剖宮產(chǎn)術(shù)后早期妊娠88例流產(chǎn)臨床觀察

王宏鋒

剖宮產(chǎn)術(shù)后早期妊娠88例流產(chǎn)臨床觀察

王宏鋒

目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后早期妊娠流產(chǎn)的處理辦法。方法 88例剖宮產(chǎn)術(shù)后早期妊娠要求結(jié)束妊娠患者。依據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況、臨床癥狀及要求分為三組進(jìn)行終止妊娠；A組40例, 給予米非司酮、米索前列醇片后5～7 d內(nèi)行清宮術(shù), 其中15例行傳統(tǒng)人流.25例行可視人流。B組30例, 給予甲氨蝶呤(MTX)50 mg/m2靜脈滴注后5～7 d內(nèi)行清宮術(shù), 其中18例行傳統(tǒng)人流.12例行可視人流。C組18例為子宮瘢痕部位妊娠, 全部給予米非司酮150 mg .1次/d, 連服3 d, MT.50 mg/m2, 單次肌內(nèi)注射.5～7 d后行可視人工流產(chǎn)。結(jié)果 A組15例傳統(tǒng)人流患者清宮時出血量均超過20 ml, 其中5例1周后復(fù)查B超提示不全流產(chǎn), 行二次可視清宮。25例可視人流患者出血量均＜12 ml, 且1周后復(fù)查B超均正常。B組的18例傳統(tǒng)人流.2例術(shù)中大出血, 給靜脈滴注止血及宮腔填塞治療.24 h后取出紗布, 觀察無活動性出血后患者出院。5例術(shù)中出血超過100 ml給予宮頸注射縮宮素20 U及雙合診按摩子宮30 min后血止；12例可視人流患者術(shù)中出血均＜20 ml。C組18例子宮瘢痕部妊娠患者, 6例術(shù)中大出血, 經(jīng)輸血輸液搶救后行雙側(cè)子宮動脈介入栓塞治療。2例術(shù)中大出血診斷為瘢痕處不完全破裂給予輸血輸液搶救后改開腹子宮病灶切除及修補(bǔ)術(shù)。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后早期妊娠人流采用殺胚后行可視人流, 安全可靠, 并發(fā)癥少值得推廣。

剖宮產(chǎn)術(shù)后；早期妊娠；甲氨蝶呤；米非司酮；可視人流

近年來, 隨著剖宮產(chǎn)率的升高, 剖宮產(chǎn)術(shù)后的妊娠率也日趨升高。且剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠可導(dǎo)致胎盤植入,子宮破裂, 大出血, 甚至患者死亡, 是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年2月～2014年2月在本所就診的88例剖宮產(chǎn)術(shù)后早期妊娠要求結(jié)束妊娠患者。年齡23～42歲, 其中20例有2次剖宮手術(shù)史, 其余均為1次；距上次剖宮產(chǎn)的時間為0.6～12年, 有人工流產(chǎn)次數(shù)為0～4次,停經(jīng)38～70 d。88例患者均做陰道B超檢查診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 患者有停經(jīng)史、剖宮產(chǎn)史。②血人絨毛膜促性腺激素β值水平升高。③陰道B超提示：宮內(nèi)可探及妊囊回聲, 內(nèi)可見卵黃囊回聲, 隱約可見胎芽回聲, 或內(nèi)見胎芽回聲及胎心閃動。雙側(cè)附件區(qū)來探及包塊, 子宮直腸陷凹無游離液波。④若診斷為子宮瘢痕部位妊娠, 陰道B超提示：a.妊娠囊或包塊位于子宮前壁峽部或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處。b.彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包塊周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號, 脈沖多普勒顯示高速低阻血流圖。c.妊娠囊與膀胱間的子宮肌層變薄, 分界不清［1］。

根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況, 剖宮產(chǎn)次數(shù)、妊娠天數(shù)及年齡分為三組：A組40例年齡23～32歲, 有1次剖宮產(chǎn)史, 有1～2次人流或無人流史, 距上次剖宮產(chǎn)均在2.5年以上, 妊娠天數(shù)38～60 d。B組30例年齡25～40歲, 其中5例有2次剖宮產(chǎn)史, 有2～4次人流史, 距上次剖宮產(chǎn)均1.5年以上, 妊娠天數(shù)55～70 d。C組18例年齡30～42歲, 其中12例有2次剖宮產(chǎn)史,有1～2次人流史, 距上次剖宮產(chǎn)0.6～1.5年, 妊娠天數(shù)40～55 d。1.2 治療方法 88例患者就診后均查肝、腎功能、血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、免疫八項(xiàng)。A組患者均給予米非司酮50 mg.2次/d,連服3 d空腹口服, 最后一次米非司酮口服后隔1 h頓服米索前列醇片600 μg.1 h后吃飯, 門診留觀24 h, 出血量少于月經(jīng)量后出院.5 d后復(fù)查B超、血HCG值, 根據(jù)情況行清宮術(shù)。B組患者給予靜脈滴注甲氨蝶呤(MTX)50 mg/m2, 治療5～7 d后行清宮術(shù), 術(shù)后1周復(fù)查B超及血HCG值。C組患者給予米非司酮150 mg.1次/d, 連服3 d, MT.50 mg/m2, 單次肌內(nèi)注射。1周后復(fù)查陰超、血HCG值及肝腎功能, 對于陰超示妊娠囊縮小, 血HCG值下降明顯者行可視人流。(DW-460醫(yī)用超聲儀器)對于血HCG值下降不明顯及陰超示妊囊無縮小者, 隔周重復(fù)上述治療后5 d復(fù)查陰超, 血HCG值, 行可視人流［2］。

2 結(jié)果

A組40例患者.15例患者因經(jīng)濟(jì)問題要求行傳統(tǒng)人流,清宮時出血量超過20 ml, 經(jīng)過宮頸注射縮宮素20 U或雙合診按摩子宮后均無活動性出血離院。1周后復(fù)查B超提示：10例患者子宮復(fù)舊良好, 術(shù)后5 d無陰道出血情況痊愈；5例患者術(shù)后一直陰道淋漓出血, B超提示：宮內(nèi)探及混合回聲請結(jié)合臨床；血HCG下降30%以上, 建議患者行可視清宮。25例行可視人流患者術(shù)中出血量均少于12 ml.1周后復(fù)查B超子宮復(fù)舊良好, 血HCG值下降至100 MIU/m以下。 B組的30例患者.18例患者要求行傳統(tǒng)人流, 其中2例在手術(shù)出血量超過300 ml, 立即給予靜脈滴注止血, 宮頸肌內(nèi)注射縮宮素20 U, 雙合診按摩子宮效果欠佳行宮腔填塞治療, 術(shù)后給予抗炎、緩慢靜脈滴注縮宮素20 U促宮縮.24 h后取出紗布, 無活動性出血, 離院。5例術(shù)中出血量超過100 ml, 給予宮頸注射縮宮素20 U及雙合診按摩子宮30 min后血止術(shù)后給予口服抗炎止血藥治療。12例行可視人流患者術(shù)中出血均＜20 ml。C組18例患者均經(jīng)陰超診斷為子宮瘢痕部妊娠, 其中2例患者有2次剖宮產(chǎn)史, 距上次到剖宮產(chǎn)半年余, 且正哺乳, 停經(jīng)50 d、55 d, 告知病情危險后給予米非司酮+MTX治療后, 復(fù)查陰道B超妊娠囊稍縮小, 但血HCG值不明顯, 隔1周重復(fù)上述治療5 d后復(fù)查陰超妊娠囊縮小,血HCG值下降60%隨行可視人流。術(shù)中大出血, 立即給予輸血輸液搶救, 彩超提示瘢痕處不完全破裂, 告知病情, 改開腹行子宮病灶切除及修補(bǔ)術(shù)。其中6例患者.2例有1次剖宮產(chǎn)史, 距上次剖宮產(chǎn)1年, 且正哺乳；4例有兩次剖宮產(chǎn)史距上次剖宮產(chǎn)1.5年, 術(shù)中均出血量超過400 ml, 立即給予宮頸注射縮宮素20 U, 輸液止血及雙合診按摩子宮搶救效果不佳, 行雙側(cè)子宮動脈介入栓塞治療。所有患者術(shù)后均隨訪3個月, 復(fù)查B超正常, 血HCG降至正常。

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)率升高, 剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠率也日趨升高, 而剖宮產(chǎn)術(shù)后早期妊娠流產(chǎn)風(fēng)險高, 尤其是剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠, 一旦絨毛植入可導(dǎo)致子宮破裂, 大出血, 故一經(jīng)確診應(yīng)及時終止妊娠。作者近三年來處理剖宮產(chǎn)術(shù)后早期妊娠要求流產(chǎn)患者總結(jié)如下：治療原則主要是首先殺死胚胎, 排出胚囊, 然后再行清宮術(shù), 既保留了患者的生育功能, 又使風(fēng)險降低, 減少出血。米非司酮為孕激素受體拮抗劑, 它與孕激素受體結(jié)合而阻斷孕激素發(fā)揮作用, 可使蛻膜組織細(xì)胞壞死變性, 導(dǎo)致絨毛失去血液供應(yīng)而變性、壞死［2］。與米索前列醇聯(lián)合應(yīng)用, 可顯著增高或誘發(fā)早孕子宮自發(fā)收縮的頻率和幅度, 得到滿意的終止早孕效果。MTX是一種有效的葉酸拮抗劑可抑制二氫葉酸還原酶, 從而抑制細(xì)胞內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸合成, 致滋養(yǎng)細(xì)胞死亡, 使絨毛變性壞死而致胚胎死亡, 便于清宮時妊娠物排除, 減少術(shù)中出血。

傳統(tǒng)人流是憑借醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)與手感對宮腔盲刮, 手術(shù)中無具體目的, 需要大面積刮宮, 整個子宮內(nèi)壁均需要吸刮幾遍, 對子宮損傷相對較大, 易出現(xiàn)長期并發(fā)癥, 如不孕不育、習(xí)慣性流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮粘連等?？梢暼肆魇峭ㄟ^B超準(zhǔn)確定位, 在可視的情況下定位孕囊, 可準(zhǔn)確迅速取出孕囊, 不損傷正常組織, 手術(shù)時安全、高效、對子宮損傷小,減少手術(shù)并發(fā)癥如子宮穿孔、吸宮不全、漏吸。

綜上所述, 剖宮產(chǎn)術(shù)后早期妊娠人流采用殺胚后行可視人流, 安全可靠 , 并發(fā)癥少值得推廣。

［1］ 焦瀾舟, 向陽.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠.中華婦產(chǎn)科雜志.2008.43(12):947-950.

［2］ 張英, 陳義松.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠96例臨床分析.中華婦產(chǎn)科雜志.2010.45(9):665-668.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.01.093

2014-08-19］

467000 平頂山市計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究所