接種乙型肝炎疫苗偶合嬰幼兒猝死綜合征1例

馬敬倉 楊傳欣 劉景順

·臨床案例·

接種乙型肝炎疫苗偶合嬰幼兒猝死綜合征1例

馬敬倉 楊傳欣 劉景順

目的 調(diào)查某病例在接種乙型肝炎疫苗后發(fā)生死亡是否由注射乙型肝炎疫苗所引起。方法 對病例開展個案調(diào)查, 收集病例出生病歷資料、就診資料、尸檢資料, 匯總分析后提出診斷意見。結(jié)果 該病例于2013年12月20日上午接種第二劑次乙肝疫苗后, 當(dāng)天16：00開始發(fā)熱, T 38.6℃, 當(dāng)?shù)卮寮壭l(wèi)生室醫(yī)學(xué)處置效果不佳,于2013年12月27日3時(shí)死亡；山東法醫(yī)司法鑒定中心根據(jù)尸檢結(jié)果,鑒定意見為符合嬰幼兒猝死綜合征。經(jīng)市級預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷專家組診斷, 不屬于預(yù)防接種異常反應(yīng)。結(jié)論 該病例接種疫苗偶合了嬰幼兒猝死綜合征,與預(yù)防接種無關(guān)。

乙型肝炎；疫苗；偶合；嬰幼兒猝死綜合征

隨著我國擴(kuò)大免疫規(guī)劃工作的發(fā)展,預(yù)防接種異常反應(yīng)(adverse events following immunization, AEFI)更加受到社會公眾的關(guān)注。2013年12月～2014年5月, 當(dāng)?shù)靥幚砹?例接種乙型肝炎疫苗(hepatitis bvaccine, HepB)偶合嬰兒猝死綜合征案例, 現(xiàn)將有關(guān)情況及處理結(jié)果進(jìn)行報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 縣級預(yù)防接種異常反應(yīng)個案調(diào)查表, 病例的住院病歷, 當(dāng)?shù)乜h、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級免疫規(guī)劃相關(guān)接種資料等, 山東法醫(yī)司法鑒定中心司法鑒定意見書, 疫苗生產(chǎn)企業(yè)資質(zhì)和產(chǎn)品質(zhì)量合格證明。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 成立AEFI調(diào)查診斷專家組, 成員包括流行病學(xué)、兒科學(xué)、傳染病科等相關(guān)領(lǐng)域?qū)I(yè)人員, 在個案調(diào)查、資料收集、匯總分析的基礎(chǔ)上, 出具相關(guān)報(bào)告。

1.2.2 病例調(diào)查 市、縣專業(yè)人員2014年1月1～2日在預(yù)防接種單位聽取鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保站工作人員關(guān)于該病例的情況介紹, 并與該病例家屬溝通病例尸檢事項(xiàng), 查閱該病例出生病歷、醫(yī)院就診記錄、預(yù)防接種等相關(guān)材料并作記錄。

1.2.3 尸體剖驗(yàn)和顯微鏡檢查 山東法醫(yī)司法鑒定中心2014年1月2日受理病例死亡原因鑒定, 負(fù)責(zé)檢查, 并于2014年1月28日出具鑒定意見書。

2 結(jié)果

2.1 受種者基本情況

2.1.1 出生情況 患兒, 男, 2013年11月2日4：00在某縣婦幼保健院出生, 8個月早產(chǎn), 為第2胎, 身長45 cm, 外觀無畸形, 出生病歷上無出生時(shí)體重記錄, 健康評價(jià)為發(fā)育欠佳, Apgar評分9 分。

2.1.2 住院情況 因?yàn)榻】挡患? 該新生兒出生后30 min即轉(zhuǎn)到某縣第二人民醫(yī)院住院治療(醫(yī)院記錄體重3 kg)。入院記錄其病情為：體溫不升, P 125次/min, R 35次/min, 8個月早產(chǎn), 面色發(fā)紺30 min；患兒為第2胎次, 第二產(chǎn)程較長；精神反應(yīng)差, 面部及四肢末梢發(fā)紺, 雙肺呼吸音粗, 聞及濕啰音, 心音低鈍, 四肢肌張力低, 原始反應(yīng)弱；輔助檢查暫缺。入院診斷“早產(chǎn)兒、新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒肺炎”。因病情危重, 立即給該新生兒下發(fā)了病危通知書。診斷治療計(jì)劃：吸氧、保暖、心電監(jiān)護(hù)、特級護(hù)理；防治早產(chǎn)兒并發(fā)癥；營養(yǎng)腦細(xì)胞藥物應(yīng)用, 防治感染；支持對癥處置；完善輔助檢查。2013年11月2日生化檢驗(yàn)報(bào)告：谷丙轉(zhuǎn)氨酶27U/L (參考值0～40 U/L)、谷草轉(zhuǎn)氨酶95 U/L(參考值0～40 U/L)、谷酰轉(zhuǎn)肽酶209 U/L(參考值10～50 U/L)、堿性磷酸酶155U/L (參考值53～130 U/L)；總蛋白49.7 g/L(參考值60～85 g/L)、白蛋白32.7 g/L(參考值35～55 g/L)、球蛋白17 g/L(參考值20～40 g/L)、總膽紅素42.3 μmol/L(參考值5.1～28.0 μmol/L)、直接膽紅素6.1 μmol/L(參考值0～6.84 μmol/L)、磷酸肌酸激酶272U/L(參考值24 ～195 U/L)、肌酸激酶同工酶61 U/L(參考值≤24 U/L)、乳酸脫氫酶575 U/L(參考值109～240 U/L)、α-羥丁酸脫氫酶206 U/L(參考值0～182 U/L)；乙肝表面抗原陰性,丙型肝炎抗體陰性。治療2 d后, 2013年11月4日10：00查房體溫正常, 奶量較前增多, 無明顯嘔吐, 大小便正常, 查體反應(yīng)稍差, 皮膚黏膜無黃染, 前囟平軟, 口周無發(fā)紺, 雙肺呼吸音粗, 少許濕啰音, 心音正常, 腹軟, 四肢肌張力可, 原始反射存在, 繼前鞏固治療, 該患兒病情好轉(zhuǎn)。經(jīng)家長要求、醫(yī)生允許后于11月4日15：00出院。出院主要診斷：早產(chǎn)兒。其他診斷：新生兒肺炎、新生兒缺氧缺血性腦病、心肌損害。

2.1.3 既往疫苗接種情況 患兒于2013年11月18日分別接種1劑次HepB和卡介苗, 所用HepB系深圳康泰生物制品有限責(zé)任公司生產(chǎn), 批號：201104015, 卡介苗為上海生物制品研究所有限責(zé)任公司生產(chǎn), 批號：201212133-1, 在免疫預(yù)防接種后均無不良反應(yīng)。

2.1.4 本次疫苗接種情況 2013年12月20日上午約10：00接種第2劑次HepB, 為北京天壇生物制品研究所有限責(zé)任公司生產(chǎn), 批號：201208022；一次性自毀注射器為安徽省天康醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn), 規(guī)格為0.5 ml, 批號：20120112。接種前, 經(jīng)醫(yī)師詢問, 體溫正常, 心肺聽診無異常, 口頭告知HepB接種禁忌和注意事項(xiàng), 但并未在HepB知情同意書上簽字。預(yù)防接種嚴(yán)格按照操作規(guī)程接種, 留觀30 min后未見異常。

2.1.5 發(fā)病情況 該病例于2013年12月20日接種HepB后當(dāng)天16：00開始發(fā)熱, T38.6℃ 在當(dāng)?shù)卮寮壭l(wèi)生室醫(yī)學(xué)處置, 所用藥物有頭孢曲松、地塞米松、病毒唑等, 效果不佳。2013年12月26下午患兒時(shí)有哭鬧, 頭部多汗, 體溫未查；晚上睡前喂奶1次, 12月27凌晨3：00發(fā)現(xiàn)嬰兒無呼吸,仰面睡, 面部有奶液, 口唇紫紺, 經(jīng)對口人工呼吸, 嬰兒無反應(yīng)。村醫(yī)生查看時(shí), 嬰兒無生命跡象, 未實(shí)施搶救措施。

2.1.6 既往就診史及家族史 該病例母親敘述：嬰兒自2013年11月4日從某縣第二人民醫(yī)院出院后, 一直未再進(jìn)行任何治療, 嬰兒生長良好, 1個月多來體重增加1.5 kg；夫妻雙方身體健康, 無家族病史、無過敏史和患病史。另外,經(jīng)過對某縣婦幼保健院、某縣第二人民醫(yī)院、某鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等醫(yī)療單位開展調(diào)查, 查閱兒科門診日志、出入院登記、縣衛(wèi)生局參合家庭補(bǔ)償明細(xì)資料, 未發(fā)現(xiàn)該嬰兒在此期間的就診記錄。

2.2 接種方情況 該患者本次所接種的HepB以及所用注射器均由省級財(cái)政采購后免費(fèi)下發(fā), 疫苗冷藏保存；該預(yù)防接種門診經(jīng)縣級衛(wèi)生局批準(zhǔn)設(shè)立, 具有縣衛(wèi)生局頒發(fā)的資質(zhì)證書。執(zhí)行本次接種的工作人員具備接種資質(zhì), 并經(jīng)培訓(xùn)合格取得上崗證。某縣疾控中心從市疾控中心共領(lǐng)取HepB 2700支, 并全部下發(fā)至各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和產(chǎn)科接種室, 在該患兒事件發(fā)生后調(diào)查, 全縣已注射2695支, 剩余5支已全部就地封存。其中該鎮(zhèn)衛(wèi)生院同批次HepB入庫 120支, 已使用120支, 庫存 0 支。菏澤市疾控中心從省疾控中心共領(lǐng)取同批號HepB共計(jì)36000支, 已全部下發(fā)到全市9縣區(qū), 各縣級疾控中心已全部下發(fā)到各鄉(xiāng)鎮(zhèn), 縣級疾控中心無庫存該批次HepB。全市各級疫苗接種單位除另一鄉(xiāng)鎮(zhèn)剩余5支外均無庫存情況。

2.3 病理解剖及鏡檢 接種部位皮膚：皮膚淺層急性發(fā)炎,深層及皮下組織慢性肉芽腫性炎；喉：黏膜呈輕度充血, 局部少量淋巴細(xì)胞浸潤, 甲苯胺蘭染色未見肥大細(xì)胞。肺：肺泡間隔明顯充血, 片狀出血, 部分肺泡腔擴(kuò)張, 呈過度充氣狀態(tài), 部分含吞噬細(xì)胞, 蘇丹Ⅲ脂肪染色陰性；心臟：心肌間質(zhì)充血、水腫, 心外膜小灶性出血；腎上腺：雙側(cè)皮質(zhì)結(jié)節(jié)性增生, 間質(zhì)充血, 髓質(zhì)廣泛出血；腎：間質(zhì)充血；肝臟：明顯瘀血；膽囊廣泛自溶；食道、胃、大腸、膀胱未見異常,小腸末端淋巴組織豐富, 淋巴結(jié)反應(yīng)性增生；腦：腦膜及腦實(shí)質(zhì)充血, 神經(jīng)細(xì)胞和血管周圍間隙增寬；胸腺、甲狀腺、脾、胰腺、腦垂體未見明顯異常。鑒定意見：結(jié)合病史、死亡過程及尸體解剖和鏡下所見, 符合嬰幼兒猝死綜合征。

2.4 全市AEFI調(diào)查診斷專家組結(jié)論 2014年5月16日, 在對病例現(xiàn)有資料進(jìn)行分析研究的基礎(chǔ)上, 全市AEFI調(diào)查診斷專家組認(rèn)為病例所接種的HepB具有批簽發(fā)合格證, 此疫苗屬于一類疫苗, 由山東省級財(cái)政統(tǒng)一采購后下發(fā)；全市無其他接種該批號HepB出現(xiàn)死亡或嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)告；該批號HepB分發(fā)、貯存、運(yùn)輸過程、疫苗接種操作均符合《預(yù)防接種工作規(guī)范》相關(guān)要求；尸體解剖證實(shí)患者為嬰幼兒猝死綜合征, 無過敏征象；無臨床體征支持HepB是導(dǎo)致死亡的原因。

3 討論

3.1 根據(jù)我國連續(xù)監(jiān)測資料, 全國每年有數(shù)千萬人接種HepB, 實(shí)踐證明HepB安全性良好, 異常反應(yīng)類型主要是過敏性皮疹。此外, 無菌性膿腫、過敏性紫癜、血管性水腫、實(shí)驗(yàn)性局部過敏(ARTHUS)反應(yīng)、血小板減少性紫癜等時(shí)有報(bào)告, HepB異常反應(yīng)報(bào)告發(fā)生率約為3.95/100萬劑次, 偶合癥占全部疑似異常反應(yīng)的比例1.81%～5.39%［1-3］, 但也有因過敏反應(yīng)導(dǎo)致死亡者的報(bào)道, 也有偶合其他疾病死亡的報(bào)告,蘇楊等［4］、王富珍等對我國報(bào)告的接種HepB后10例嬰兒死亡病例進(jìn)行了分析, 2例為接種HepB所致急性過敏性休克, 8例為其它疾病所致死亡［5］。根據(jù)《疫苗流通和預(yù)防接種條例》對預(yù)防接種異常反應(yīng)、偶合癥的定義, 在平時(shí)預(yù)防接種工作中, 異常反應(yīng)、偶合癥不能避免, 監(jiān)測資料已證實(shí), 預(yù)防接種后死亡病例中偶合癥是主要原因, 如河南省2010～2011年疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)7例死亡病例分類均為偶合癥［6,7］, 而如何建立完善的預(yù)防接種后傷害救濟(jì)機(jī)制是今后是預(yù)防接種工作面對的問題。

3.2 為查明該病例發(fā)生死亡的原因, 患兒家長同意進(jìn)行病理解剖。根據(jù)鏡檢結(jié)果“肺泡間隔明顯充血, 片狀出血, 部分肺泡腔擴(kuò)張, 呈過度充氣狀態(tài), 部分含吞噬細(xì)胞, 蘇丹Ⅲ脂肪染色陰性；心肌間質(zhì)充血、水腫, 心外膜小灶性出血；腎上腺髓質(zhì)廣泛出血；此類表現(xiàn)可為窒息死亡或猝死的表現(xiàn),非奶液吸入所致”。同時(shí), 喉黏膜未見明顯充血、水腫, 甲苯胺藍(lán)染色未見肥大細(xì)胞, 不符合過敏的表現(xiàn)。在外因方面,該患者接種HepB只是一個偶然因素, 病例缺乏完整的臨床證據(jù)鏈, 不能說明與接種HepB有關(guān), 推斷為某種因素導(dǎo)致窒息死亡。

3.3 該病例接種HepB發(fā)生死亡是一個孤立病例。該病例發(fā)生死亡時(shí), 正值深圳康泰HepB事件發(fā)酵期和擴(kuò)展期, 為積極應(yīng)對事態(tài)進(jìn)展, 對照《疫苗流通和預(yù)防接種條例》對預(yù)防接種單位的資質(zhì)要求, 在當(dāng)?shù)卣慕y(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下, 有組織、有秩序地開展了一系列的調(diào)查工作：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局、衛(wèi)生監(jiān)督局、食品藥品監(jiān)督管理局和公安局派出所等立即開展調(diào)查,全面梳理兒童免疫規(guī)劃工作, 對疫苗領(lǐng)取、運(yùn)輸、分發(fā)、貯存和使用環(huán)節(jié)進(jìn)行安全性核查, 并暫時(shí)停止所涉及的疫苗的使用, 全縣范圍內(nèi)未接到其他兒童接種同批HepB后出現(xiàn)嚴(yán)重異常反應(yīng)的報(bào)告；全市根據(jù)上級指示, 開展了預(yù)防接種安全檢查, 規(guī)范預(yù)防接種流程, 提高預(yù)防接種規(guī)范化和法制化管理水平。在尸體解剖結(jié)論形成以后, 市級AEFI調(diào)查診斷專家組根據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行了綜合分析, 接種方無違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、預(yù)防接種工作規(guī)范等情況, 排除疫苗質(zhì)量事故及預(yù)防接種差錯或事故, 并根據(jù)尸檢鑒定意見“符合嬰幼兒猝死綜合征”, 認(rèn)定與其接種的HepB無關(guān)。

3.4 近年來, 李玲等［8］、劉敬等［9］對國內(nèi)外對嬰兒猝死綜合征的病因、發(fā)病特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素、致病機(jī)制等進(jìn)行了綜述,美國每年約有6000名嬰兒死于嬰兒猝死綜合征, 有許多高危因素和機(jī)制可促成或誘發(fā)嬰兒猝死綜合征。為做好兒童預(yù)防接種相關(guān)疾病預(yù)防, 疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和接種單位要重點(diǎn)做好疫苗管理, 并通過創(chuàng)建規(guī)范化預(yù)防接種門診等形式, 嚴(yán)格按照預(yù)防接種工作規(guī)范實(shí)施接種行為, 執(zhí)行接種前告知義務(wù), 最大限度地減少AEFI的發(fā)生, 以保護(hù)疫苗受種方的身體健康, 維護(hù)疫苗受種方、接種方的權(quán)益。

［1］ 劉大衛(wèi), 郭飚, 曹玲生, 等.全國2005～2006年疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測分析.中國疫苗和免疫, 2007, 13(6):6-14.

［2］ 武文娣, 劉大衛(wèi), 吳冰冰, 等.全國2007～2008年疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測分析.中國疫苗和免疫, 2009, 15(2):481-490.

［3］ 武文娣, 劉大衛(wèi), 李克莉, 等.中國2010年疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測數(shù)據(jù)分析.中國疫苗和免疫, 2012, 18(5):385-397.

［4］ 蘇楊, 劉大衛(wèi).乙型肝炎疫苗預(yù)防接種安全性綜述.中國疫苗和免疫, 2010, 16(1):76-81.

［5］ 王富珍, 崔富強(qiáng), 劉大衛(wèi), 等.接種乙型肝炎疫苗后10例嬰兒死亡的疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)分析.中國疫苗和免疫, 2009, l5(1):52-57.

［6］ 王長雙, 路明霞, 張肖肖, 等.河南省2010-2011年疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)死亡病例分析, 當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2014, 20(7):162-164.

［7］ 謝廣中.預(yù)防接種與偶合癥.上海預(yù)防醫(yī)學(xué), 2008, 20(5):260-262.

［8］ 李玲, 黃光照, 沈憶文, 等.嬰兒猝死綜合征的法醫(yī)學(xué)鑒定.法醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 24(5):361-364.

［9］ 劉敬, 陳自勵.嬰兒猝死綜合征.中國當(dāng)代兒科雜志, 2007, 19(1):85-89.

A case of sudden infant death syndrome coupled to vaccination of hepatitis B vaccine

MA Jing-cang, YANG Chuan-xin, LIU Jing-shun.Heze City Center for Disease Control and Prevention, Heze 274010, China

Objective To investigate whether the occurrence of a death case was caused by the vaccination of hepatitis B vaccine.Methods An investigation was carried out for the case, and the birth data, medical records, medical data, and autopsy data were summarized and analyzed for diagnosis opinion.Results The case received the second dose vaccination of hepatitis B vaccine in the morning of December 20, 2013, and had fever of T38.6℃ at 16:00 in the afternoon.There was no obvious treatment effect at the local village medical clinic, and the patient t died at 3 am on December 27, 2013.According to the results of the autopsy conducted by Shandong center for forensic identification, the expert opinion was given as the sudden infant death syndrome.Diagnosis views from the municipal vaccination investigation diagnosis experts showed that it was not belong to the adverse events following immunization.Conclusion The case, after vaccination, is coupled to sudden infant death syndrome, and has no relation with the vaccination.

Hepatitis B; Vaccine; Coupling; Sudden infant death syndrome

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.02.128

2014-09-03］

274010 菏澤市疾病預(yù)防控制中心