如何預(yù)防糖尿病腎病頸內(nèi)靜脈永久性留置導(dǎo)管行血液透析中的感染

郭英

如何預(yù)防糖尿病腎病頸內(nèi)靜脈永久性留置導(dǎo)管行血液透析中的感染

郭英

糖尿病腎??；血液透析；永久性留置導(dǎo)管；護(hù)理

隨著社會的進(jìn)步, 人們生活水平的不斷提高, 糖尿病逐年增多, 其并發(fā)癥腎病也逐年增多, 由此引起的腎功能衰竭也呈逐年上升趨勢, 血液透析是治療腎功能衰竭的首選, 建立安全、有效的血管通路是保障血液透析成功的必備條件,是維持血液透析患者的生命線。隨著醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的日益發(fā)展, 透析條件的改善、透析效果的日益好轉(zhuǎn), 糖尿病腎病、高齡、透析齡長等血管條件差的患者越來越多, 使得透析通路的維護(hù)顯得越來越重要。臨床上廣泛使用的血管通路是內(nèi)瘺。但對糖尿病腎病等血管條件差的患者無法建立內(nèi)瘺或反復(fù)建立內(nèi)瘺失敗, 勢必影響患者的生存和生活質(zhì)量, 為了維持血液透析的治療, 給患者行永久性中心靜脈留置導(dǎo)管是維持性血液透析患者的一種有效的血管通道, 是傳統(tǒng)以動靜脈內(nèi)瘺為主要透析通路的有效補(bǔ)充。但中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥如感染、栓塞、出血、導(dǎo)管功能不良等發(fā)生率明顯高于動靜脈內(nèi)瘺, 因此對于中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科從2010年1月～2013年11月共12例糖尿病腎病患者行中心靜脈留置導(dǎo)管, 其中男8例, 女4例;年齡56～72歲。

1.2 置管方法 在手術(shù)室或超聲引導(dǎo)下進(jìn)行, 首先右側(cè)頸內(nèi)靜脈, 因右測頸內(nèi)靜脈較粗, 且與頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線, 插管較易成功, 患者取頭低仰臥位, 右肩部墊起, 頭后仰使頸部充分伸展, 面部略轉(zhuǎn)向左側(cè), 常規(guī)消毒皮膚后, 取胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭及鎖骨上緣圍成的三角區(qū)為穿刺點(diǎn), 用1%利多卡因局部麻醉后, 穿刺針連接注射器,捫及動脈搏動后向外側(cè)約0.5 cm處進(jìn)針, 針尖指向外下方呈35～45°, 抽得靜脈血后, 讓患者屏氣, 除去注射器, 沿穿刺針放入導(dǎo)絲, 拔出穿刺針, 沿導(dǎo)絲放入擴(kuò)張器, 抽出擴(kuò)張器, 再沿導(dǎo)絲放入撕脫鞘, 抽出導(dǎo)絲, 沿撕脫鞘插入留置導(dǎo)管同時撕開并拉出撕脫鞘。連接注射器, 抽吸有回血, 注入肝素鹽水封管, 關(guān)閉夾子, 擰緊肝素帽, 導(dǎo)管與皮膚用絲線縫合固定, 用無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn), 包扎固定。術(shù)后常規(guī)攝胸片觀察導(dǎo)管位置。

2 結(jié)果

通過對12例患者留置導(dǎo)管的護(hù)理,留置18～24個月,發(fā)生感染2例,占16.7%,栓塞4例,占33.3%,出血0例,無中途拔管改為其通路透析的, 如腹膜透析。

3 預(yù)防護(hù)理方法

3.1 養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。加強(qiáng)患者及家屬教育,培養(yǎng)無菌觀念教育, 患者要注意個人衛(wèi)生, 勤換內(nèi)衣, 保持局部清潔干燥,最好不淋浴或游泳,采用擦浴方式。內(nèi)衣要舒適寬松,穿脫衣服動作要慢, 以免不慎拉扯導(dǎo)管。嚴(yán)重糖尿病腎病患者后期多伴有失明, 家屬也要懂得護(hù)理導(dǎo)管的重要性, 協(xié)助患者做好導(dǎo)管的保護(hù)。

3.2 置管后避免劇烈運(yùn)動, 以平臥為宜。避免導(dǎo)管受壓變形。妥善固定導(dǎo)管的尾端, 不可扭曲、折疊, 頸部活動角度不易過大、過頻, 咳嗽劇烈時用手保護(hù)導(dǎo)管, 以免移位、彎曲等。

3.3 導(dǎo)管僅用于透析。一般情況下導(dǎo)管不可作為靜脈通路使用, 如抽血、靜脈輸液、輸血等。如不得不使用, 應(yīng)嚴(yán)格按常規(guī)消毒、封管、包扎。

3.4 隔日換藥1次, 每次換藥要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作, 一般用安爾碘由內(nèi)向外消毒2次, 觀察置管處的皮膚及隧道表面有無紅腫熱和膿性分泌物溢出等感染跡象。并在隧道口涂抹莫匹羅星軟膏。觀察體溫變化, 每日測2次。

3.5 嚴(yán)格控制血糖。根據(jù)病情檢測血糖, 2～4次 /d,或者更多,使血糖維持在正常范圍［1］, 空腹血糖維持在7.7 mmol/L以下,餐后2 h血糖維持在11.1 mmol/L以下。出現(xiàn)低血糖,靜脈注射50%葡萄糖40 ml緩解癥狀, 出現(xiàn)高血糖, 則皮下注射或者靜脈滴注胰島素。

3.6 感染和血栓導(dǎo)管功能不良是糖尿病患者中心靜脈留置導(dǎo)管最嚴(yán)重的并發(fā)癥, 積極預(yù)防感染和定期溶栓是延長導(dǎo)管使用壽命的有效方法。①預(yù)防局部感染：如局部出現(xiàn)紅腫,瘺口有滲出液, 可用胰島素注射液1～2 ml滴入局部, 有利于傷口的愈合, 預(yù)防局部感染。②預(yù)防管腔內(nèi)感染：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作, 操作過程中戴無菌手套, 墊無菌治療巾, 使用碘伏紗布塊消毒接口, 待干后再接管路, 上下機(jī)時必須保持整個過程無菌, 避免污染導(dǎo)管接口;做好接頭部位的消毒, 導(dǎo)管接口處如有血痂應(yīng)徹底清除, 避免細(xì)菌滋生;導(dǎo)管開口處不可長時間暴露在空氣中, 動脈、靜脈口要單獨(dú)使用注射器,不得混用, 以免交叉感染, 操作過程中應(yīng)使患者頭偏向另一側(cè), 禁止患者講話;給患者戴口罩, 肝素帽要每次更換。導(dǎo)管出口處敷料污染時及時更換。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有感染征兆時, 要及時采血做細(xì)菌培養(yǎng), 并同時使用廣譜抗生素慶大8萬單位分別注入動、靜脈管腔, 保留15 min。待培養(yǎng)結(jié)果出來后根據(jù)藥敏選用抗生素, 用抗生素做管腔內(nèi)靜脈滴注, 靜脈端和動脈端各一半, 最后采用抗生素2 ml加肝素鈉2 ml封管, 這樣可以提高局部藥物濃度, 封管6～8 h后, 再用肝素原液封管,連續(xù)7～14 d, 可有效控制感染。③預(yù)防血栓形成：在每次護(hù)理操作中首先評估導(dǎo)管是否通暢, 每次治療前使用導(dǎo)管應(yīng)遵循一個原則：先抽吸管內(nèi)的抗凝液, 同時觀察導(dǎo)管是否擦?xí)惩? 確認(rèn)很通暢后方可注入生理鹽水［2］。如不暢通切忌向管內(nèi)注入任何液體, 以免血凝塊脫落導(dǎo)致栓塞。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管不暢通時應(yīng)用尿激酶加生理鹽水按導(dǎo)管容量注入導(dǎo)管, 保留30 min, 再抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊。若1次無效可反復(fù)3次。

3.7 充分透析每周3次, 每周透析時間≥12 h, 對改善患者營養(yǎng)、增強(qiáng)患者的抵抗力有很大的幫助。

3.8 心理護(hù)理。患者在頸部安放導(dǎo)管, 不僅影響美觀, 而且給心理上也造成了不良影響, 認(rèn)為自己不是一個正常人, 自尊心嚴(yán)重受損, 給患者做好心理護(hù)理非常重要, 讓患者克服心理上的障礙, 勇敢正視自己的疾病, 保護(hù)好生命通道, 是延長生命, 提高生活質(zhì)量的有效辦法。

［1］ 樸成梅.糖尿病腎病血液透析患者血糖變化臨床觀察.吉林醫(yī)學(xué), 2011, 7(32):4179-4180.

［2］ 劉云芬.永久性靜脈留置導(dǎo)管感染的原因及護(hù)理對策.中國醫(yī)藥指南, 2011, 2(9):152-153.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.02.146

2014-10-08］

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