鞍區(qū)腦膜瘤誤診為視神經(jīng)病變1例

郭小靜

鞍區(qū)腦膜瘤誤診為視神經(jīng)病變1例

郭小靜

鞍區(qū)腦膜瘤；視神經(jīng)病變；復(fù)發(fā)診斷；治療

腦膜瘤分為顱內(nèi)腦膜瘤和異位腦膜瘤, 較常見的為顱內(nèi)腫瘤, 臨床上表現(xiàn)多樣, 由于腫瘤膨脹性生長, 患者往往出現(xiàn)頭痛、癲癇的癥狀, 根據(jù)腫瘤的部位不同, 可能會出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)視力下降的現(xiàn)象, 嚴重者可導致失明, 如有些患者還會伴有頭痛, 都可考慮是腦膜瘤的病發(fā)。鞍區(qū)腫瘤沒有明顯的癥狀和體征, 在早期不易發(fā)現(xiàn), 患者常出現(xiàn)壓迫視交叉、視力改變等表現(xiàn)出眼科癥狀, 而患者常常直接就診于眼科,造成誤診。而對于腦膜瘤的確診, 主要依靠影像學檢查?，F(xiàn)將鞍區(qū)腦膜瘤誤診為視神經(jīng)病變1例報告如下。

1 臨床資料

患者, 女, 已婚, 年齡60歲。由于發(fā)現(xiàn)右眼視力下降,看東西模糊, 以“右眼視力下降1周”主訴收住院。2012年12月于本院診斷“右側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤(過渡細胞型)”開顱行幕上腫瘤切除術(shù), 術(shù)后因腦腫脹行去骨瓣減壓術(shù), 術(shù)后定期門診復(fù)診?；颊?周前因視力下降再次于神經(jīng)外科就診。為患者行頭顱CT檢查, 顯示顱內(nèi)未見明顯異常, 建議眼科診療。全視野ERG顯示：右眼視網(wǎng)膜功能下降；閃光視覺誘發(fā)電位(F-VEP)示：右眼視路傳導功能下降, 眼科門診以“右眼視神經(jīng)病變”確診入收住院?；颊卟轶w顯示, 全身情況良好, 右側(cè)額顳骨缺損, 輕度腦膨出, 雙側(cè)額紋對稱, 感覺無異常, 四肢肌張力正常, 生理反射正常, 病理反射未引出。視力：右手動/眼前, 左1.0, 眼壓正常, 雙外眼及屈光介質(zhì)正常, 雙眼視盤邊界清, 右側(cè)較左側(cè)色稍淡, C/D=0.3, A/V=2：3, 血管走形正常, 視網(wǎng)膜未見出血、滲出灶, 黃斑區(qū)中心凹反射弱。入院后予以全身及眼局部擴管、營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療10 d, 視力并沒有明顯的提高, 予以全身甲強龍500 mg沖擊治療3 d,視力提高至0.05后又下降至手動/眼前。請神經(jīng)外科會診,進行頭顱增強MRI診斷顯示：① 右側(cè)額顳骨骨質(zhì)缺損, 輕度腦膨出, 腦軟化。②右側(cè)鞍旁及中顱窩形態(tài)不規(guī)則明顯強化影, 考慮腦膜瘤復(fù)發(fā), 病變包繞視神經(jīng)孔, 確診為“復(fù)發(fā)性腦膜瘤右眼視神經(jīng)病變腦膜瘤術(shù)后”。轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科, 行γ刀切除腫瘤手術(shù)治療, 術(shù)中發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)于右眼視神經(jīng)內(nèi)側(cè)見腫瘤, 導致視神經(jīng)受損, 手術(shù)中切除受腫瘤侵蝕的硬腦膜、顱骨。術(shù)后經(jīng)脫水、抗炎對癥治療, 術(shù)后復(fù)查, 患者視力無改善。

2 討論

腦膜瘤是一種較常見的顱內(nèi)腫瘤, 發(fā)病率僅次于膠質(zhì)細胞瘤, 居第二位。引發(fā)此病癥的原因至今不完全清楚, 病情有惡性和良性之別, 良性腦膜瘤往往生長緩慢, 病程長, 早期癥狀病程2.5～6.7年, 而且因腫瘤組織與周圍結(jié)構(gòu)有粘連或骨質(zhì)有廣泛破壞［1］, 一般只能作部分切除手術(shù)?；颊叩氖装l(fā)癥狀一般表現(xiàn)為頭痛和癲癇, 根據(jù)患者腫瘤部位的不同,眼、視力、聽覺、嗅覺都會出現(xiàn)不同程度的功能障礙。本例患者首次腦膜瘤手術(shù)在原發(fā)部位殘留的腫瘤組織, 并沒有徹底切除, 手術(shù)后腫瘤易復(fù)發(fā), 形成復(fù)發(fā)性腦膜瘤。文獻報道腦膜瘤的主要復(fù)發(fā)因素有：切除腫瘤的程度, 腫瘤的部位、大小與形狀等特性以及患者的自身情況等, 都可以作為鑒別條件。對復(fù)發(fā)性腦膜瘤的診斷包括：①切除腦膜瘤手術(shù)一段時間后, 又重新出現(xiàn)原來已經(jīng)消失或緩解的臨床癥狀和特征；②再次手術(shù)或影像學檢查時發(fā)現(xiàn)原手術(shù)部位切除的腦膜瘤又生長出, 臨床癥狀也會相應(yīng)出現(xiàn)。

由于鞍區(qū)腦膜瘤患者都有不同程度的視力障礙, 此部位在臨床早期表現(xiàn)無特殊規(guī)律, 所以早期確診較困難, 此時神經(jīng)系統(tǒng)體征表現(xiàn)并不突出, 當腫瘤生長到一定程度才能得以確診。鞍區(qū)腫瘤常出現(xiàn)壓迫視交叉、視力改變, 引起眼部癥狀而就診于眼科。有些患者會有不同程度的頭痛, 就診于眼科時一般并不將全身癥狀說出, 這就可能造成誤診。國內(nèi)文獻報道誤診率高達59%。用CT診斷顱內(nèi)腦膜瘤將出現(xiàn)5%～10%的假陰性, 腦膜瘤多發(fā)于30～50歲的中年人, 女性多于男性, 約占72.5%。本例患者屬于鞍區(qū)腦膜腫瘤, 出現(xiàn)壓迫視交叉, 導致右眼視力下降。患者在手術(shù)后視功能無改善, 很大程度上與術(shù)前視力受累嚴重有關(guān), 當然影響患者視力改善很多方面的影響, 并不只是手術(shù)方面。有研究發(fā)現(xiàn)60歲以下的患者術(shù)后視力改善要好于60歲以上的, 因為多數(shù)老年人患有冠心病、高血壓等疾病, 這些病變都會導致對視神經(jīng)供養(yǎng)能力下降, 同時, 長時間的腫瘤壓迫加重了病情,手術(shù)后視力達不到理想恢復(fù)。文獻報道鞍區(qū)腫瘤發(fā)生視野改變占66%, 視神經(jīng)萎縮占54%。診斷單純性視神經(jīng)萎縮和低眼壓性青光眼時, 應(yīng)首先排除引起視神經(jīng)萎縮的其他系統(tǒng)疾病, 視野檢查在鞍區(qū)腫瘤的診斷中具有特殊意義。

顱內(nèi)腫瘤常被誤診為眼科疾病, 在臨床上并非少見, 作為眼科醫(yī)師, 應(yīng)擴大專業(yè)學習, 掌握一定的神經(jīng)眼科知識。在臨床上, 對原因不明的視力下降、視神經(jīng)萎縮的患者, 應(yīng)考慮到顱內(nèi)占位性病變的可能性, 接診時全面仔細問診, 要有全身疾病的概念, 仔細對患者體檢, 不遺漏全身的癥狀,進行全面分析治療。在檢查時, 頭顱CT或MRI的檢查則非常重要［2］, 即使頭顱CT或MRI未見異常, 也應(yīng)該多次復(fù)查,請神經(jīng)科會診, 明確診斷, 以避免出現(xiàn)鞍區(qū)腫瘤的誤診。本例診斷受患者主訴誤導, 造成誤診為視神經(jīng)病變。因此, 對于患者的診斷必須提供完善的病歷資料, 再次進行相關(guān)檢查及科室會診, 以客觀、可靠的臨床證據(jù)來支持病案的診斷。

［1］ 鄧巖鋒,匡長福.腦膜瘤的臨床表現(xiàn)與綜合影像診斷研究.當代醫(yī)學, 2014(2):85-86.

［2］ 陳立忠,陳曉黎,徐敬峰.鞍區(qū)腦膜瘤的MRI表現(xiàn)與鑒別診斷.現(xiàn)代實用醫(yī)學,2011, 23(3):341-342.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.02.129

2014-10-08］

710600 陜西省西安市核工業(yè)四一七醫(yī)院