體外膜肺氧合治療瓣膜手術(shù)后急性心臟功能衰竭的經(jīng)驗總結(jié)

陳 鵬

體外膜肺氧合治療瓣膜手術(shù)后急性心臟功能衰竭的經(jīng)驗總結(jié)

陳 鵬

目的 總結(jié)體外膜肺氧合治療瓣膜手術(shù)后急性心臟功能衰竭的經(jīng)驗。方法 22例瓣膜手術(shù)后急性心臟功能衰竭患者, 對其基本的臨床資料及治療方法進行回顧分析。結(jié)果 所有患者均行體外膜肺氧合治療, 其中15例患者脫離體外膜肺氧合治療, 占總比例68.2%, 并順利出院。治療過程中所出現(xiàn)的并發(fā)癥包括出血、感染、腎功能衰竭、氧合器血漿滲漏、肢體缺血等。結(jié)論 體外膜肺氧合治療瓣膜手術(shù)后急性心臟功能衰竭具有較好的臨床效果, 且通過爭取搶救時間, 給予患者最及時的治療可提高患者的生存率。該種治療方法值得在臨床上廣泛推廣, 以幫助更多患者受益。

體外膜肺氧合；瓣膜手術(shù)；急性心臟功能衰竭；臨床效果

急性心臟功能衰竭是瓣膜手術(shù)后最為常見的一類并發(fā)癥, 若不對患者進行及時有效的治療, 可導致患者死亡。目前,臨床上主要以體外膜肺氧合治療為主, 以緩解患者的急性心臟功能衰竭病癥［1］。在此次調(diào)查中, 作者就2013年收治的體外膜肺氧合治療瓣膜手術(shù)后急性心臟功能衰竭患者的治療經(jīng)驗進行總結(jié)分享, 具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1～12月在本院接受治療的22例瓣膜手術(shù)后急性心臟功能衰竭患者作為此次調(diào)查對象。其中男13例, 女9例, 患者年齡47～72歲, 平均年齡(59.9±3.2)歲。根據(jù)瓣膜手術(shù)類型對患者進行劃分, 包括二尖瓣置換/成形患者5例、主動脈瓣置換患者3例、雙瓣置換患者3例、二尖瓣置換/主動脈瓣置換+三尖瓣成形患者4例、瓣膜置換+冠狀動脈旁路移植患者3例、瓣膜置換+心房纖顫(房顫)射頻消融患者2例、二尖瓣置換+房間隔缺損修補患者2例。

1.2 方法 本院對患者進行體外膜肺氧合治療, 具體情況如下：全部患者均在切開直視下行股動脈(美敦力肝素涂層套裝管道17～19 Fr)、股靜脈(美敦力肝素涂層套裝管道19～21 Fr)插管, 采用靜脈-股動脈轉(zhuǎn)流。早期鎮(zhèn)靜處理, 為患者補充血紅蛋白100～120 g/L, 以保證血循環(huán)容量。通過保溫箱維持患者體溫在36～37℃, 靜脈引流負壓在30 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)以內(nèi), 肺膜吸入的氧濃度為60%。以肝素進行抗凝, 激活全血凝固時間離心泵維在160～200 s, 滾壓泵維持在200～250 s。輔助治療流量一般在2.5 L/min, 最低不超過2 L/min, 最高不超過4 L/min, 轉(zhuǎn)流期間減少正性肌力藥物的使用劑量。治療期間機械輔助通氣模式為容控或同步間歇強制通氣加壓力支持, 呼吸頻率為6～10次/min, 潮氣量為6～10 ml/kg, 吸入氧濃度為40%～50%, 氣道峰壓為20 cm H2O (1 cm H2O=0.098 kPa), 控制呼吸末正壓在8 mm Hg以內(nèi)。每日對患者進行胸部X線片檢查, 以了解患者的心肺功能。同時對患者進行生化指標檢測, 控制血小板計數(shù)在50×109/L以上, 密切關(guān)注患者膚色變化。在撤除治療時, 避免立即降低流量, 而要逐漸降低。當流量降至0.5 L/min以下時, 先觀察30 min后, 若患者無異常才可拔管。

2 結(jié)果

在此次調(diào)查中, 最短體外膜肺氧合治療時間為1.5 h, 最長時間為200 h, 平均治療56.6 h。最短監(jiān)護室停留時間為1 d,最長為22 d, 平均停留5.5 d。15例患者脫離體外膜肺氧合治療, 占總比例68.2%, 并順利出院。另7例患者因治療無效死亡。輔助治療過程中, 引發(fā)出血12例、感染6例、腎功能衰竭12例、氧合器血漿滲漏10例、肢體缺血4例。

3 討論

體外膜肺氧合治療是指通過將患者體內(nèi)的部分血液引流至體外, 氧合后再注入體內(nèi), 以改善患者機體供氧情況的一類治療模式。通過該種治療法, 可減緩患者肺部功能的壓力、減輕肺臟負擔, 以保護心臟及肺部。因此, 臨床上常以該種方法治療瓣膜手術(shù)后急性心臟功能衰竭。

在治療過程中, 應(yīng)注意以下幾點：①需先對患者進行早期鎮(zhèn)靜, 常用的鎮(zhèn)靜劑為丙泊酚或咪唑安定, 但用藥時應(yīng)從小劑量開始, 避免因藥量過多而導致患者出現(xiàn)循環(huán)抑制。②因患者病癥危急, 若機械輔助及動靜脈導管留置時間較長,易發(fā)生感染［2］。因此在操作過程中, 需嚴格遵守無菌操作,并可通過抗生素對患者進行抗感染治療, 同時給予患者支持治療, 降低感染幾率。③若患者利尿治療效果不佳, 則及時對患者進行腎替代治療, 避免造成腎衰竭。④輔助治療期間,對于神智清醒、循環(huán)穩(wěn)定的患者, 通過先拔除氣管插管, 可降低感染幾率。⑤輔助治療流量最低為2 L/min, 最高為4 L/min?？赏ㄟ^早期高流量, 而后逐漸降低流量的方式促進患者心肺功能恢復(fù)。

在此次調(diào)查中, 本院發(fā)現(xiàn)患者主要出現(xiàn)的并發(fā)癥為出血、感染、腎功能衰竭、氧合器血漿滲漏、外周血管損傷等。引發(fā)出血的原因較多, 如手術(shù)創(chuàng)面出血或消化道出血等, 因此在治療過程中, 需密切關(guān)注出血情況, 并及時對患者進行止血。若患者為活動性出血, 則可通過開胸止血方式對患者進行止血治療。對于感染患者, 主要引發(fā)原因為無菌操作、抗生素使用不合理等, 可通過加強無菌管理、縮短機械輔助時間及注意抗生素使用劑量等降低患者感染幾率。在腎衰竭患者中, 可通過避免使用腎毒性藥物以降低腎衰竭的發(fā)生率。在肢體缺血患者中, 需嚴格關(guān)注患者的肢體血運情況, 若缺血嚴重, 則可通過在股動脈遠端及體外膜肺氧合治療動脈插管之間建立旁路連接, 增加血供［3］。

此次調(diào)查結(jié)果可知, 共有7例患者因治療無效而死亡,本院對其死亡原因進行分析, 并歸結(jié)如下：①基礎(chǔ)疾病過重,搶救不及時；②合并其他嚴重并發(fā)癥。因此, 為了提高患者的救治率, 必須對患者進行及時的搶救。

綜上所述, 體外膜肺氧合治療瓣膜手術(shù)后急性心臟功能衰竭具有較好的臨床效果。該種治療可改善患者的機體氧循環(huán), 減輕肺部與心臟的功能, 避免多臟器發(fā)生衰竭。但為了提高患者的治療效果, 醫(yī)護人員需注重搶救時間, 并在治療過程中嚴格遵循搶救原則, 降低并發(fā)癥的發(fā)生率。體外膜肺氧合治療值得在臨床上廣泛推廣, 以幫助更多患者受益。

［1］ 羅智敏, 宋鐵鷹, 賈明, 等.體外膜肺氧合治療瓣膜手術(shù)后急性心臟功能衰竭.河北醫(yī)藥, 2009, 31(19):2525-2527.

［2］ 吳穎猛, 葉紅雨, 李斌飛, 等.體外膜肺氧合治療心臟手術(shù)后急性心功能衰竭的療效.嶺南心血管病雜志, 2013, 19(4):475-477.

［3］ 洪軍.體外膜肺氧合在成人危重癥病人中的應(yīng)用研究.浙江大學, 2013.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.05.027

2014-12-01］

473000 河南省南陽市第二人民醫(yī)院