宮頸冷刀錐切治療CIN的臨床觀察

徐先容

宮頸冷刀錐切治療CIN的臨床觀察

徐先容

目的 探討薄片液基細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)配合陰道鏡宮頸活檢在宮頸上皮瘤樣病變(CIN)的篩查診斷及宮頸冷刀錐切治療CIN的臨床效果。方法 248例患者行液基薄層細(xì)胞檢測(cè)(TCT)檢查, 發(fā)現(xiàn)意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS)患者108例, 陰道鏡圖像異常的取活檢, 發(fā)現(xiàn)CIN 2～3級(jí)的患者(55例)行宮頸冷刀錐切。結(jié)果 患者術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)CIN 2～3級(jí)48例, 7例病檢結(jié)果為子宮頸乳頭狀糜爛, 經(jīng)過4～6個(gè)月隨訪, 并行復(fù)查取活檢, 宮頸外觀愈合良好, 未發(fā)現(xiàn)異常。結(jié)論 TCT檢測(cè)、陰道鏡檢查、病理學(xué)檢測(cè), 經(jīng)過三步檢查, 就可以發(fā)現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變CIN, 而宮頸冷刀錐切是治療CIN的最有效方法。CIN治療后的隨訪也很重要。

陰道鏡；宮頸冷刀錐切；宮頸上皮瘤樣病變

CIN是與子宮浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的一組子宮頸病變, 是一種進(jìn)展性的組織形態(tài)學(xué)和分子生物學(xué)變化, 常發(fā)生于25～45歲性活躍期婦女。大部分低級(jí)別CIN可自然消退, 高級(jí)別CIN具有癌變潛能, 可能發(fā)展為浸潤(rùn)癌, 被視為癌前病變, CIN分為1～3級(jí), 反映了宮頸癌的發(fā)生發(fā)展的連續(xù)過程, 通過篩查發(fā)現(xiàn)CIN及時(shí)治療高級(jí)別病變, 是預(yù)防宮頸癌行之有效的方法。目前經(jīng)典的宮頸癌篩查方法包括TCT檢測(cè)、電子陰道鏡檢查和組織病理學(xué)檢測(cè), 可以發(fā)現(xiàn)癌前病變CIN及宮頸癌早期。發(fā)現(xiàn)及治療CIN是阻斷宮頸癌很有效的手段,本院近年來(lái)TCT發(fā)現(xiàn)ASCUS, 再結(jié)合陰道鏡檢查并取活檢,病理回報(bào)是CIN, 對(duì)CIN 1級(jí)的患者隨訪觀察, 半年后復(fù)查, CIN 2～3級(jí)的患者行宮頸冷刀錐切, 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院近1年門診有248例患者行TCT檢查,檢查前3 d陰道內(nèi)不上藥、沖洗, 取材刷子的尖端伸進(jìn)宮頸管內(nèi), 順時(shí)針方向力度均勻轉(zhuǎn)動(dòng)10圈左右。刷子在細(xì)胞保存液旋轉(zhuǎn)多次后留置其中送病檢。發(fā)現(xiàn)ASCUS患者108例,其中CIN 70例, 年齡35～50歲, 其中接觸性出血10例, 中重度宮頸糜爛18例, 輕度宮頸糜爛28例, 宮頸外觀完全正常24例, 大部分患者自覺正常, 無(wú)白帶增多、異味、同房后出血,都是通過常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)的, 凸顯了常規(guī)體檢的重要性。陰道鏡檢查異常圖像70例, 用3%的醋酸和復(fù)方碘溶液涂宮頸,觀察其上皮細(xì)胞和血管的變化, 異常的陰道鏡圖像提示醋白實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性, 碘試驗(yàn)陰性不著色, 常規(guī)4點(diǎn)及病變可疑部位取多點(diǎn)活檢, 病理發(fā)現(xiàn)CIN 1級(jí)15例, 對(duì)CIN 1級(jí)的患者門診隨訪觀察, 定期復(fù)查。對(duì)CIN 2～3級(jí)的患者(55例)行宮頸冷刀錐切, 其中CIN 2級(jí)49例, CIN 3級(jí)6例, 2例行全子宮切除, 4例強(qiáng)烈要求保留子宮, 年齡35～50歲, 均無(wú)內(nèi)科合并癥, 觀察手術(shù)效果, 且術(shù)后進(jìn)行隨訪6個(gè)月。

1.2 錐切方法 55例CIN 2～3級(jí)患者在經(jīng)期后3～7 d收住院行宮頸冷刀錐切。術(shù)前有生殖道急慢性炎癥的給予治療。同一般婦科患者做好術(shù)前準(zhǔn)備, 手術(shù)步驟：① 連硬外麻醉成功后, 取膀胱結(jié)石位, 常規(guī)消毒手術(shù)野鋪巾, 用陰道拉鉤暴露宮頸, 再次消毒陰道、宮頸。② 金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿。探查宮頸管長(zhǎng)2.0～2.5 cm, 宮腔深7.0～7.5 cm。宮頸鉗4把分別鉗夾宮頸12、3、6、9點(diǎn)4處, 向下牽拉宮頸。③ 自12點(diǎn)處距病變組織外緣0.5 cm環(huán)形切開宮頸, 并逐漸向?qū)m頸深部作錐形切除, 錐尖朝向?qū)m頸內(nèi)口, 切除組織錐底直徑2.5 cm, 錐高1.5 cm, 出血點(diǎn)電凝止血, 未見切緣出血。分別于宮頸的1°-12°-11°, 1°-3°-5°, 5°-6°-7°, 8°-9°-10°行1個(gè)0腸線, 分別從4個(gè)方向內(nèi)翻縫合包埋形成新的宮頸外觀,術(shù)畢探查宮腔深6 cm, 頸管深1.5 cm。④宮頸管內(nèi)上碘仿紗布一條, 陰道上凡士林碘仿紗塊一團(tuán), 活力碘紗布團(tuán)一個(gè),留置導(dǎo)尿管, 肛查無(wú)異常, 錐切物12點(diǎn)做標(biāo)記, 給家屬過目后常規(guī)送病檢。

1.3 隨訪 手術(shù)后觀察陰道流液、流血情況等, 術(shù)后1個(gè)月探查宮頸口, 半年后復(fù)查TCT及陰道鏡, 了解宮頸細(xì)胞的情況。

1.4 治愈標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后TCT檢查見正常的細(xì)胞, 未見異型細(xì)胞, 復(fù)查陰道鏡提示滿意的陰道鏡圖像, 正常的轉(zhuǎn)化區(qū)。

2 結(jié)果

患者手術(shù)時(shí)間20～30 min, 術(shù)中出血量30～80 ml, 術(shù)后病理匯報(bào)為CIN 2～3級(jí)48例, 且邊緣未見浸潤(rùn)。有7例術(shù)后病檢結(jié)果為子宮頸乳頭狀糜爛。術(shù)后消炎、對(duì)癥治療6 d, 術(shù)后72 h撤出陰道內(nèi)紗布及導(dǎo)尿管, 術(shù)后1周及1個(gè)月時(shí)探查宮頸管無(wú)狹窄, 1個(gè)月時(shí)形成新的宮頸, 宮頸外觀愈合良好,月經(jīng)流出正常。大部分患者術(shù)后1個(gè)月之內(nèi)陰道有排液, 或有少量陰道出血或流粉紅色分泌物。術(shù)后6個(gè)月常規(guī)行復(fù)查TCT及陰道鏡, 未見異常。

3 討論

定期通過篩查發(fā)現(xiàn)CIN及時(shí)治療高級(jí)別病變, 是預(yù)防宮頸癌行之有效的方法。目前經(jīng)典的宮頸癌篩查方法：TCT檢測(cè)、電子陰道鏡檢查、組織病理學(xué)檢測(cè), 經(jīng)過三步檢查, 發(fā)現(xiàn)CIN及宮頸癌早期, 防患于未然。TCT技術(shù)結(jié)合陰道鏡下取活檢及宮頸冷刀錐切在CIN的診治及術(shù)后隨訪方面實(shí)踐證明是目前非常經(jīng)典及理想的方法［1］。

3.1 TCT優(yōu)點(diǎn)： TCT檢查是采用液基薄層細(xì)胞檢測(cè)系統(tǒng)檢測(cè)宮頸細(xì)胞并進(jìn)行細(xì)胞學(xué)分類診斷, 所制備的單層細(xì)胞涂片效果清晰, 與傳統(tǒng)的宮頸刮片巴氏涂片檢查相比明顯提高了標(biāo)本的清晰度及宮頸非正常細(xì)胞檢出率［2］。TCT檢查對(duì)宮頸癌細(xì)胞的檢出率為100%, 同時(shí)還能發(fā)現(xiàn)部分癌前病變, 微生物感染如霉菌、滴蟲、病毒、衣原體等。其實(shí)TCT檢測(cè)雖只是宮頸病變篩查的第一步, 但仍然顯示出了明顯的優(yōu)勢(shì)。如TCT結(jié)果陽(yáng)性, 那么就應(yīng)該下一步陰道鏡下取活檢, 如果TCT的檢查結(jié)果為陰性, 無(wú)需進(jìn)一步檢查, 但仍需定期復(fù)查。所以說(shuō), TCT避免了醫(yī)學(xué)資源的浪費(fèi), 能夠起到了事半功倍的效果。此技術(shù)操作簡(jiǎn)單, 患者無(wú)痛苦, 易于普遍推廣。

陰道鏡的優(yōu)點(diǎn):陰道鏡為體外雙目放大鏡式光學(xué)窺鏡,可以將暴露的陰道和宮頸光學(xué)放大10～40倍, 直接觀察這些部位的上皮結(jié)構(gòu)及血管形態(tài), 以發(fā)現(xiàn)與癌變有關(guān)的異型上皮及血管, 對(duì)可疑部位定位活檢, 以提高宮頸疾病確診率, 對(duì)早期宮頸癌的篩查有重要意義。通過醋白試驗(yàn)及碘試驗(yàn), 提高了診斷和活檢的準(zhǔn)確度, 這是一種與細(xì)胞學(xué)檢查互補(bǔ)的檢查方法, 而在錐切術(shù)后的隨訪當(dāng)中也起到了很大的作用［3］。

目前宮頸癌篩查方法主要有以上幾種, 臨床證實(shí)對(duì)宮頸癌和宮頸癌癌前病變的檢出率有非常顯著的提高, 對(duì)普通瘤變的檢出率提高了100.0%, 對(duì)高度瘤變的檢出率提高了23.3%, 診斷結(jié)果準(zhǔn)確可靠, 宮頸癌的發(fā)病率及死亡率已有明顯下降。

3.2 CIN治療方法：一種是子宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)。LEEP刀特有的長(zhǎng)三角型刀頭自宮頸12點(diǎn)開始通過旋轉(zhuǎn)環(huán)形錐形切除宮頸癌的好發(fā)部位, 邊切邊凝, 電極尖端產(chǎn)生的電磁波在病灶產(chǎn)生能量, 導(dǎo)致蛋白變性及病變組織細(xì)胞不可逆性壞死, 同時(shí)起到止血和促進(jìn)組織重建、改善微循環(huán)的目的, 從而達(dá)治療目的。缺點(diǎn)是切緣破壞, 不能獲得完整組織標(biāo)本進(jìn)行病理組織學(xué)的診斷, 但此類治療方法可在門診進(jìn)行, 費(fèi)用低, 操作簡(jiǎn)單, 隨治隨走。第二種是宮頸冷刀錐切和子宮切除, 對(duì)于無(wú)生育要求的中老年CIN 3級(jí)的患者徹底治療的方法是子宮切除, 對(duì)于欲保留生育功能的CIN 2～3級(jí)年輕的患者行宮頸冷刀錐切, 此種方法具有診斷和治療的雙重意義。選擇在手術(shù)室做, 無(wú)菌無(wú)痛, 行宮頸管內(nèi)翻縫扎術(shù), 止血比較徹底, 創(chuàng)面包埋, 傷口愈合的時(shí)間可以縮短, 而且術(shù)后宮頸愈合得比較完美。優(yōu)點(diǎn)標(biāo)本切緣不受影響, 可獲得完整組織標(biāo)本進(jìn)行病理檢查。90%患者陰道流液, 術(shù)后復(fù)查宮頸愈合良好。術(shù)后流液約1個(gè)月左右, 流血量少, 禁性生活及盆浴2～3個(gè)月后宮頸完全恢復(fù)正常。

［1］ 朗景和, 黃惠芳.子宮錐切術(shù)在子宮頸上皮內(nèi)瘤樣變?cè)\斷和治療中的價(jià)值.中華婦產(chǎn)科雜志, 2001, 36(5):264-266.

［2］ 謝幸, 茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013: 301-304.

［3］ 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2011: 457-465.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.05.051

2014-10-10］

441300 湖北省隨州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科