顱內(nèi)外血管吻合結(jié)合間接血運(yùn)重建術(shù)治療煙霧病21例的治療體會(huì)

侯前亮 張景龍 李光

顱內(nèi)外血管吻合結(jié)合間接血運(yùn)重建術(shù)治療煙霧病21例的治療體會(huì)

侯前亮 張景龍 李光

目的探討顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合結(jié)合腦-硬腦膜-肌肉血管重建術(shù)治療煙霧病的術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)及療效。方法 回顧性分析21例煙霧病行顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合結(jié)合腦-硬腦膜-肌肉血管重建術(shù)治療患者的臨床資料。結(jié)果 本組患者行聯(lián)合血運(yùn)重建術(shù)均取得滿意療效。結(jié)論 顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合結(jié)合腦-硬腦膜-肌肉血管重建術(shù)可有效的改善煙霧病患者的癥狀,提高生活質(zhì)量, 減低繼發(fā)性腦卒中的發(fā)生率。

煙霧?。伙B內(nèi)外血管吻合；血運(yùn)重建

煙霧病(moyamoya disease)是一種原因不明的慢性進(jìn)行性腦血管閉塞性疾病, 主要表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端及大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈近端狹窄或閉塞伴腦底部和軟腦膜煙霧狀、細(xì)小血管形成。臨床主要表現(xiàn)為腦缺血、腦出血、癲癇, 具有很高的致殘率、死亡率。目前內(nèi)科治療對(duì)本病無有效方法, 而外科手術(shù)治療可有效的減少繼發(fā)性腦卒中?，F(xiàn)在治療煙霧病的手術(shù)方法有很多, 而哪種手術(shù)方法最有效,目前沒有定論［1］, 近年來, 較多的神經(jīng)外科專家主張性聯(lián)合血運(yùn)重建術(shù)［2］。本院于2010年1月～2012年2月開展顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)+腦-硬腦膜-肌肉血管重建術(shù)治療煙霧病21例, 取得滿意療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者21例, 男8例, 女13例, 年齡9～56歲, 平均年齡36.6歲。手術(shù)前均行數(shù)字減影血管造影(DSA)確診為煙霧病, 表現(xiàn)為： 短暫性腦缺血(TIA)發(fā)作16例, TIA發(fā)作合并腦梗塞2例, 腦出血2例, 腦梗死合并癲癇發(fā)作1例；合并高血壓5例, 糖尿病2例。本組21例患者中有4例出現(xiàn)明顯智力減退。21例患者中雙側(cè)煙霧病15例,單側(cè)煙霧病6例。隨訪時(shí)間6個(gè)月～2年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前DSA檢查是診斷煙霧病的金標(biāo)準(zhǔn)［3］,本組患者21例均行DSA檢查符合以下特點(diǎn)：頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端、大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈起始部狹窄或閉塞, 伴鬧底部煙霧狀血管形成, 有時(shí)還伴有軟腦膜上存在異常血管團(tuán)。

1.3 手術(shù)方法 采用改良翼點(diǎn)入路, 切開至骨膜層, 沿骨膜下至顳淺筋膜層形成皮瓣, 反向額顳側(cè), 從顳上線上切開顳肌止點(diǎn), 用骨膜剝離器從骨膜下小心剝離下顳肌瓣并反向額顳側(cè), 自顳上線外1 cm處形成游離骨瓣, 骨窗周圍懸吊硬膜,保留腦膜中動(dòng)脈及其主要分支, 剪除其余術(shù)區(qū)硬膜, 留骨窗周圍約1 cm硬膜緣, 小心分離顳淺動(dòng)脈前支或后支, 在顳淺動(dòng)脈根部對(duì)應(yīng)的顳肌位置切開并穿過顳淺動(dòng)脈, 將顳淺動(dòng)脈1或2支同靶血管吻合, 術(shù)中用超聲證實(shí)吻合血管通暢, 將顳肌同骨窗周圍硬膜緣縫合并固定于骨窗緣, 去除部分骨瓣下緣并將骨瓣復(fù)位, 關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

本組患者21例術(shù)后7 d均行CT血管造影術(shù)(CTA)檢查證實(shí)吻合血管通暢。術(shù)后16例僅表現(xiàn)為TIA發(fā)作的患者, 均未再出現(xiàn)TIA發(fā)作；2例TIA合并腦梗死的患者, 術(shù)前已有肢體功能偏癱, 術(shù)后未在出現(xiàn)TIA發(fā)作, 肢體功能偏癱也有一定的好轉(zhuǎn)；2例腦出現(xiàn)患者, 1例術(shù)前有肢體功能偏癱, 術(shù)后有所好轉(zhuǎn), 1例術(shù)前有肢體功能偏癱合并語言功能障礙, 術(shù)后肢體功能偏癱有所好轉(zhuǎn), 語言功能未見明顯變化；1例腦梗塞合并癲癇發(fā)作患者, 術(shù)前患者有語言障礙和肢體偏癱、智力障礙, 術(shù)后未見出現(xiàn)癲癇發(fā)作, 但語言障礙和肢體偏癱、智力障礙無明顯改善；其余3例有智力減退的患者術(shù)后有一定程度的改善。本組21例患者術(shù)后隨訪均未再出現(xiàn)腦卒中發(fā)作。

3 討論

3.1 術(shù)中相關(guān)注意事項(xiàng) ①切口:切口時(shí)注意不要損傷顳淺動(dòng)脈主干。②顳肌的處理：顳肌剝離時(shí)要用骨膜剝離器沿骨膜下小心剝離, 這樣可完整的保留顳深動(dòng)脈網(wǎng)絡(luò), 顳肌的止血一定要徹底, 要求沒有滲血。③骨瓣成型：骨瓣的上后緣要在顳上線1 cm處, 下緣要繞過翼點(diǎn), 這樣可以避免損傷腦膜中動(dòng)脈。④硬膜處理：保留腦膜中動(dòng)脈的主干及其主要分支, 保留硬膜0.5～1 cm, 在煙霧病5、6期的患者會(huì)形成腦膜中動(dòng)脈-皮層動(dòng)脈吻合, 是重要的代償血管, 損傷腦膜中動(dòng)脈可能引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。骨窗周圍留約1 cm硬膜, 其余剪除, 有學(xué)者在處理時(shí)是將其反折平鋪于骨窗外下, 考慮硬膜緣以電凝止血后是永久性的, 此部分血管不可能再通, 所以給予剪除處理。所有硬膜緣均要以電凝充分止血。⑤靶血管的選擇：一般選擇大腦中動(dòng)脈M4段的角回支或額頂升支為靶血管, 但在此血管過細(xì)時(shí)可打開蛛網(wǎng)膜于M3段尋找合適的靶血管, 一般選擇靶血管直徑1.0～1.5 mm為宜, 血管過細(xì)易發(fā)生過度灌注出血, 血管過粗易發(fā)生靶血管供血區(qū)域梗塞。⑥血管吻合：血管吻合為端側(cè)吻合, 約8～10針, 血管吻合后不能有吻合口滲血, 血管明顯痙攣時(shí), 可局部應(yīng)用罌粟堿解除痙攣, 術(shù)中要以超聲檢查血管通暢性。⑦顳肌縫合：顳肌同骨窗周圍硬膜緣縫合一起, 針距約2 cm, 同時(shí)固定于周圍骨窗為顳肌的伸縮提供支點(diǎn), 顳肌縫合前一定要反復(fù)檢查確認(rèn)顳肌瓣無滲血。⑧骨瓣復(fù)位：骨瓣的下緣要去除1～2 cm (以顳肌的厚度為準(zhǔn)), 在復(fù)位時(shí)要將骨瓣下緣微微翹起, 避免對(duì)顳肌的壓迫。

3.2 術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng) ①術(shù)后高灌注：本病的術(shù)后高灌注原因目前尚無定論, 有學(xué)者認(rèn)為同煙霧病本身管腔內(nèi)狹窄、彈性內(nèi)膜扭曲斷裂等本身固有解剖結(jié)構(gòu)有關(guān), 作者認(rèn)為可能同顳淺動(dòng)脈供血過大, 而靶血管選擇細(xì)小及術(shù)后患者血壓過高也有一定的關(guān)系, 術(shù)中選擇合適的靶血管, 術(shù)后密切觀察控制血壓, 本組患者21例未發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)術(shù)后高灌注。②腦梗塞：血管吻合需要嫻熟的神經(jīng)外科操作技術(shù), 沒有經(jīng)過專業(yè)的神經(jīng)外科血管吻合訓(xùn)練很難開展, 術(shù)后靶血管供血區(qū)域出現(xiàn)腦梗塞多數(shù)都是操作引起的, 如患者靶血管過粗、阻斷時(shí)間長、縫合血管時(shí)損傷重等情況。術(shù)后要以低分子右旋糖酐擴(kuò)容,注意血壓不能過低, 清除自由基治療對(duì)預(yù)防腦梗塞也有一定的作用。③術(shù)區(qū)出血：患者術(shù)區(qū)出血源于吻合血管、硬腦膜、顳肌。一旦發(fā)生術(shù)區(qū)出血將直接影響患者的間接血運(yùn)重建,甚至可能引起腦疝, 危機(jī)生命, 有可能還需要二次手術(shù)治療,由此可見嚴(yán)密的止血的本手術(shù)方式有及其重要的意義。④顳肌腫脹：術(shù)后顳肌的腫脹在CT上同術(shù)區(qū)出血不好鑒別, 需行MRI檢查, 顳肌腫脹后往往占位效應(yīng)明顯, 此時(shí)必須要加強(qiáng)脫水治療。分析顳肌腫脹的發(fā)生因素：術(shù)中顳肌向額顳側(cè)翻下反折時(shí)間長, 固定復(fù)位骨瓣下緣對(duì)顳肌的卡壓。本組患者21例有1例出現(xiàn)顳肌腫脹, CT示占位效應(yīng)明顯, 中線略偏,給予加強(qiáng)脫水治療, 15 d后顳肌腫脹消失。⑤皮緣發(fā)黑：術(shù)中分離顳淺動(dòng)脈使其供血區(qū)域皮瓣術(shù)后發(fā)黑。本組21例患者有4例出現(xiàn)術(shù)后皮緣發(fā)黑, 給予局部紅外線理療, 切口均愈合良好。

煙霧病是一種病因不明的腦血管慢性進(jìn)展性閉塞性疾病, 1957由日本學(xué)者提出, 其特征是頸內(nèi)動(dòng)脈末端或大腦前、大腦中動(dòng)脈起始部動(dòng)脈進(jìn)行性狹窄、閉塞, 并在顱底出現(xiàn)大量側(cè)支代償血管, 在行DSA檢查時(shí)表現(xiàn)為煙霧狀。煙霧病有高致殘率、死亡率。因煙霧病有進(jìn)展性, 因此明確診斷后應(yīng)盡早手術(shù)治療［4,5］。顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)結(jié)合腦-硬腦膜-肌肉血管融合術(shù)最早由徐斌等［6］學(xué)者提出, 既可立即改善局部腦血流灌注, 又可最大限度的利用腦膜中動(dòng)脈網(wǎng)和顳深動(dòng)脈網(wǎng)作為間接手術(shù)的血管供體, 不破壞煙霧病患者已經(jīng)形成的遠(yuǎn)端硬腦膜-皮層動(dòng)脈吻合。該手術(shù)同時(shí)有直接血運(yùn)重建術(shù)和間接血運(yùn)重建術(shù)的優(yōu)點(diǎn), 通過對(duì)本組21例手術(shù)患者的觀察, 療效確切。本科尚有2例患者采用腦-硬腦膜-動(dòng)脈血管融合術(shù), 隨訪3年, 患者出現(xiàn)TIA發(fā)作, 再次手術(shù)行顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈分支吻合術(shù)結(jié)合腦-肌肉血管融合術(shù), 患者TIA發(fā)作消失, 結(jié)果同類似報(bào)道相同［7］。

顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)結(jié)合腦-硬腦膜-肌肉血管重建術(shù), 同時(shí)結(jié)合直接血運(yùn)重建和間接血運(yùn)重建的優(yōu)點(diǎn),可有效增加缺血腦組織的供血, 提高局部血流, 增強(qiáng)腦血管儲(chǔ)備力, 促進(jìn)神經(jīng)功能完善, 間接血運(yùn)建立側(cè)支循環(huán)血管,減低繼發(fā)性腦卒中的發(fā)生率, 本組患者21例, 術(shù)后癥狀明顯改善, 生活質(zhì)量明顯提高, 對(duì)于有條件開展血管搭橋的科室,建議行本手術(shù)方式。但本組患者僅21例, 隨訪時(shí)間尚短, 對(duì)于其遠(yuǎn)期的療效尚需進(jìn)一步觀察。

［1］ Starke RM , Komotar RJ , Connolly ES.Optimal surgical treatment for moyamoya disease in adulte:direct versus indirect bupass.Neurosurg Focus, 2009, 26(4):8.

［2］ Fukui M.Current state of study on moyamoya disease in Japan.Surg Neurol, 1997, 47(2):138-143.

［3］ 劉君, 于學(xué)英, 陳亞亮.煙霧病的臨床特征及頭顱MRA和DSA分析.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2008, 29(4):508-511.

［4］ 段煉, 孫偉建, 王芙昱, 等.國人煙霧病臨床特征探討.中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2005, 10(4):269-271.

［5］ 楊新宇, 楊樹源.Moyamoya病的手術(shù)治療.中華神經(jīng)外科雜志, 2007, 23(3):239-240.

［6］ 徐斌, 宋冬雷, 毛穎, 等.顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)結(jié)合腦-硬腦膜-肌肉血管融合術(shù)治療煙霧病.中國腦血管病雜志, 2007(10):445-448.

［7］ Pandey P, Steinberg GK.Outcome of repeat revascularization surgery for moyamoya disease after an unsuccessful indirect revascularization.Clinical article.J Neurosurg, 2011, 115(2):328-336.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.12.068

2014-12-04］

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