鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術臨床應用觀察

代學忠 周揚 鮑學鈺 鄧芳

鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術臨床應用觀察

代學忠 周揚 鮑學鈺 鄧芳

目的探討鼻內(nèi)鏡下行鼻腔淚囊吻合手術治療慢性淚囊炎的療效。方法 診斷為慢性淚囊炎的38例患者(42眼)在鼻內(nèi)鏡下行鼻腔淚囊吻合造孔或翻瓣術手術, 術后觀察患者癥狀, 內(nèi)囊造孔及淚道通暢情況。結(jié)果 術后隨訪6～18個月, 38眼造瘺口穩(wěn)定通暢, 無閉鎖。3眼局部狹窄, 肉芽增生,予以清理后置擴張管3個月后穩(wěn)定通暢, 1眼患者再次閉鎖追問患者手術前在眼科沖洗有形成假道史而放棄再次手術。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下行鼻腔淚囊吻合造孔或翻瓣手術治療慢性淚囊炎療效確切, 術后便于觀察隨訪。

淚囊炎；鼻內(nèi)鏡；鼻腔淚囊吻合術

在鼻內(nèi)鏡應用以前, 眼科醫(yī)生多采用傳統(tǒng)的鼻外入路行淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎, 取得了一定的療效。但由于手術部位在顏面部, 會遺留一定的手術瘢痕, 以及手術具有術部狹窄暴露差、視野狹窄、吻合復雜等缺點［1-3］。鼻內(nèi)鏡下行鼻腔淚囊吻合手術解決了以上缺點避免了面部瘢痕,內(nèi)鏡下手術視野清晰放大, 術后便于觀察處理造孔情況, 能夠避免造孔再次狹窄阻塞。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2006年6月～2013年12月在本科診斷為慢性淚囊炎的患者38例(42眼), 男31例, 女7例, 年齡26～71歲。合并有慢性鼻竇炎及鼻息肉或中膈偏曲4眼。入選標準：①確診為慢性淚囊炎經(jīng)保守治療治療無效的患者；②無全身嚴重合并癥, 能夠耐受手術者；③經(jīng)淚囊造影顯示有淚囊發(fā)育, 淚小點、淚小管無阻塞；④排除既往局部有手術外傷史。術前均行鼻內(nèi)鏡下鼻腔檢查、CT檢查及內(nèi)囊造影,排除局部畸形, 明確淚囊位置及大小。合并有慢性鼻竇炎及鼻息肉或中膈偏曲的患者并不是手術禁忌證可同期行手術治療。有分泌物者最好術前行分泌物細菌培養(yǎng)指導術后用藥預防感染。

1.2 手術器械及方法

1.2.1 手術器械 硬性鼻內(nèi)鏡0°、30°各1支, 骨鑿, 淚小管擴張?zhí)结? 細腰麻醉管, 擴張硅膠管, 常規(guī)內(nèi)鏡鼻竇手術器械。

1.2.2 方法 應用基礎麻醉及表面麻醉、局部浸潤麻醉,于0°內(nèi)鏡直視下手術, 于鼻腔中鼻道鉤突附著緣前方鼻丘處切除1.5 cm×1.5 cm大小的粘骨膜瓣, 暴露上頜骨額突及淚骨前部, 看清楚兩者的骨縫交界處, 用骨鑿、咬骨鉗或骨轉(zhuǎn)去除部分上頜骨額突及淚骨前部, 形成約1.2 cm×1.2 cm大小的骨窗, 充分暴露淚囊。淚囊輕壓質(zhì)軟有彈性, 為明確淚囊可從下淚點插入探針將淚囊頂起, 用小尖刀把淚囊內(nèi)壁做“U”或“ ) ”型切開, 至少保留一側(cè)帶蒂部不切除, 向上或向后翻開, 暴露淚囊內(nèi)壁, 即可看到粘膿性分泌物溢出, 淚道沖洗通暢。翻開的淚囊瓣向上或向后與開始切開的黏骨膜創(chuàng)緣對合或用銀夾夾住兩黏膜緣, 這樣光滑的內(nèi)囊內(nèi)壁就暴露在外,與鼻腔相通。若淚囊較大暴露較大可不用擴張, 若淚囊較小而且淚囊壁較厚者需用擴張管擴張, 以防狹窄。從上或下淚點導入淚道擴展管, 從淚囊造孔處引出, 下端縫合在鼻腔內(nèi),留置擴張造瘺口。雙極電凝止血, 海綿壓迫止血。術后常規(guī)防感染, 滴眼液, 隔日淚道沖洗, 留置擴張管者留置3～6個月,鼻腔用激素噴鼻腔防水腫及肉芽生長。1個月以內(nèi)每周內(nèi)鏡復查清理鼻腔造孔情況, 沖洗淚道。

2 結(jié)果

42眼一次性成功治愈38眼, 3例通過鼻內(nèi)鏡下局部清理去除肉芽再次擴張3個月后治愈, 造瘺口穩(wěn)定通暢, 1眼患者再次閉鎖追問患者手術前在眼科沖洗有形成假道史而放棄再次手術, 失訪, 均無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

慢性淚囊炎是鼻眼相關性慢性感染性疾病, 以往內(nèi)鏡出現(xiàn)前多為眼科醫(yī)生行傳統(tǒng)的鼻外進路的淚囊鼻腔吻合術［4,5］。鼻內(nèi)鏡的出現(xiàn)給鼻科以及鼻眼相關疾病的治療帶來了革命性進步。近年來鼻內(nèi)鏡技術治療鼻眼相關疾病的優(yōu)點已達到共識, 因其具有可同期處理鼻腔鼻竇疾病, 手術部位最接近淚囊, 視野清晰放大, 便于術中術后觀察隨訪, 損傷小反應輕,微創(chuàng), 面部不留瘢痕, 需擴張時可固定鼻腔內(nèi)等優(yōu)點［6,7］, 鼻內(nèi)鏡下行鼻腔淚囊吻合手術正逐漸取代傳統(tǒng)的鼻外徑路手術治療慢性淚囊炎。同時本手術也可應用在鼻腔鼻竇疾病手術中, 損傷鼻淚管時及時吻合鼻腔淚囊。

手術應注意的地方：①病源的選擇, 若患者淚囊局部有手術, 外傷史結(jié)構(gòu)破壞, 肉芽生長等均可能再次阻塞, 有1眼患者既往曾在眼科長期沖洗淚道時形成過假道, 術后開放的淚囊造口再次閉鎖。②淚囊定位較重要, 淚囊多數(shù)位于鼻腔外側(cè)壁的中鼻甲根部附著處, 鼻丘外下方, 鉤突附著緣前方, 上界平中甲附著水平稍上方。簡便的方法可用槍狀鑷平行定位法, 一頭置鼻腔, 一頭置鼻外淚囊區(qū)平行定位出鼻內(nèi)的內(nèi)囊位置。也可通過淚小點導入光導纖維到淚囊, 于鼻腔內(nèi)發(fā)光點定位內(nèi)囊位置, 結(jié)合術前碘油造影在X片上的位置一般可準確定位出淚囊位置。③開放的骨窗應足夠大, 便于內(nèi)囊盡量開放翻瓣, 翻出光滑的內(nèi)壁避免粘連狹窄。術中注意辨認出上頜骨額突與淚骨的交界骨縫, 骨孔開窗時向后不要切除淚骨太多以防進入眶內(nèi)引起并發(fā)癥［8］。④有時鼻腔鼻竇疾病解剖異常, 如鼻息肉, 中鼻甲肥大、鼻中隔偏曲等需同期處理后才能很好暴露術野。⑤若淚囊暴露較大可不用擴張, 若淚囊較小而且淚囊壁較厚者需用擴張管擴張, 切開的淚囊至少保留一側(cè)光滑面不切斷以防粘連狹窄。⑥術后定期隨訪復查很重要, 術后1個月以內(nèi)1次/周沖洗淚道, 清理局部的血痂, 肉芽, 適當應用激素噴鼻液防粘連、防再次阻塞,促進黏膜上皮化。⑦嚴格把握適應證, 注意以下疾病不適于行該手術, 如：淚小管狹窄或阻塞, 淚小點狹窄或阻塞, 全身疾病不能耐受者, 鼻腔鼻竇急性炎癥, 惡性腫瘤患者, 淚囊外傷后畸形閉鎖或淚囊膿腫切開后閉鎖患者。

綜上所述, 鼻內(nèi)鏡下行鼻腔淚囊吻合手術治療慢性淚囊炎的療效顯著, 手術方便簡單, 視野清晰, 吻合成功率較高,微創(chuàng), 無明顯并發(fā)癥, 不留面部瘢痕, 較適宜慢性淚囊炎患者的治療。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.12.045

2014-12-12］

650011 云南省第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉科

代學忠