營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查對普外科住院患者的重要性分析

李兆云

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查對普外科住院患者的重要性分析

李兆云①

術(shù)前營養(yǎng)不良是影響手術(shù)愈合的重要原因，老年患者、胃腸外科患者增多使得外科營養(yǎng)問題更為突出。營養(yǎng)分析篩查可以有效篩查外科住院患者的營養(yǎng)情況，并可結(jié)合篩查結(jié)果對患者制定相應(yīng)的營養(yǎng)支持計(jì)劃，這可以更好地改善普外科住院患者的預(yù)后，進(jìn)而促使外科營養(yǎng)的地位從“營養(yǎng)支持”向“營養(yǎng)治療”轉(zhuǎn)變。

普外科； 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查； 營養(yǎng)支持； 營養(yǎng)治療

住院患者普遍存在營養(yǎng)不良問題[1-4]，營養(yǎng)不良與患者的并發(fā)癥、感染率、病死率及住院時(shí)間有著密切相關(guān)的聯(lián)系[5-9]。普通外科相對于其他科室而言，由于手術(shù)對患者營養(yǎng)狀況要求較高等原因，患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)相對更高。因此對于普外科住院患者，準(zhǔn)確快速地對新住院的患者進(jìn)行手術(shù)營養(yǎng)篩查，同時(shí)對術(shù)后患者進(jìn)行相應(yīng)的營養(yǎng)評價(jià)，依托評價(jià)結(jié)果，對患者科學(xué)合理地進(jìn)行營養(yǎng)支持，將對整個(gè)治療過程有著重大意義。

營養(yǎng)調(diào)查是運(yùn)用科學(xué)的手段來了解某一人群或個(gè)體的膳食和營養(yǎng)水平，并通過此判斷患者膳食結(jié)構(gòu)是否合理以及營養(yǎng)狀況是否良好[10-13]。判斷患者的“營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”可以通過營養(yǎng)調(diào)查實(shí)現(xiàn)，篩查結(jié)果將為營養(yǎng)支持計(jì)劃的制定提供重要參考，而營養(yǎng)支持計(jì)劃將可以有效改善患者的臨床結(jié)局，更好地提高患者術(shù)后的恢復(fù)。

不同的營養(yǎng)篩查工具對“營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”的定義不同[14-16]，這也將導(dǎo)致營養(yǎng)支持計(jì)劃的不同，目前，廣泛應(yīng)用的營養(yǎng)篩查工具是由以丹麥學(xué)者Kondrup為首的腸內(nèi)腸外學(xué)會專家工作組開發(fā)制定的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具2002（Nutritional Risk Screening Tool 2002，NRS2002）為主，這是世界上第一個(gè)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的營養(yǎng)分析篩查工具。調(diào)研結(jié)果顯示，歐洲醫(yī)療機(jī)構(gòu)已普遍使用該篩查工具，且實(shí)際證明NRS2002對患者術(shù)前營養(yǎng)狀況的篩查，以及對于判斷患者是否需要給予營養(yǎng)支持都有著非常重要的作用。在中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會該營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具引入中國后，較多研究證實(shí)，NRS2002符合中國人群體質(zhì)指數(shù)（BMI）正常值，適用于中國住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[17-20]。

1 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

營養(yǎng)不良在住院患者中普遍存在，且大量證據(jù)表明其是導(dǎo)致患者死亡率增加、并發(fā)癥發(fā)生率增高的獨(dú)立危害因素[21]。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概率最早是由歐洲學(xué)者提出，并將其與普通的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了區(qū)別，與此同時(shí)，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查在臨床上的應(yīng)用也被建議移除。相關(guān)研究顯示，在所有住院患者中，患有營養(yǎng)不良的患者比例高達(dá)70%，對于入院時(shí)無營養(yǎng)不良的患者，一般會因疾病或手術(shù)等其他因素造成打擊，而使其在住院期間發(fā)生營養(yǎng)不良，而這些將對其臨床結(jié)局有所影響[22-24]。因此將患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查在入院時(shí)進(jìn)行，可以盡早科學(xué)合理地對患者進(jìn)行營養(yǎng)支持；但在實(shí)際臨床操作中，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的現(xiàn)狀卻并不樂觀，患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)如何確定，評價(jià)工具如何選擇，評價(jià)結(jié)果的分析等，長期以來都很難達(dá)成共識，與此同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員對營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識不足也是其重要的影響因素。

目前被臨床上所使用的營養(yǎng)評定工具很多，對其進(jìn)行歸類，可將其分為兩大類，主要為單一指標(biāo)性和復(fù)合指標(biāo)性。單一指標(biāo)是通過測試身體的某一項(xiàng)指標(biāo)而去判斷營養(yǎng)情況，如體重、血清蛋白（ALB）、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血紅蛋白（Hb）等，單一指標(biāo)的優(yōu)點(diǎn)是評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)容易，操作簡單，缺點(diǎn)是具有很大的局限性，很難全面地評價(jià)患者的營養(yǎng)情況，不便于營養(yǎng)干預(yù)的進(jìn)行；復(fù)合指標(biāo)性是對單一指標(biāo)的擴(kuò)展，通過單個(gè)指標(biāo)的復(fù)合篩查，從而全面評價(jià)患者營養(yǎng)情況，這種方法能夠較為全面地反應(yīng)實(shí)際情況，也是目前主要的研究方向。

目前使用較多的營養(yǎng)篩查工具和評定工具主要有：微型營養(yǎng)評定、主觀全面評定、營養(yǎng)不良通用篩查工具和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，這幾種工具各有其使用范圍，但都缺乏循證依據(jù)，不適用于普外科住院患者，為此，ESPEN委托Kongdrup等制定了營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（NRS 2002），此工具是基于128個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)得來，它們的效度和信度都已經(jīng)在歐洲得到了驗(yàn)證。其報(bào)告主要分為四個(gè)方面的評估：人體測量、近期體重變化情況、膳食攝入以及疾病嚴(yán)重程度。結(jié)果的評分是由三部分組成：營養(yǎng)狀態(tài)情況評分、疾病嚴(yán)重程度情況評分以及年齡調(diào)整評分，將這三部分的評分相加，得到評價(jià)為總分。相比于其他篩查工具，NRS 2002的主要優(yōu)點(diǎn)為能夠?qū)I養(yǎng)不良的分析進(jìn)行預(yù)測，并能前瞻性地和動態(tài)地判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)變化，能夠?qū)崿F(xiàn)患者營養(yǎng)情況的及時(shí)反饋，從而對營養(yǎng)支持方案的及時(shí)調(diào)整有著重要指導(dǎo)意義，而這是其他方法所缺失的。與此同時(shí)，相比于其他篩查工具，NRS 2002操作簡單，易行，便于醫(yī)患共用，從而能夠降低護(hù)理人員的工作量，同時(shí)無創(chuàng)，無醫(yī)療事故，整個(gè)過程所表現(xiàn)出的是醫(yī)護(hù)人員對患者的基本情況的詢問與關(guān)心，容易得到患者的接受。

2 普外科住院患者營養(yǎng)情況

營養(yǎng)不良對外科患者預(yù)后有著很大的影響，最早的研究發(fā)表于1936年，Studle等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)患有潰瘍病的患者在營養(yǎng)不良情況下，手術(shù)后的死亡率相比于正常值高出約10倍。對普外科患者營養(yǎng)狀況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分外科患者在術(shù)前存在營養(yǎng)失調(diào)，蛋白質(zhì)、熱能供給基本滿足需求，脂肪熱能高于20%，體脂測量偏高，肌肉組織較少，膳食結(jié)構(gòu)有待改進(jìn)。眾所周知，營養(yǎng)不良將導(dǎo)致機(jī)體免疫功能受到抑制，切口的愈合變得延緩，胃腸道吻合口強(qiáng)度降低，患者抗感染能力下降，術(shù)后并發(fā)癥增多，死亡率也相應(yīng)增加[25]。

雖然外科治療技術(shù)不斷提高，營養(yǎng)治療的研究隨之有了很大的發(fā)展，但調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在住院人群中，營養(yǎng)不良的比例仍高居不下，約為40%～55%，而其中胃腸外科手術(shù)患者更高，達(dá)到65%。此外，隨著人口老齡化的趨勢，老年外科患者所出現(xiàn)的營養(yǎng)不良問題更為嚴(yán)重。

在外科住院患者營養(yǎng)不良問題居高不下的情況下，與之相對應(yīng)的是外科醫(yī)師對臨床營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的認(rèn)知程度和對營養(yǎng)支持計(jì)劃的重視程度情況不容樂觀。雖然歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)以及中華腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會均推薦在臨床上對患者使用NRS 2002進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩查，并依托篩查結(jié)果全面掌握患者的營養(yǎng)情況，從而對有需要的患者制定營養(yǎng)支持計(jì)劃，改善患者的臨床癥狀，但由于我國繼續(xù)教育的力度不夠，致使臨床上很多醫(yī)務(wù)工作者尚未理解到營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概率，以及營養(yǎng)支持對有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的重要性，同時(shí)受醫(yī)療環(huán)境等其他因素制約，營養(yǎng)支持也很難適用于患者，尤其在低層醫(yī)療系統(tǒng)中。

3 普外科營養(yǎng)篩查認(rèn)知情況

研究發(fā)現(xiàn)，普外科患者的營養(yǎng)情況與患者術(shù)后不良的臨床表現(xiàn)有著密切的聯(lián)系。對于需要手術(shù)的患者，剛?cè)朐簳r(shí)就需要對其進(jìn)行營養(yǎng)篩查，這可以有效評估患者的營養(yǎng)情況，判斷其在術(shù)前是否需要進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)。通過術(shù)前營養(yǎng)篩查，可以減小患者由于營養(yǎng)不良而導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥的增加，最終縮短患者的住院時(shí)間，也將減少其住院費(fèi)用。

美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ASPEN）和歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）都建議在臨床治療上對患者進(jìn)行常規(guī)的營養(yǎng)篩查，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在北美的醫(yī)院或機(jī)構(gòu)中，有營養(yǎng)篩查指南的約占90%，但這些醫(yī)院或機(jī)構(gòu)在實(shí)施中所表現(xiàn)的差異性較大，其中使用標(biāo)注、表格進(jìn)行評估的約有46%，其中大部分機(jī)構(gòu)只對部分患者進(jìn)行評估，對所有住院患者進(jìn)行入院篩查的醫(yī)院僅有約10.6%；相比而言，目前國內(nèi)營養(yǎng)篩查實(shí)施情況更加不令人滿意，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分醫(yī)院都沒有進(jìn)行術(shù)前營養(yǎng)篩查，即使有營養(yǎng)篩查也缺少相應(yīng)的術(shù)前營養(yǎng)支持方案，同時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者手術(shù)期間的營養(yǎng)情況基本依托其主治臨床醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)水平，缺少相對的理論支持，更少有相應(yīng)的營養(yǎng)支持計(jì)劃。

文獻(xiàn)[26]指出，目前國內(nèi)醫(yī)務(wù)人員獲得營養(yǎng)知識的途徑主要為實(shí)踐工作中的積累，學(xué)校所學(xué)知識、書籍及外出培訓(xùn)獲得，相對而言，實(shí)踐積累以及媒體獲得最多。由于獲得途徑的非專業(yè)性，以及營養(yǎng)篩查工作缺乏規(guī)范性，導(dǎo)致營養(yǎng)篩查在實(shí)際工作中很難實(shí)際得到應(yīng)用。

總的來說，盡管普外科醫(yī)護(hù)人員對患者營養(yǎng)問題的重視程度較高，但患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率卻依舊較高。除了客觀原因外，主要是普外科醫(yī)務(wù)人員缺乏對營養(yǎng)評估和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的認(rèn)知及科學(xué)、合理的應(yīng)用。有學(xué)者建議，作為醫(yī)院管理者，應(yīng)首先提高認(rèn)識，對營養(yǎng)知識薄弱的科室進(jìn)行定期培訓(xùn)，已達(dá)到普及科學(xué)地營養(yǎng)評估和營養(yǎng)篩查方法的目的，推動全面營養(yǎng)臨床指南的廣泛使用[27-28]。

4 普外科營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查設(shè)計(jì)

按照NRS 2002的要求，制定相應(yīng)記錄表格，進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的患者需符合下列標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～90歲；（2）能夠進(jìn)行有效的語言溝通；（3）住院時(shí)間超過1 d；（4）愿意接受營養(yǎng)干預(yù)；與此同時(shí)，還應(yīng)注意患者應(yīng)為非急癥患者、非腫瘤末期等其他不適合進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查或不適合進(jìn)行術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的患者。

對于符合進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，一般需要在入院24 h內(nèi)進(jìn)行相應(yīng)的營養(yǎng)篩查，篩查內(nèi)容主要為患者的基本情況，需要測量患者的身高體重，并計(jì)算BMI，對患者入院前一周的基本飲食情況進(jìn)行詢問，同時(shí)記錄患者近期身體情況，如體重變化、疾病情況、過敏癥等，收集患者的基礎(chǔ)資料，用于后期的NRS 2002營養(yǎng)篩查?；颊叩幕A(chǔ)資料主要為相關(guān)入院所登記的資料，如科室名稱、入院日期、病歷號等。

按照NRS 2002的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對下述三個(gè)方面進(jìn)行評分，（1）營養(yǎng)狀況評分：正常狀態(tài)下分值為0分；三個(gè)月內(nèi)體重丟失過大（超過5%）或入院前一周食物攝入量較低（正常值的0.5～0.75），表面患者具有輕度的營養(yǎng)狀況問題，記1分；兩個(gè)月內(nèi)體重丟失過大（超過5%）或入院前一周食物攝入量較低（正常值的0.25～0.5），表明患者具有中度營養(yǎng)狀況問題，記2分；身體體重指數(shù)BMI低于18.5，且一般情況差；或一個(gè)月內(nèi)體重丟失過大（超過5%）或入院前一周食物攝入量較低（正常值的0.25以下），表明為患者為重度營養(yǎng)狀況問題，記3分。（2）疾病嚴(yán)重程度評分：患者為慢性疾病，因出現(xiàn)并發(fā)癥或急性發(fā)作而住院治療；患者身體虛弱但未到達(dá)必須臥床情況；蛋白質(zhì)需要量比常人需求略有增加，通過口服補(bǔ)充可以彌補(bǔ)等，記1分。患者情況較為嚴(yán)重，需要臥床，蛋白質(zhì)需要量相對較高，但通過相應(yīng)的營養(yǎng)支持能夠得到恢復(fù)，記2分?；颊咴诩幼o(hù)病房中，需要機(jī)械通氣支持或升血壓藥物才能維持，蛋白質(zhì)需要量明顯增加，且達(dá)到營養(yǎng)支持無法彌補(bǔ)的地步，記3分。（3）年齡調(diào)整評分：年齡超過（包括）70歲，評1分。通過對這三方面進(jìn)行評分后，對評分相加，總分為0～7分。對比NRS 2002量表，若NRS評分＜3分為無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，否則表示有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

完成評價(jià)后需要對患者進(jìn)行相應(yīng)的臨床營養(yǎng)支持計(jì)劃。通過相應(yīng)的營養(yǎng)支持計(jì)劃對患者進(jìn)行營養(yǎng)支持。目前在臨床上，營養(yǎng)支持主要有腸內(nèi)營養(yǎng)支持和腸外營養(yǎng)支持兩種[29]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持是指通過胃腸道對患者營養(yǎng)進(jìn)行支持，一般當(dāng)患者的胃腸道功能運(yùn)行時(shí)，選擇此方式進(jìn)行。腸外營養(yǎng)支持一般針對重癥患者，其在短期內(nèi)無法恢復(fù)正常的進(jìn)食，或者其胃腸道功能出現(xiàn)障礙的患者，對于此類主要通過靜脈注射營養(yǎng)液的方式進(jìn)行營養(yǎng)支持。

按照規(guī)范營養(yǎng)支持要求，參考中華醫(yī)學(xué)會臨床診療指南的意見，單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)，使用脂肪乳劑及葡萄糖給予非氮熱卡達(dá)到25～30 kCal/（kg·d）和氨基酸≥0.8 kCal/（kg·d），應(yīng)用時(shí)間≥5 d。如果患者同時(shí)經(jīng)口攝食，則通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持提供的能力需大于總量的80%。

不規(guī)范營養(yǎng)支持為：符合上述能量攝入標(biāo)準(zhǔn)但應(yīng)用時(shí)間僅為2～4 d，或不符合（低于或高）上述能力攝入標(biāo)準(zhǔn)范圍但使用≥2 d者。極不規(guī)范營養(yǎng)支持為：單使用氨基酸或脂肪乳營養(yǎng)給予時(shí)間＜2 d者。無營養(yǎng)支持為：沒有使用氨基酸或脂肪乳營養(yǎng)者，或患者為普通膳食者。與此同時(shí)建議對患者的病歷、營養(yǎng)支持情況、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)使用情況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，不斷總結(jié)營養(yǎng)支持經(jīng)驗(yàn)。

5 結(jié)語

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（NRS 2002）是目前使用最為廣泛的篩查工具，也是被我國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)分會推薦使用的篩查工具，研究表明，NRS 2002在我國具有很好的實(shí)用性，其較其他常用的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具及評定工具適用性更廣，敏感性及特異性上都具有優(yōu)勢。其篩查結(jié)果與臨床結(jié)局密切，相關(guān)研究也表明經(jīng)過NRS 2002篩查后，通過對具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者進(jìn)行營養(yǎng)支持，可以降低患者并發(fā)癥率及死亡率，同時(shí)縮短住院時(shí)間。

綜上所述，營養(yǎng)篩查對于普外科來說是非常重要的，合適的營養(yǎng)篩查工具能夠有效地提高患者的治愈率，同時(shí)對于手術(shù)的安全進(jìn)行也有著極其重要的輔助作用；NRS 2002是一個(gè)切實(shí)可行的營養(yǎng)篩查工具，應(yīng)當(dāng)在臨床上進(jìn)行推廣，普外科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)營養(yǎng)知識培訓(xùn)，能夠結(jié)合篩查結(jié)果，制定相應(yīng)的營養(yǎng)支持計(jì)劃；營養(yǎng)篩查是一項(xiàng)極其重要的工作，其中有眾多數(shù)據(jù)需要進(jìn)行處理，在工作之外，還應(yīng)加強(qiáng)對記錄數(shù)據(jù)的處理分析，不斷完善營養(yǎng)篩查工具的使用。

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Importance Analysis of Nutrition Risk Screening on the Hospitalized Patients of General Surgery/

LI Zhao-yun.//Medical Innovation of China，2015，12（29）：148-152

Preoperative malnutrition is an important cause of surgical healing，the number of elderly patients and patients with gastrointestinal surgery makes surgical nutrition problems more prominent.Nutritional analysis screening can effectively screen the nutritional status of hospitalized patients，and can be combined with the screening results to develop appropriate nutritional support program，this can better improve the prognosis of patients in Department of general surgery，then promote the surgical nutrition status from the “nutritional support” to the “nutrition treatment”.

General surgery； Nutrition risk screening； Nutrition support； Nutritional therapy

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.29.045

2015-06-03） （本文編輯：歐麗）

①安徽省舒城縣人民醫(yī)院 安徽 舒城 231300

李兆云

First-author’s address：The People’s Hospital of Shucheng County，Shucheng 231300，China