互聯(lián)網(wǎng)時代在基層醫(yī)院開展遠(yuǎn)程會診的實踐與思考*

郭正輝 曾愷 謝云芳 姚金科 沈熾強 夏小嵐 劉謝勤 鐘國輝江雄輝 鄒蓉

未來學(xué)家阿爾文·托夫勒早在上個世紀(jì)就談到：未來醫(yī)生將對著電腦屏幕根據(jù)網(wǎng)絡(luò)傳來的信息，對千里之外的患者進(jìn)行診治[1]。在通訊網(wǎng)絡(luò)技術(shù)快速發(fā)展的今天，遠(yuǎn)程醫(yī)療會診系統(tǒng)使這一預(yù)言變成了現(xiàn)實，并正在貼近人們的生活。新醫(yī)改意見也明確要求要利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，面向農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療[2]。為貫徹落實這一醫(yī)改意見，切實解決人民群眾看病就醫(yī)問題，2014年7月，廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院與增城北部山區(qū)派潭、正果和小樓三鎮(zhèn)衛(wèi)生院正式開通了遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)，這也開啟了廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院對在基層醫(yī)院開展遠(yuǎn)程會診的探索和思考。

1 在基層醫(yī)院開展遠(yuǎn)程會診的實踐探索

廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院原是一家二級甲等醫(yī)院，2008年10月，整體移交給具有悠久歷史和雄厚技術(shù)力量的中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院管理。移交以后，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院通過派駐專家教授到該院進(jìn)行坐診、查房、手術(shù)，促進(jìn)該院醫(yī)療技術(shù)水平不斷提升。短短幾年，該院已實現(xiàn)跨越式發(fā)展，成功升級為當(dāng)?shù)厥准胰壘C合醫(yī)院，肩負(fù)起當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重?fù)?dān)。派潭、正果、小樓三鎮(zhèn)位于增城北部山區(qū)，基礎(chǔ)相對落后，包括醫(yī)療在內(nèi)各方面公共性服務(wù)也相對薄弱，是廣州市扶貧開發(fā)重點幫扶鎮(zhèn)。作為增城首家三級綜合醫(yī)院，廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院有著強烈的主人翁精神，高度重視對派潭、正果、小樓三鎮(zhèn)基層醫(yī)院的幫扶工作。結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)時代的特點，該院將開展遠(yuǎn)程會診服務(wù)作為幫扶支援的新嘗試，與三家鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立了遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)。

該遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)平臺以廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院為區(qū)域會診中心，其中包含醫(yī)療應(yīng)用系統(tǒng)及與視頻應(yīng)用服務(wù)器、專業(yè)儲存服務(wù)器等設(shè)備。三家鎮(zhèn)衛(wèi)生院為會診終端，部署PC終端運行會診平臺軟件以及進(jìn)行實時數(shù)據(jù)采集的醫(yī)療設(shè)備等。整個遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)涵蓋了會診過程控制，病歷數(shù)據(jù)采集，病歷資料管理（傳輸、存儲與解析），音視頻通訊（高清音視頻交互與錄制），電子白板（文檔演示、同步閱片等），協(xié)同瀏覽，遠(yuǎn)程桌面共享，Dicom傳輸、存儲與解析，遠(yuǎn)程急救轉(zhuǎn)運監(jiān)護(hù)，基礎(chǔ)信息維護(hù)，統(tǒng)計分析，標(biāo)準(zhǔn)接口（軟件和硬件接口）等功能模塊，通過會診中心與會診終端的對接，滿足緊急會診、實時會診、影像學(xué)會診、遠(yuǎn)程心電監(jiān)測、技術(shù)咨詢、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、醫(yī)醫(yī)和醫(yī)患溝通等的需要，從而使派潭、正果、小樓三鎮(zhèn)的人民群眾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就能夠得到高水平的醫(yī)療服務(wù)，急危重癥患者能夠在第一時間得到增城區(qū)人民醫(yī)院專家的會診及診治方案。

2 在基層醫(yī)院開展遠(yuǎn)程會診的現(xiàn)實意義

基于我國的基本情況，結(jié)合廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院在派潭、正果、小樓三鎮(zhèn)基層醫(yī)院開展遠(yuǎn)程會診的實踐經(jīng)驗，筆者認(rèn)為綜合醫(yī)院面向基層醫(yī)院開展遠(yuǎn)程會診意義重大，無論對于患方、醫(yī)者，還是整個醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)都能帶來雙贏。

2.1 方便患者就醫(yī)，減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān) 我國是一個地廣人多的國家，由于地理、歷史、文化等多種因素的影響，廣大農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源普遍薄弱，醫(yī)療條件比較差，危重、疑難患者不得不到上級醫(yī)院接受治療。而上級大醫(yī)院高昂的檢查費用、治療費用，以及所需的路費、陪護(hù)費、住宿費、餐費等，卻大大增加了患者的醫(yī)療成本。此外，路途的顛簸也給患者帶來更多的不適，甚至還可能錯過了診療的最佳時機，給患者及其家屬帶來身心俱疲的痛苦。遠(yuǎn)程會診的建立，則打破了時間、空間的限制，使患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就可以及時得到上級醫(yī)院專家的診斷和治療，從而免于遭受路途的顛簸和辛苦，并大大減輕了醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，真正給患者帶來優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、價廉的就醫(yī)體驗。

2.2 加強醫(yī)生交流，提高醫(yī)療技術(shù)水平 長期以來，基層醫(yī)院由于基礎(chǔ)醫(yī)療條件相對較差，加上患者少、福利待遇較低等，難以吸引高水平的醫(yī)務(wù)人員，人才流失嚴(yán)重，這就造成基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的水平普遍低下。遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)則給基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員提供了一個與上級醫(yī)院專家教授交流學(xué)習(xí)的平臺。當(dāng)他們遇到急危重或者疑難病例無法確診時，通過遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)，則可以和上級醫(yī)院專家及時進(jìn)行面對面的討論和咨詢，并獲得指導(dǎo)。在幫助完成病情診治的同時，上級醫(yī)院專家也可以通過遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)對基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員開展遠(yuǎn)程教育?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識技術(shù)日新月異，新技術(shù)、新方法層出不窮，而基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員沒有條件及時獲得最新的醫(yī)學(xué)知識信息。遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)則讓基層醫(yī)務(wù)工作者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就可以和上級大醫(yī)院的專家教授進(jìn)行學(xué)術(shù)交流、開展病例討論，觀看專家教授的醫(yī)療操作演示，學(xué)習(xí)和掌握到新的先進(jìn)的診療方法，提高專業(yè)技術(shù)水平，同時也在一定程度上減少了基層醫(yī)院的進(jìn)修學(xué)習(xí)費用。

2.3 實現(xiàn)資源下沉，緩解醫(yī)療資源不均 作為發(fā)展中國家，我國向人民群眾提供的醫(yī)療衛(wèi)生資源還是很有限的，醫(yī)療衛(wèi)生資源以及醫(yī)療發(fā)展水平有明顯的區(qū)域性差別。在我國，80%的人口分布在縣級以下醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏的地區(qū)，而80%的醫(yī)療衛(wèi)生資源卻集中在大、中型城市[3]。隨著人們生活質(zhì)量的不斷改善，人們的健康意識不斷增強，對醫(yī)療衛(wèi)生的要求也越來越高，人們都希望到大醫(yī)院就診，這就造成大醫(yī)院人滿為患、床位緊張的現(xiàn)象。然而，據(jù)不完全統(tǒng)計，目前大醫(yī)院門診患者中有60%是常見病或者多發(fā)病，例如高血壓、冠心病、糖尿病等慢性非傳染性高的疾病，大部分患者診斷明確，多為復(fù)診情況[4]。這在一定程度上造成了醫(yī)療資源的浪費，農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)人們看病難的問題更加突出。遠(yuǎn)程醫(yī)療會診系統(tǒng)的建立，使得大醫(yī)院的人力、物力資源更好地下沉到基層醫(yī)院，實現(xiàn)醫(yī)療資源的整合與優(yōu)化，讓基層醫(yī)院可以共享大醫(yī)院高水平的專家教授和先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，患者在當(dāng)?shù)鼐涂梢越邮艽筢t(yī)院高質(zhì)量的診療服務(wù)，在一定程度上緩解了大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)院門可羅雀的不均衡現(xiàn)象。

3 在基層醫(yī)院開展遠(yuǎn)程會診的未來戰(zhàn)略

雖然經(jīng)過一段時間的發(fā)展，我國的遠(yuǎn)程會診已經(jīng)取得了一定的成績，但由于我國的遠(yuǎn)程會診起步晚，并且在實際的運用當(dāng)中遇到不少問題。因此，我們還需從技術(shù)設(shè)備、人才培養(yǎng)、政策法規(guī)、宣傳力度等諸多方面入手，把遠(yuǎn)程會診的發(fā)展提到戰(zhàn)略高度去考慮。

3.1 加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，提高信息化程度 遠(yuǎn)程醫(yī)療會診是在計算機、網(wǎng)絡(luò)、通訊信息等一系列技術(shù)迅速發(fā)展的大背景下發(fā)展起來的，其整個過程的開展都離不開一套先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)通訊設(shè)備。然而，在開展遠(yuǎn)程會診的實踐過程中，由于線路、終端、軟件等問題造成遠(yuǎn)程傳輸質(zhì)量差從而影響專家的會診結(jié)果、部分基層醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)通信制式不兼容無法實現(xiàn)資源共享等問題還比較普遍[5]?？梢?，高速、高清、高效的通訊網(wǎng)絡(luò)是進(jìn)行遠(yuǎn)程會診的基本保障，而一套遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)的投入需要一筆不小的資金，此外遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)投入使用后，軟硬件的升級維護(hù)、網(wǎng)絡(luò)費用、工作人員的薪酬等都花費不少的經(jīng)費。因此，為了突出遠(yuǎn)程會診的投資價值，我們應(yīng)該對其進(jìn)行效益論證，以市場需求為導(dǎo)向，完善運營模式，讓遠(yuǎn)程醫(yī)療這一新興醫(yī)療模式既讓患者減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，又使醫(yī)院降低醫(yī)療成本，共同提高效益。同時，也希望政府方面能夠加大對遠(yuǎn)程會診的資金和設(shè)備投入力度，積極鼓勵遠(yuǎn)程會診的開展。

3.2 加強從業(yè)人員培養(yǎng)，提升專業(yè)化水平 “發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)，設(shè)備是基礎(chǔ)，人才是關(guān)鍵?！盵6]一方面，基層醫(yī)院要正確認(rèn)識自身與大醫(yī)院客觀存在的醫(yī)療水平差距，把大醫(yī)院作為高級人才庫和堅強的技術(shù)后盾，積極參加上級醫(yī)院舉辦的網(wǎng)上授課、病例討論等，遇到問題時虛心向會診專家請教咨詢，不斷提高自身的醫(yī)療技術(shù)水平。另一方面，會診醫(yī)院要加大對復(fù)合型人才的培養(yǎng)，使參與會診的人員既精通計算機和通訊信息技術(shù)，又熟悉醫(yī)療業(yè)務(wù)知識，使各項操作符合會診過程的需要，確保遠(yuǎn)程會診的效果和質(zhì)量。

3.3 完善法規(guī)制度，確保規(guī)范化管理 明確、完善的法規(guī)制度，是遠(yuǎn)程會診健康發(fā)展的必要保障。到目前為止，我國已頒布了有關(guān)法規(guī)制度，如衛(wèi)生部于1999年頒布的《關(guān)于加強遠(yuǎn)程醫(yī)療會診管理的通知》，在一定程度上明確了開展遠(yuǎn)程會診過程中的醫(yī)療職責(zé)，使遠(yuǎn)程會診有據(jù)可依[7]，但這些明顯不能與新形勢下遠(yuǎn)程會診的快速發(fā)展相適應(yīng)。在目前的階段下，會診醫(yī)院雙方以及患方、運營商之間仍然沒有十分確切的法律制約，如果出現(xiàn)信息傳輸中的失誤、資料不全或資料本身的失誤、咨詢診斷的失誤造成誤診，計算機病毒或“黑客”侵入造成患者信息資料的泄漏時，沒有具體的法律條文可以明確該由哪一方來承擔(dān)責(zé)任[8]。因此，主管部門應(yīng)該針對遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展過程中出現(xiàn)的問題，從信息網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)學(xué)和法律等多個維度去制定相關(guān)法律法規(guī)，明確各方應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)，減少在遠(yuǎn)程會診過程中各類醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法利益，將醫(yī)療風(fēng)險控制到最低。同時，參與會診的醫(yī)院要結(jié)合雙方的實際，制定相關(guān)管理規(guī)章制度，明確會診流程、申請條件、工作人員職責(zé)以及突發(fā)情況的應(yīng)急預(yù)案等，確保遠(yuǎn)程會診的規(guī)范化管理[9]。

3.4 加強宣傳力度，擴大普及范圍 對于新事物的認(rèn)識和接受，人們總是需要一個過程。作為新興的醫(yī)療服務(wù)模式，遠(yuǎn)程會診目前被人們認(rèn)識和接受的程度還不是很高，無論是患者還是醫(yī)生都對其抱有一定的懷疑態(tài)度。傳統(tǒng)的醫(yī)療模式注重醫(yī)生與患者面對面的交流，除了做一些必要的檢查之外，醫(yī)生對患者病情的診治還要通過對患者進(jìn)行視、觸、叩、聽，從而綜合提出具體的治療方案[10]。而遠(yuǎn)程會診卻是會診專家通過視頻網(wǎng)絡(luò)對患者進(jìn)行遠(yuǎn)距離的診治，觸、叩、聽、聞等關(guān)鍵的體格檢查都不能親自進(jìn)行。這就讓大多數(shù)患者尤其是病情急重、病因不明的患者在心理上對遠(yuǎn)程會診產(chǎn)生一定的不信任感，不愿意接受遠(yuǎn)程會診。甚至許多醫(yī)生也對遠(yuǎn)程會診的效果和質(zhì)量存在顧慮，而且部分醫(yī)生還可能會認(rèn)為申請遠(yuǎn)程會診是對自己醫(yī)療技術(shù)水平的否定，不愿意輕易請教上級醫(yī)院的專家教授。這些都極大地影響著遠(yuǎn)程會診的進(jìn)一步發(fā)展。

因此，我們要加強對遠(yuǎn)程會診的宣傳力度，引導(dǎo)人們轉(zhuǎn)變觀念，正確認(rèn)識到遠(yuǎn)程會診的優(yōu)越性和可靠性。對于廣大醫(yī)務(wù)人員，各醫(yī)療機構(gòu)可以通過專題培訓(xùn)等形式提高他們對遠(yuǎn)程會診的了解和認(rèn)識；此外，可以通過制度規(guī)定、獎勵機制等鼓勵他們參與到遠(yuǎn)程會診當(dāng)中，充分利用遠(yuǎn)程會診的醫(yī)療資源，提高自身的診治水平[11]。對于社會公眾，政府和各開展遠(yuǎn)程會診的醫(yī)療機構(gòu)要積極發(fā)揮報紙、電視、網(wǎng)站等媒體的作用，加強對遠(yuǎn)程會診技術(shù)實例的宣傳和報道，擴大社會影響。當(dāng)然各開展遠(yuǎn)程會診的醫(yī)療機構(gòu)不斷提高會診水平、提高服務(wù)質(zhì)量、取信于民，才是對公眾最有力的宣傳。

總之，遠(yuǎn)程會診在區(qū)域醫(yī)療信息化中的應(yīng)用有效打破了時空的限制[12]，無論是對患者、醫(yī)生，還是醫(yī)療機構(gòu)甚至整個醫(yī)療行業(yè)都帶來重要的現(xiàn)實意義。我們應(yīng)該看到遠(yuǎn)程會診的美好春天，采取有效措施積極應(yīng)對實踐中出現(xiàn)的問題，推動遠(yuǎn)程會診向著更加完善、健康的方向發(fā)展。

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