超高齡老年人腦卒中發(fā)病特點(diǎn)及臨床救治

黃淑紅

超高齡老年人腦卒中發(fā)病特點(diǎn)及臨床救治

黃淑紅

目的探討超高齡(年齡＞80歲)老年人腦卒中發(fā)病后的臨床特點(diǎn)及治療上的注意點(diǎn)。方法 回顧性分析49例超高齡老年人發(fā)生腦卒中后的臨床資料和用藥后的病情變化。結(jié)果 49例患者經(jīng)治療后存活38例(77.6%), 14例發(fā)生MODS(28.6%), 其中發(fā)生死亡的11例均為發(fā)生MODS患者(發(fā)生MODS后的死亡率78.6%), 入院脫水治療后發(fā)生尿量減少, 不同程度腎功能受損者12例(24.5%), 監(jiān)測(cè)白細(xì)胞升高6例(12.2%), 高熱者4例(8.2%)。結(jié)論 掌握超高齡腦卒中患者的發(fā)病后的特殊臨床特點(diǎn), 能更好的評(píng)估此類患者各臟器的代償情況和預(yù)后, 制定出更合適這個(gè)年齡階段的治療方法, 提高治療的成功率, 降低病死率。

超高齡；腦卒中；臨床特點(diǎn), 急診救治

隨著人們生活水平的提高和運(yùn)動(dòng)量的減少, 血管相關(guān)性疾病的發(fā)病率逐年提高, 腦卒中的發(fā)病率亦大幅度上升。加上現(xiàn)生活環(huán)境改善, 人們生存年齡明顯延長(zhǎng), 人口老齡化突出, 超高齡老年人的腦卒中發(fā)病大幅度增加, 超高齡老年人的腦卒中的臨床表現(xiàn)及救治有其自身的特點(diǎn)。本文就2010～2013年在本科就診的49例超高齡老年人發(fā)生腦卒中后的臨床診治資料進(jìn)行分析, 以了解此類患者的發(fā)病特點(diǎn)和治療上的特殊之處。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010～2013年在本科就診的49例超高齡老年人發(fā)生腦卒中患者, 年齡80～93歲, 男29例, 女20例,既往無腦梗死, 心肌梗死等嚴(yán)重心肺疾患, 均為急性起病, 有明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：偏癱, 失語及神志改變, 并通過CT或MIR確診急性腦卒中, 診斷上符合各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［1］,其中腦梗死37例, 腦出血12例, 發(fā)病前已有高血壓者37例,冠心病者32例, 糖尿病者26例。有高血壓, 糖尿病等病史者亦有規(guī)則服藥治療, 平素血壓、血糖均控制良好。

1.2 方法 49例患者均未行外科手術(shù)治療。發(fā)病后通過監(jiān)測(cè)其體溫、血壓、血氧等基礎(chǔ)生命征, 同時(shí)監(jiān)測(cè)其用藥前后的血常規(guī)、肝腎功能、凝血酶原時(shí)間(PT)等生化指標(biāo)的變化, 從而了解患者發(fā)病后的病情變化和對(duì)一些藥物的耐受程度。

2 結(jié)果

49例患者經(jīng)治療后存活38例(77.6%), 14例發(fā)生MODS(28.6%), 其中發(fā)生死亡的11例均為發(fā)生MODS患者(發(fā)生MODS后的死亡率78.6%), 入院脫水治療后發(fā)生尿量減少,不同程度腎功能受損者12例(24.5%), 監(jiān)測(cè)白細(xì)胞升高6例(12.2%), 高熱者4例(8.2%)。

3 討論

3.1 根據(jù)這49例患者內(nèi)科治療后的病情變化總結(jié)出以下臨床特點(diǎn)。

3.1.1 超高齡患者中發(fā)生MODS的幾率較其他腦卒中年齡組明顯增高, 原因考慮超高齡老年人發(fā)病前基礎(chǔ)病多, 機(jī)體器官退行性改變, 其中高血壓是腦卒中重要的危險(xiǎn)因素,占73.1%［2］, 之后則為動(dòng)脈硬化, 冠心病和糖尿?。?］。另高血脂, 肝腎功能異常, 心電圖異常也明顯多于其他年齡組的腦卒中患者。故腦卒中后發(fā)生MODS較其他年齡組的幾率要高。嚴(yán)重感染作為MODS的重要原因已被認(rèn)識(shí)［4］。肺部感染,腸道感染及尿路感染均是重癥患者最常見的并發(fā)癥［5］, 超高齡患者在發(fā)病后, 肢體活動(dòng)受限, 臥床以及不同程度的吞咽障礙, 很快出現(xiàn)墜積性肺炎和褥瘡, 部分患者加上中樞性呼吸衰竭導(dǎo)致低氧血癥。

3.1.2 本組中缺血性腦卒中與出血性腦卒中比例為3:1, 提示缺血性腦卒中比例明顯增高, 原因考慮與老年患者血壓高多經(jīng)過藥物治療, 故突發(fā)血壓劇增所致的腦血管破裂相對(duì)較少, 且患者多伴有高血壓, 高血糖等導(dǎo)致血管粥樣硬化的發(fā)病因素, 故血管壁內(nèi)易形成血栓, 導(dǎo)致缺血性卒中的發(fā)生率明顯升高。

3.1.3 49例患者入院后均予甘油果糖, 250 ml, 每12小時(shí)1次, 部分患者聯(lián)合使用速尿進(jìn)行脫水治療, 治療1周后, 12例入院時(shí)檢查腎功能正常的患者監(jiān)測(cè)血尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)均有不同程度的升高, 其原因考慮與患者年紀(jì)大, 既往有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病變, 腎功能儲(chǔ)備功能差, 對(duì)缺血或毒性藥物損害敏感有關(guān)［6］。在治療期間如為達(dá)到降低顱內(nèi)壓而過分脫水治療, 導(dǎo)致腎灌注不足, 出現(xiàn)腎前性腎功能損害, 進(jìn)一步導(dǎo)致Scr升高, 這種矯枉過正的結(jié)局, 不是醫(yī)務(wù)人員希望看到的。

3.1.4 所選病例發(fā)病后住院期間監(jiān)測(cè)白細(xì)胞升高者6例, 高熱者4例, 超高年齡腦卒中患者發(fā)熱和白細(xì)胞升高情況較少,考慮與高齡老人反應(yīng)較差有關(guān), 但老年人免疫系統(tǒng)功能下降,肺病感染, 褥瘡發(fā)生率高且快, 一旦感染, 易出現(xiàn)MODS致死率顯著上升, 故感染有無不能單純考慮白細(xì)胞和體溫情況,需綜合全身因素, 盡早治療。

3.1.5 腦卒中后發(fā)生高熱的4例患者全部發(fā)生MODS而最終死亡。提示體溫升高和愈后有直接關(guān)系［7］。患者發(fā)生高熱的原因考慮：①腦卒中后植物神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致；②合并肺部, 褥瘡感染等。體溫升高導(dǎo)致腦細(xì)胞代謝加速, 而腦卒中后, 梗死或出血部位周圍的相對(duì)缺血的腦組織則會(huì)因?yàn)楦邿岫谷毖踹M(jìn)一步加重死亡, 從而進(jìn)一步加重病情的進(jìn)展。故對(duì)于發(fā)熱的腦卒中患者, 降溫治療和抗感染治療同樣重要,身體和大腦的溫度可在沒有嚴(yán)重危險(xiǎn)及并發(fā)癥的情況下, 降至33～35℃［8］。

3.2 根據(jù)以上超高齡老人的臨床特點(diǎn), 歸納出此類患者的治療方法。

3.2.1 常規(guī)治療 心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命征和神志、瞳孔變化,防止嘔吐物誤吸, 保持呼吸道通暢；吸氧；建立靜脈通道。

3.2.2 完善頭顱CT或MRI, 同時(shí)進(jìn)行ECG、胸片、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等生化的檢查并密切監(jiān)測(cè)其變化。

3.2.3 脫水降顱內(nèi)壓 根據(jù)腦卒中的類型和神志, 瞳孔變化慎重給予甘油果糖250 ml, 每12 小時(shí)1次, 脫水治療。但需注意的是老年人存在腦萎縮, 對(duì)卒中顱內(nèi)壓升高有一定的緩沖, 故顱內(nèi)壓劇增者少, 且老年人腎儲(chǔ)備功能差, 因此對(duì)老年人脫水治療的療程不宜＞1周, 如確要長(zhǎng)期使用, 應(yīng)與速尿間隔使用, 使用期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)尿量及腎功能變化, 一旦出現(xiàn)腎損害立即停藥。

3.2.4 降壓治療 腦梗死SBP＞220 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 腦出血SBP＞185 mm Hg者給予降壓治療。

3.2.5 常規(guī)使用他汀類藥物穩(wěn)定血管內(nèi)斑塊, 胞磷膽堿改善腦細(xì)胞代謝, 對(duì)腦梗死者加用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板凝集, 同時(shí)加強(qiáng)護(hù)胃及支持對(duì)癥治療。

3.2.6 抗感染治療 以上研究表明, 感染是導(dǎo)致卒中患者發(fā)生MODS的重要誘因, 故抗感染治療應(yīng)盡早。卒中患者的感染發(fā)生早期多是由于口咽分泌物反流誤吸所致, 故抗感染應(yīng)以革蘭陰性菌為主。

3.2.7 糾正低氧血癥 低氧血癥會(huì)進(jìn)一步加重各器官臟器的缺氧, 進(jìn)而導(dǎo)致功能損害, 所以治療上應(yīng)強(qiáng)調(diào)氧療和各臟器的氧供需平衡, 監(jiān)測(cè)血乳酸水平, 保證各器官的有效灌注。

綜上所述, 超高齡老年人發(fā)生腦卒中后的病情變化有其自身的特點(diǎn), 在治療過程中需根據(jù)此類患者的特殊生理, 病理特點(diǎn)選擇用藥, 以最大程度的減少死亡率和致殘率。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.12.085

2014-12-24］

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