游離動脈；血管與神經(jīng)粘連太緊, 不能分離；腦橋固有靜脈壓迫；未找到肯定病因。本組9例未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管, 行三叉神經(jīng)感覺根切斷,面部疼痛均消失。

綜上所述, 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)中需認(rèn)真辨別責(zé)任血管, 充分減壓, 無責(zé)任血管者可行三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù), 同時要注意蛛網(wǎng)膜粘連的分離, 術(shù)前MR檢查對手術(shù)有指導(dǎo)作用, 可提高治愈率, 手術(shù)效果良好, 是治療三叉神經(jīng)痛安全有效方法。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.049

2015-01-29］

454000 河南能源焦煤集團(tuán)中央醫(yī)院神經(jīng)外科

吳進(jìn)松