輸尿管支架逆行置入在后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

曲 軍 鄭樹江 安海泉 田迎春 管智慧

輸尿管支架逆行置入在后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

曲 軍 鄭樹江 安海泉 田迎春 管智慧

目的 探討輸尿管支架逆行置入在后腹腔鏡輸尿管切開取石治療輸尿管中段結(jié)石的臨床療效和安全性。方法 回顧分析本科行后腹腔鏡治療輸尿管結(jié)石6例, 結(jié)石均位于L3～5平面, 6例患者結(jié)石直徑 1.5～2.0 cm, 平均直徑1.8 cm。術(shù)前行體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)均失敗。取石成功后, 逆行置入輸尿管支架。結(jié)果 6例患者均手術(shù)成功, 手術(shù)時(shí)間90～150 min, 平均時(shí)間115 min；術(shù)中失血量10～25 ml, 平均失血量15 ml；術(shù)后未出現(xiàn)漏尿, 于術(shù)后3～5 d拔出腹膜后引流管。術(shù)后平均住院5.8 d。結(jié)論 后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)中的應(yīng)用可作為ESWL失敗患者的補(bǔ)救措施, 結(jié)石取凈率高、損傷較小、安全可靠, 同時(shí)術(shù)中逆行置入輸尿管支架可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間, 值得臨床推廣應(yīng)用。

輸尿管支架；逆行置入；后腹腔鏡；輸尿管切開取石

目前治療輸尿管的中段結(jié)石主要有兩種微創(chuàng)方法, 即：體外沖擊波碎石、輸尿管腎鏡取石術(shù)。臨床上的一些上尿路結(jié)石, 在上述兩種方法不適合或失敗時(shí), 通常采用開放式手術(shù)治療。上世紀(jì)90年代以來, 腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展取得了突飛猛進(jìn)的成績(jī), 腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)已然替代了部分傳統(tǒng)的開放手術(shù)。2013年8月～2014年1月, 篩選出本科6例體外碎石失敗又不適合輸尿管鏡手術(shù)的結(jié)石患者, 采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù), 效果滿意, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者6例, 男 4 例, 女 2例, 年齡43～59歲。其中, 左側(cè)輸尿管結(jié)石3例, 右側(cè)輸尿管結(jié)石3例,結(jié)石的直徑約1.5～2.0 cm。所有患者的結(jié)石均位于輸尿管的上段, L3～5平面?；颊哂谢紓?cè)腰痛病史, 經(jīng)超聲、輸尿管三維 CT 和靜脈尿路造影確診, 6例患者均曾接受過ESWL治療, 無效。

1.2 手術(shù)方法 患者在術(shù)前均行腹部平片檢查, 了解結(jié)石的位置。全身麻醉后截石位, 患側(cè)逆行插入去頂?shù)腇6號(hào)輸尿管導(dǎo)管, 直到有阻力時(shí)停止, 并記錄刻插深度。留置尿管以后改為健側(cè)臥位, 抬高腎橋。在腋后線上第12 肋下緣1 cm處切開皮膚約2 cm, 至腹膜后間隙內(nèi)置入術(shù)者自制氣囊(橡膠手套手掌部?jī)?nèi)置入F14號(hào)導(dǎo)尿管) , 充氣約500 ml, 留置3～5 min 后拔除。手指深入引導(dǎo), 在腋中線髂嵴上2 cm處、腋前線的肋緣下1 cm處及腋后線處穿入3枚Trocar, 為防止氣體溢出, 縫合。充入CO2, 壓力設(shè)定為10～15 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa), 在腰大肌的內(nèi)側(cè)尋及輸尿管, 用抓鉗固定好, 分別先后游離出結(jié)石以上擴(kuò)張的輸尿管及結(jié)石以下的輸尿管。在結(jié)石段輸尿管的上方做全層切開, 用分離鉗沿著輸尿管壁將結(jié)石完整剝除并取出。將輸尿管導(dǎo)管逆行插入導(dǎo)絲直至腎盂, 退出導(dǎo)管, 沿著斑馬導(dǎo)絲逆行推入F7號(hào)雙“J” 管, 計(jì)算好膀胱至尿道外口距離, 以輸尿管導(dǎo)管代替推管逆行推入雙“J”上端至腎盂, 下端至膀胱輸尿管開口處, 置管過程中用腹腔鏡觀察輸尿管切口處雙“J”管的情況；4-0可吸收線間斷縫合輸尿管切口, 術(shù)后留置引流管。

2 結(jié)果

6例手術(shù)均成功, 手術(shù)時(shí)間90～150 min, 平均時(shí)間115 min；術(shù)中失血量10～25 ml, 平均失血量15 ml；術(shù)后8～12 h下床活動(dòng)促進(jìn)恢復(fù)腸蠕動(dòng), 未出現(xiàn)漏尿, 于術(shù)后3～5 d 拔出腹膜后引流管。平均住院5.8 d。術(shù)后4周膀胱鏡下取出雙“J”管。隨訪3～6個(gè)月, 未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留、輸尿管切開處狹窄及漏尿等并發(fā)癥出現(xiàn), 腎積水治愈或有較大程度的改善。

3 討論

腹腔鏡腎盂或輸尿管上段切開取石術(shù)是90年代發(fā)展起來的新技術(shù), 因其具有出血少、結(jié)石取凈率高、患者恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn), 是目前治療上尿路結(jié)石的又一方法［1］。1992年, GAUR［2］通過水囊擴(kuò)張后腹膜腔, 完成了腹腔鏡泌尿外科手術(shù), 開創(chuàng)了后腹腔鏡治療泌尿外科疾病的歷史。

3.1 病例選擇及適應(yīng)證 后腹腔鏡輸尿管切開取石的手術(shù)適應(yīng)證主要為:①ESWL或經(jīng)皮腎鏡以及輸尿管鏡等治療失敗的輸尿管結(jié)石；②不適用ESWL或輸尿管鏡的患者, 如結(jié)石較大、質(zhì)地較硬、因局部停留時(shí)間過長(zhǎng), 有炎性息肉包裹者；③輸尿管結(jié)石伴有腎盂輸尿管病變需同時(shí)手術(shù)的患者［3］。

3.2 手術(shù)操作中的注意事項(xiàng)

3.2.1 途徑問題 腹腔鏡輸尿管手術(shù)有兩種途徑, 即：經(jīng)腹腔途徑及經(jīng)后腹腔途徑。比較兩種方法, 經(jīng)腹腔途徑較為簡(jiǎn)單, 手術(shù)空間也大, 手術(shù)標(biāo)記也較為清楚, 組織容易辨認(rèn)。而經(jīng)后腹腔途徑的手術(shù)視野不如經(jīng)腹腔途徑清晰, 其優(yōu)勢(shì)在于腹腔內(nèi)器官的干擾較少, 一旦發(fā)生漏尿后較容易處理。

3.2.2 輸尿管結(jié)石段的尋找 術(shù)中能夠快速、準(zhǔn)確找到結(jié)石是手術(shù)的關(guān)鍵。王航等［4］報(bào)告：在腎下極水平, 輸尿管距腰大肌外緣約2 cm；輸尿管與髂血管交界處距腰大肌外緣約3.5 cm。這些數(shù)據(jù)能夠幫助尋找中段輸尿管。術(shù)中為防止結(jié)石移動(dòng), 應(yīng)由近端向遠(yuǎn)端游離。

3.2.3 雙“J”管的置入方法 后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)的難點(diǎn)是如何順利置入雙“J”管。隨著手術(shù)技術(shù)的日益成熟, 腹腔鏡下放置輸尿管雙“J”管的應(yīng)用越來越廣泛, 但在后腹腔狹小的操作空間置管內(nèi)操作存在難度, 特別是對(duì)于初學(xué)者而言, 過多的拉扯容易使輸尿管切口進(jìn)一步撕裂, 導(dǎo)致縫合更加困難, 故尋找一種簡(jiǎn)單有效安全的置管方法顯得很有必要。一些學(xué)者支持不放置雙“J”管［5］, 但留置雙“J”管, 能夠起到引流的作用, 有利于減輕腎積水和腎功能的恢復(fù), 并且可以防止術(shù)后出現(xiàn)漏尿或輸尿管狹窄, 保持輸尿管引流通暢［6］。置入方法亦是多種, 莊志明等［7］先在術(shù)前用膀胱鏡置入雙“J”管；劉東操等［8］利用吸引器為通道先置入導(dǎo)絲, 再將雙“J”管送入；張成輝等［9］利用自制的器械在取出結(jié)石后進(jìn)行沖洗, 并放置雙“J”管；蘇寒錦等［10］則利用不帶控制開關(guān)的金屬直吸引器頭作置管通道, 雙“J”管內(nèi)置斑馬導(dǎo)絲伸直后, 經(jīng)置管通道連同導(dǎo)絲一起推入輸尿管內(nèi), 向下進(jìn)入膀胱后退出導(dǎo)絲, 雙“J”管近端作負(fù)壓吸引可見尿液, 再將近端置入腎盂內(nèi)。

經(jīng)過反復(fù)思考研究, 以及綜合客觀因素, 嘗試采用逆行置入雙“J”管的方法, 大大縮短了手術(shù)時(shí)間, 順利的縫合輸尿管, 提高手術(shù)的安全性。在后腹腔鏡輸尿管切開取石治療輸尿管中段結(jié)石中值得應(yīng)用。

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［8］ 劉東操, 錢輝軍, 張茨.后腹腔鏡下置入雙J管的新方法.現(xiàn)代泌尿外科雜志, 2011, 16(5):472-473.

［9］ 張成輝, 臧光炬, 宋體松, 等.自制器械在腹腔鏡上尿路結(jié)石手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì).腹腔鏡外科雜志, 2012, 17(3):227-229.

［10］ 蘇寒錦, 丁永強(qiáng), 李漢強(qiáng), 等.后腹腔鏡上尿路手術(shù)雙J管放置方法的改進(jìn).海南醫(yī)學(xué), 2010, 21(24):80-81.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.04.049

2014-09-28］

021000 呼倫貝爾市人民醫(yī)院泌尿外科