王玲莉 王琳

改良PICC穿刺法在預(yù)防導(dǎo)管異位中的應(yīng)用

王玲莉 王琳

目的 探討降低經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)尖端異位的方法。方法 155例行PICC置管患者, 隨機(jī)分為傳統(tǒng)組(77例)和改良組(78例)。傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)穿刺法留置PICC導(dǎo)管, 改良組采用改良穿刺方法留置PICC導(dǎo)管。置管成功后拍胸片確定導(dǎo)管末端位置, 比較兩組患者導(dǎo)管異位率。結(jié)果 傳統(tǒng)組導(dǎo)管異位率為15.6%, 改良組導(dǎo)管異位率為2.6%, 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 改良穿刺方法能有效地降低PICC導(dǎo)管末端的異位率, 臨床可積極應(yīng)用。

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；改良穿刺法 ；異位率

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)為腫瘤化療和中長期大量靜脈輸液患者提供了較為理想的靜脈通道, 以其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)在臨床中廣泛應(yīng)用［1］, 已得到臨床認(rèn)同。但在置管過程中會遇到各種棘手問題, 其中導(dǎo)管異位是發(fā)生率較高的并發(fā)癥, 國內(nèi)報(bào)道發(fā)生率為30%左右［2］。一旦導(dǎo)管異位會帶來很多不良后果, 如反復(fù)穿刺導(dǎo)致的靜脈炎、異位留置導(dǎo)致的留置時(shí)間縮短等, 增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本院在臨床操作中發(fā)現(xiàn), 將PICC置管流程稍加改進(jìn)可以降低導(dǎo)管異位的發(fā)生率, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年3月～2015年3月在本院腫瘤科化療期間自愿留置PICC患者155例, 其中肺癌48例, 乳腺癌46例, 食管癌23例, 胃腸腫瘤21例, 淋巴瘤12例, 卵巢癌5例。男99例, 女56例, 年齡18～84歲, 平均年齡56.6歲,隨機(jī)分為傳統(tǒng)組(77例)和改良組(78例)。兩組患者性別、年齡、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性?；颊呔x用美國巴德公司生產(chǎn)的單腔三向瓣膜PICC, 型號為4 Fr, 導(dǎo)管長度為60 cm。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)組 傳統(tǒng)組患者采用傳統(tǒng)穿刺方法, 具體包括：①置管護(hù)士接到醫(yī)囑后, 先評估患者血管確定置管靜脈, 告知患者置管所需配合動作, 行房間消毒, 協(xié)助患者清洗置管側(cè)上臂。②告知患者置管所需配合動作, 消除其焦慮心理,簽署PICC置管知情同意書。③測量臂圍及預(yù)留體內(nèi)導(dǎo)管的長度, 打開PICC穿刺包消毒、鋪巾, 由貴要靜脈穿刺見回血后再將套管送入1～2 cm, 囑咐患者松手并由助手松止血帶。④退出穿刺針, 沿靜脈走形輕柔緩慢送管15 cm左右囑患者扭頭將下頜貼緊鎖骨, 邊抽回血邊送管, 將導(dǎo)管送到預(yù)留長度。⑤撤出導(dǎo)引鋼絲和套管針, 抽回血, 生理鹽水脈沖管,連接肝素帽, 固定。⑥穿刺結(jié)束后立即行X線攝片定位。

1.2.2 改良組 改良組患者采用改良穿刺法, 具體包括：在第④步時(shí)由助手協(xié)助穿刺者邊送管的同時(shí)邊采取脈沖式?jīng)_管, 同時(shí)第⑤步和第⑥步調(diào)換, 即在穿刺成功后先在X線下透視確定導(dǎo)管末端的位置, 余方法同傳統(tǒng)穿刺法。導(dǎo)管末端在上腔靜脈內(nèi)再行第⑤步；如果導(dǎo)管異位, 直接在X線下透視機(jī)下建立無菌區(qū)再調(diào)整導(dǎo)管末端位置行后行第⑤步。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 置管操作完畢后, 先行X線透視, 觀察兩組置管者導(dǎo)管尖端的位置。正確位置是導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈(T4～T6胸椎)［3］, 導(dǎo)管異位是導(dǎo)管尖端偏離上腔靜脈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

傳統(tǒng)組異位率為15.6%(12/77), 其中2例異位留存, 1例調(diào)整失敗予以拔除。改良組異位率為2.6%(2/78), 后經(jīng)調(diào)整后導(dǎo)管末端均位于上腔靜脈內(nèi), 兩組置管異位率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 PICC置管的缺點(diǎn) PICC置管因其穿刺安全、留置時(shí)間長、攜帶方便等特點(diǎn)已在臨床中的到廣泛應(yīng)用。但由于PICC穿刺及送管過程中只能憑經(jīng)驗(yàn)沿著血管走向前行, 當(dāng)血管發(fā)生畸形、分支時(shí)就會導(dǎo)致導(dǎo)管異位的發(fā)生［4］, 其中最常見異位于同側(cè)的腋靜脈及頸內(nèi)靜脈。導(dǎo)管異位增加了留置期間的風(fēng)險(xiǎn)如靜脈炎、靜脈血栓的發(fā)生, 嚴(yán)重時(shí)需要二次穿刺及異位留置, 給患者增加了痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 PICC置管的改進(jìn) 傳統(tǒng)的穿刺法是穿刺送管成功先撤導(dǎo)絲固定再行X線透視, 如果發(fā)生導(dǎo)管異位, 因無導(dǎo)絲的引導(dǎo)很難將導(dǎo)管復(fù)位, 傳統(tǒng)穿刺法異位率為15.6%, 其中2例異位留存, 1例調(diào)整失敗予以拔除。改良穿刺法利用脈沖式?jīng)_管形成的重力原理從而減少導(dǎo)管異位的發(fā)生［5］。在穿刺成功后不急于撤導(dǎo)絲, 先行X線透視, 如果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位可直接在X線下進(jìn)行調(diào)整。改良穿刺法異位率為2.6%, 后經(jīng)調(diào)整后導(dǎo)管末端均位于上腔靜脈內(nèi)。

3.3 臨床意義 臨床中, 已經(jīng)出現(xiàn)在B超引導(dǎo)下的穿刺技術(shù), 這樣能夠判的位置和走向, 彩超機(jī)直視下進(jìn)行操作, 能夠大大提高穿刺的成功率, 但需要專用彩超機(jī)器, 且價(jià)格昂貴, 在縣級及地市級醫(yī)院普及有一定難度。本科通過改進(jìn)的方法有效地降低PICC導(dǎo)管異位的發(fā)生, 增加了穿刺的成功率, 為患者減輕了經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。但需要指出的是在X線下透視調(diào)整的過程中需要嚴(yán)密建立無菌區(qū)域。

［1］ 郭梅, 汪丹, 穆婷婷, 等.不同體位PICC置管術(shù)導(dǎo)管異位情況的觀察分析 .中國實(shí)用護(hù)理雜志, 2012, 28(23):46-47.

［2］ 王淑敏, 王秀華, 賈長伶, 等.PICC導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈的處理方法.中國臨床護(hù)理, 2010, 3(2):101-102.

［3］ 王凱, 宋琦, 孫文彥, 等.不同途徑留置PICC的臨床使用情況總結(jié).中國實(shí)用護(hù)理雜志, 2012, 28(19):81-83.

［4］ 王虹.乳腺癌患者PICC異位分析與正位處理.護(hù)理學(xué)報(bào), 2010, 17(13):53-55.

［5］ 馬麗平, 張秀麗.PICC置管操作步驟的改良.中國醫(yī)藥咨詢, 2010, 2(29):104.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.27.183

2015-04-29］

462000 漯河市醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院(王玲莉)；漯河市中醫(yī)院(王琳)