70°鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口低溫等離子腺樣體切除術(shù)的臨床應(yīng)用

張亮 劉業(yè)海

70°鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口低溫等離子腺樣體切除術(shù)的臨床應(yīng)用

張亮 劉業(yè)海

目的 探討70°鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口低溫等離子腺樣體切除術(shù)治療兒童腺樣體肥大的安全性、可行性及療效。方法 回顧性分析85例腺樣體肥大患兒行70°鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口低溫等離子腺樣體切除術(shù)的臨床資料。結(jié)果 手術(shù)均順利, 術(shù)中出血量少.2例術(shù)中軟腭及懸雍垂背面灼傷(隨訪鼻咽鏡創(chuàng)面愈合無(wú)粘連發(fā)生).1例上唇黏膜灼傷.1例術(shù)后鼻出血經(jīng)膨脹海綿填塞止血.1例扁桃體創(chuàng)面下極出血急診全身麻醉止血, 術(shù)后1周患兒鼻塞、張口呼吸、睡覺(jué)打呼癥狀明顯改善。鼓室置管的患兒6周后拔管復(fù)查聽(tīng)力恢復(fù)正常。結(jié)論 70°鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口低溫等離子腺樣體切除術(shù)安全可行、創(chuàng)傷小, 療效顯著。

腺樣體肥大；低溫等離子；手術(shù)切除

腺樣體肥大是導(dǎo)致患兒鼻塞、流涕、打鼾、睡眠不安的主要原因, 癥狀嚴(yán)重時(shí)常并發(fā)兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、分泌性中耳炎、鼻竇炎, 甚至導(dǎo)致兒童硬腭高拱、牙列不齊等頜面部發(fā)育畸形而出現(xiàn)“腺樣體面容”。因此,當(dāng)腺樣體肥大引起明顯臨床癥狀應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療?，F(xiàn)對(duì)本院2014年9月～2015年9月收治的腺樣體肥大患兒行70°鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口低溫等離子手術(shù)85例報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月～2015年9月本科收治的腺樣體肥大患兒85例, 其中男55例、女30例；年齡3～15歲,平均年齡6.5歲；病程5個(gè)月～9年, 平均病程18個(gè)月。所有患兒均有明顯鼻塞、張口呼吸、睡眠打鼾、憋氣及睡眠不安等病史.10例伴耳悶、聽(tīng)力下降。術(shù)前均常規(guī)行專科體檢明確是否存在扁桃體肥大或慢性扁桃體炎, 所有患兒均行纖維鼻咽鏡檢查明確腺樣體大小、是否堵塞后鼻孔及壓迫咽鼓管咽口, 對(duì)于主訴耳部癥狀者行聲阻抗檢查以確定手術(shù)方式。

1.2 方法 氣管插管全身麻醉, 加強(qiáng)氣管導(dǎo)管固定于下唇正中, 患兒仰臥位稍墊肩, 放置Davis開(kāi)口器, 并發(fā)扁桃體腫大或反復(fù)發(fā)炎者先切除扁桃體, 緊貼扁桃體被膜切開(kāi), 等離子刀頭須始終朝向扁桃體, 邊切割邊止血直至將其完整切除, 7檔消融.3檔止血。再經(jīng)兩側(cè)鼻腔插入細(xì)導(dǎo)尿管, 另一端經(jīng)口腔拉出, 兩端鉗夾固定, 適當(dāng)力量將軟腭向上牽拉暴露鼻咽部, 經(jīng)口腔插入70°鼻內(nèi)鏡, 充分暴露腺樣體全貌并確認(rèn)與后鼻孔、咽鼓管圓枕以及咽口的關(guān)系, 等離子刀頭前端弧形彎曲, 經(jīng)口腔伸入以“蠶食法”分層推進(jìn), 從下緣開(kāi)始刀頭朝向腺樣體距組織約2 mm進(jìn)行消融, 逐漸向側(cè)緣擴(kuò)展, 在處理咽鼓管周?chē)贅芋w時(shí)刀頭應(yīng)背對(duì)咽鼓管圓枕并保持一定距離避免灼傷, 后鼻孔附近勿消融過(guò)深, 容易出血, 如遇出血, 改電凝檔及時(shí)止血, 9檔消融, 5檔止血。其中10例合并分泌性中耳炎患兒同時(shí)行耳鏡下鼓膜穿刺置管術(shù), 5例合并鼻息肉患兒行鼻內(nèi)鏡下鼻息肉切除術(shù)。術(shù)后全身應(yīng)用抗生素3～5 d。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利, 術(shù)中出血量少.2例術(shù)中軟腭及懸雍垂背面灼傷(隨訪鼻咽鏡創(chuàng)面愈合無(wú)粘連發(fā)生).1例上唇黏膜灼傷.1例術(shù)后鼻出血經(jīng)膨脹海綿填塞止血.1例扁桃體創(chuàng)面下極出血急診全身麻醉止血, 術(shù)后1周患兒鼻塞、張口呼吸、睡覺(jué)打呼癥狀明顯改善。鼓室置管的患兒6周后拔管復(fù)查聽(tīng)力恢復(fù)正常。

3 討論

各種因素導(dǎo)致的腺樣體肥大是兒童常見(jiàn)病、多發(fā)病, 常見(jiàn)的并發(fā)癥是合并扁桃體肥大導(dǎo)致上氣道狹窄引起張口呼吸、打鼾, 嚴(yán)重者出現(xiàn)小兒睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；咽鼓管口受壓迫阻塞導(dǎo)致分泌性中耳炎；肥大的腺樣體堵塞后鼻孔引起鼻竇引流障礙和黏膜水腫而并發(fā)慢性鼻竇炎［1］。嚴(yán)重時(shí)可引起特有的腺樣體面容, 影響智力發(fā)育。所以, 一經(jīng)確診即須手術(shù)切除。

腺樣體切除手術(shù)方法較多, 包括傳統(tǒng)的腺樣體切除器切除法或腺樣體刮匙切除法, 以及近年來(lái)較廣泛開(kāi)展的鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻或經(jīng)口腔使用動(dòng)力系統(tǒng)行腺樣體吸切術(shù)［2-4］。傳統(tǒng)的腺樣體刮除術(shù)因不能直視下進(jìn)行, 不能有效地刮除突入后鼻孔和雙側(cè)鄰近咽鼓管口的病變, 且盲目下操作, 也容易引起咽鼓管咽口、圓枕的損傷、鼻咽部粘連, 損傷鼻中隔后緣等并發(fā)癥［5］。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展使直視下切除腺樣體成為可能, 鼻內(nèi)鏡下刨消器行腺樣體切除克服了傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)盲目和某些部位不易到達(dá)的缺點(diǎn), 可經(jīng)鼻或經(jīng)口腔徑路。兒童鼻腔狹窄經(jīng)鼻腔腺樣體手術(shù)易引起鼻黏膜的擦傷甚至有導(dǎo)致術(shù)后鼻腔粘連可能；用70°鏡從口腔入路, 能在監(jiān)視器放大下直視手術(shù), 避免了鼻腔入路增加鼻腔黏膜的損傷。電動(dòng)刨消器有利于徹底切除腺樣體組織, 減少?gòu)?fù)發(fā), 縮短手術(shù)時(shí)間等諸多優(yōu)點(diǎn), 但使用切割器時(shí)容易切除組織過(guò)快、過(guò)多、過(guò)深, 導(dǎo)致術(shù)中出血須棉球壓迫止血, 易引起局部組織水腫明顯, 以及術(shù)后出血［6］, 甚至有引起頸椎脫位的可能［7］。

低溫等離子射頻是以生理鹽水作為遞質(zhì), 形成等離子場(chǎng),打斷細(xì)胞間的生物鍵, 低溫(40～70℃)下形成切割和消融的作用, 導(dǎo)尿管適度的彈性牽拉作用, 使軟腭游離緣及懸雍垂前移, 70°鼻竇內(nèi)窺鏡下腺樣體全貌以及與周?chē)M織關(guān)系暴露清楚。等離子刀頭適當(dāng)彎折后以“蠶食法”進(jìn)行無(wú)血精準(zhǔn)切割, 能徹底清除位于邊緣部位的腺樣體, 而不至于損傷正常組織；因?yàn)槭窃?0℃以下的低溫發(fā)揮作用, 不會(huì)燙傷椎前筋膜、頸部神經(jīng)、骨組織以及頸椎脊髓, 對(duì)保留的正常組織損傷輕, 術(shù)后創(chuàng)面整齊光滑, 利于術(shù)后假膜形成及創(chuàng)面的愈合, 減少感染及術(shù)后粘連機(jī)會(huì)。刀頭中心的吸引通道可以吸引殘留物和血液, 視野清除且不會(huì)因切割的腺樣體脫落進(jìn)入氣道。對(duì)突入后鼻孔及咽鼓管圓枕周?chē)南贅芋w組織要徹底消融并注意保護(hù)咽鼓管圓枕, 后鼻孔周?chē)c鼻中隔交界處的腺樣體因易出血勿消融過(guò)深, 如遇出血應(yīng)電凝檔止血。對(duì)于扁桃體切除可以邊消融切割邊止血, 術(shù)野清晰, 特別對(duì)于合并扁桃體炎的患兒, 不需花過(guò)多時(shí)間分解粘連組織, 因能快速切換切割和止血, 手術(shù)中出血量極少且節(jié)省了術(shù)中壓迫或縫合止血的時(shí)間, 真正達(dá)到無(wú)血手術(shù)。扁桃體切除后的疼痛被認(rèn)為手術(shù)的損傷及對(duì)肌肉纖維(舌腭肌、舌咽肌和上咽括約肌)和環(huán)繞扁桃體床的神經(jīng)末梢(迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng))的暴露而引起的, 低溫(40～70℃)操作對(duì)周邊組織熱損傷小,反應(yīng)輕, 水腫不明顯［8］。Meta分析顯示等離子扁桃體切除術(shù)較傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)正常飲食時(shí)間早等優(yōu)勢(shì)［9］。

等離子使用過(guò)程需注意以下幾點(diǎn)：導(dǎo)尿管松緊適度以防止軟腭的撕裂以及懸雍垂的缺血腫脹；當(dāng)需要止血時(shí)不能誤踩切割腳踏；避免懸雍垂及軟腭背面的燒灼, 本組中有2例患兒出現(xiàn)懸雍垂及軟腭背面局部的黏膜灼傷, 可能與當(dāng)時(shí)刀頭絕緣層不夠長(zhǎng), 出水量不足、回吸不暢以及因?yàn)楸茄什壳昂髲娇臻g暴露不夠, 使得等離子刀頭背面與軟腭懸雍垂接觸誤傷, 需要對(duì)手術(shù)技巧和設(shè)備本身進(jìn)一步改進(jìn)以避免；出血的處理, 對(duì)于術(shù)中出血點(diǎn)及可疑出血點(diǎn)使用電凝檔電凝10 s以上, 本組出現(xiàn)1例腺樣體術(shù)后鼻腔出血予以膨脹海綿鼻腔填塞.48 h后抽出無(wú)出血；1例扁桃體術(shù)后出血急診全身麻醉下止血, 見(jiàn)扁桃體下極一小動(dòng)脈搏動(dòng)性出血, 予電凝后血止, 可能因電凝時(shí)間及凝血深度不夠, 患兒清醒吞咽活動(dòng)后血管斷端開(kāi)放, 引起出血。扁桃體術(shù)后出血多見(jiàn)于扁桃體下極, 可能因患兒張口度小, 扁桃體下極暴露不清, 手術(shù)中操作困難, 術(shù)中切除下極時(shí)易損傷血管, 有時(shí)會(huì)引起舌根血管的損傷, 使用加強(qiáng)的麻醉導(dǎo)管壓于開(kāi)口器壓舌板下, 并將其固定于下唇正中以充分壓迫舌根暴露扁桃體下極, 切割時(shí)刀頭應(yīng)朝向扁桃體避免向外側(cè)切深, 對(duì)于術(shù)中可見(jiàn)搏動(dòng)性出血宜使用雙極電凝確切止血；非操作狀態(tài)時(shí)及時(shí)松開(kāi)腳踏避免意外灼傷(口腔黏膜、口角等).1例因未及時(shí)松開(kāi)腳踏而導(dǎo)致上唇黏膜灼傷, 局部予以金霉素眼膏涂抹, 無(wú)后遺癥狀。以上證實(shí)低溫等離子腺樣體切除或并扁桃體切除術(shù)后患兒癥狀改善明顯, 可同期行鼓膜置管治療分泌性中耳炎以及鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療鼻竇炎, 效果明顯。

總之, 正確熟練使用70°鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口低溫等離子射頻消融技術(shù)治療兒童腺樣體肥大和(或)扁桃體肥大具有視野清晰、切除徹底、出血少、手術(shù)時(shí)間短、患兒術(shù)后切口反應(yīng)及疼痛輕微、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì), 手術(shù)療效明顯, 是一種安全可靠、微創(chuàng)的理想術(shù)式。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.36.027

2015-09-14］

230022 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科