2例頸椎手術(shù)后脊髓損傷加重的早期觀察和護(hù)理

趙英杰

2例頸椎手術(shù)后脊髓損傷加重的早期觀察和護(hù)理

趙英杰

本文分析了2例頸椎前后路手術(shù)后并發(fā)脊髓損傷加重的原因, 總結(jié)了術(shù)前正確評(píng)估、術(shù)后早期觀察和護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理重點(diǎn)包括正確的術(shù)前評(píng)估、早期觀察、保持患者頸部穩(wěn)定性、正確的給藥護(hù)理、加強(qiáng)心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理, 術(shù)后正確康復(fù)訓(xùn)練、術(shù)后24 h內(nèi)加強(qiáng)巡視, 嚴(yán)密觀察患者病情變化, 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取有效措施。通過(guò)醫(yī)護(hù)密切配合, 2例患者均康復(fù)出院。

脊髓損傷；護(hù)理；脊髓損傷加重

頸椎術(shù)后早期脊髓損傷加重是指頸椎手術(shù)后患者出現(xiàn)1個(gè)或1個(gè)以上肢體感覺(jué)消失或運(yùn)動(dòng)功能喪失, 伴有或不伴有呼吸困難或窒息。癥狀較術(shù)前明顯加重、并急需處理者。發(fā)病率雖然低, 但后果嚴(yán)重。椎前路減壓、植骨伴內(nèi)固定術(shù)是治療頸椎病的經(jīng)典手術(shù), 但手術(shù)難度大, 并發(fā)癥發(fā)生率較高,脊髓損傷加重發(fā)生率為1.21%, 頸椎后路手術(shù)多節(jié)段脊髓獲得徹底減壓后血流迅速再灌注也可導(dǎo)致脊髓損傷［1-4］。2011年6月～2015年1月, 本院共實(shí)施218例頸椎手術(shù), 術(shù)后2例發(fā)生了脊髓損傷加重, 現(xiàn)將有關(guān)原因分析及其護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

2011年6月～2015年1月本院共實(shí)施218例頸椎前后路手術(shù), 其中頸椎前路108例, 后路110例, 術(shù)后各發(fā)生1例脊髓損傷加重。前路術(shù)后脊髓損傷加重患者男48歲, 為頸椎間盤(pán)突出癥術(shù)后, 發(fā)生時(shí)間為術(shù)后5 h。后路術(shù)后脊髓損傷加重患者女63歲, 為脊髓型頸椎病術(shù)后, 脊髓損傷加重發(fā)生時(shí)間為術(shù)后16 h。2例患者均發(fā)現(xiàn)及時(shí)未發(fā)生嚴(yán)重后果,康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前評(píng)估 研究表明［5］高血壓、糖尿病的患者術(shù)后發(fā)生脊髓損傷加重的幾率高, 臨床觀察發(fā)現(xiàn), 有呼吸系統(tǒng)疾病及有吸煙史者容易導(dǎo)致脊髓損傷加重, 所以應(yīng)對(duì)所有擬行頸椎手術(shù)的患者進(jìn)行正確術(shù)前評(píng)估。有糖尿病、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病及吸煙史者予以重點(diǎn)關(guān)注, 術(shù)后定時(shí)巡視, 仔細(xì)觀察, 盡早干預(yù)。本組高血壓患者1例, 糖尿病患者1例。監(jiān)測(cè)血壓、空腹及三餐后監(jiān)測(cè)血糖2次/d, 遵醫(yī)囑降糖降壓治療使其達(dá)到目標(biāo)值。術(shù)后常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)血糖。

2.2 早期觀察 頸椎前路手術(shù)并發(fā)脊髓損傷加重與下列因素有關(guān)：器械使用不當(dāng)；減壓后再灌注損傷；頸椎管重度狹窄, 強(qiáng)行分離時(shí)損傷脊髓；手術(shù)止血不徹底, 血腫壓迫脊髓［6］。頸椎后路多節(jié)段脊髓獲得徹底減壓、血流迅速再灌注、脊髓內(nèi)壓升高也會(huì)導(dǎo)致脊髓損傷, 術(shù)前由責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)師共同評(píng)估患者四肢的感覺(jué)、活動(dòng)、肌力及痛、溫、觸位置覺(jué)等情況, 以便與術(shù)后對(duì)比觀察。術(shù)后持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù)24 h。嚴(yán)密觀察患者生命體征、意識(shí)及四肢活動(dòng)、感覺(jué)情況。①術(shù)后24 h一級(jí)護(hù)理, 每1小時(shí)巡視并監(jiān)測(cè)、評(píng)估、記錄患者呼吸和四肢感覺(jué)、活動(dòng)情況, 指導(dǎo)患者主動(dòng)活動(dòng)手指和足趾, 動(dòng)態(tài)觀察四肢及軀體感覺(jué)和活動(dòng)、肌力的情況, 并與術(shù)前進(jìn)行比較, 耐心傾聽(tīng)患者主訴, 密切觀察切口滲血情況,出血較多及時(shí)換藥。②保持切口引流管通暢, 檢查引流管有無(wú)打折、壓迫、血凝塊堵塞情況, 監(jiān)測(cè)引流液顏色、性質(zhì)和量的變化, 每日更換負(fù)壓引流袋。③檢查患者有無(wú)吞咽閑難、大小便失禁、肢體感覺(jué)活動(dòng)障礙等神經(jīng)功能異常癥狀。如發(fā)現(xiàn)患者感覺(jué)異常、四肢運(yùn)動(dòng)功能減退, 立刻報(bào)告醫(yī)生, 迅速采取相應(yīng)措施。本組1例患者術(shù)后5 h雙下肢自覺(jué)麻木加重,感覺(jué)障礙平面較術(shù)前上移, 雙下肢肌力為0級(jí)。1例患者術(shù)后16 h自訴四肢麻木、口唇發(fā)紺、呼吸費(fèi)力, 且逐漸加重；第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)頸椎術(shù)后脊髓損傷加重的癥狀后, 立即安撫患者,通知醫(yī)生, 加大吸氧流量, 頸部圍領(lǐng)固定, 查看切口引流管是否通暢, 通知手術(shù)室接患者, 做術(shù)前準(zhǔn)備。醫(yī)生立即去手術(shù)室, 在全身麻醉下行原路頸前路或后路探查術(shù), 發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)血腫是由于出血形成凝血塊壓迫脊髓所致, 給予徹底清除、止血, 回病房后采用甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法, 并給予脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)常規(guī)治療, 術(shù)后患者癥狀即刻緩解, 四肢感覺(jué)恢復(fù),肌力恢復(fù)。

2.3 保持患者頸部穩(wěn)定性 頸椎術(shù)后患者的正確搬運(yùn)很重要, 頸椎術(shù)后患者搬運(yùn)不當(dāng)可造成二次損傷, 患者回病房后去枕平臥, 頸部圍領(lǐng)制動(dòng)。6 h后可半臥位, 二次術(shù)后24 h內(nèi)盡量不要搬動(dòng)患者頭頸部, 給患者變換體位時(shí), 一人固定頸部, 其余兩人分別站患者兩側(cè), 保持軸線滾動(dòng), 防止頸部錯(cuò)位對(duì)脊髓造成損傷而加重病情。外出檢查前, 戴好圍領(lǐng)固定, 途中盡量減小震動(dòng)以免造成脊髓損傷加重。本組2例患者未造成脊髓再損傷并發(fā)癥。

2.4 給藥護(hù)理 術(shù)后發(fā)現(xiàn)脊髓損傷加重后, 為獲得最佳療效需早期使用甲強(qiáng)龍沖擊治療［7］。給藥時(shí)應(yīng)正確計(jì)算甲強(qiáng)龍劑量；用輸液泵準(zhǔn)確控制輸液速度, 維持23 h；并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖、血壓, 遵醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用降糖降壓藥物, 注意觀察用藥效果及患者四肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況。本組2例患者均接受沖擊療法, 無(wú)一例發(fā)生并發(fā)癥。

2.5 心理護(hù)理 頸椎手術(shù)患者常常由于發(fā)生肢體功能障礙,喪失生活工作能力造成心理和生活上的沉重負(fù)擔(dān), 患者常表現(xiàn)出焦慮、恐懼或憤怒等心理反應(yīng)。因此要與患者多溝通,注意觀察患者心理反應(yīng), 給予患者心理支持和心理疏導(dǎo), 必要時(shí)給予心理干預(yù), 應(yīng)耐心、正確的引導(dǎo)患者。把手術(shù)的相關(guān)事項(xiàng)詳細(xì)的交代清楚, 使患者能夠以積極的態(tài)度接受手術(shù),對(duì)手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及術(shù)后長(zhǎng)期的康復(fù)訓(xùn)練有一定的心理準(zhǔn)備, 對(duì)于出現(xiàn)了脊髓損傷加重的患者更應(yīng)安慰和鼓勵(lì),使其對(duì)于病情變化能夠充分理解并積極配合治療, 同時(shí)鼓勵(lì)患者家屬及朋友多關(guān)心照顧患者。

2.6 基礎(chǔ)護(hù)理 本組2例患者失去了獨(dú)立生活的能力, 應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：①預(yù)防壓瘡, 定時(shí)按摩受壓部位。②加強(qiáng)晨晚間護(hù)理, 會(huì)陰護(hù)理2次/d。③準(zhǔn)確評(píng)估患者雙下肢功能恢復(fù)情況。④鼓勵(lì)患者做力所能及的事, 使患者出院后能適應(yīng)家庭和社會(huì)生活。

2.7 康復(fù)訓(xùn)練 脊髓損傷加重后, 患者肌力減退, 容易發(fā)生肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬或足下垂等畸形, 需盡早康復(fù)訓(xùn)練, 麻醉清醒后即可開(kāi)始, 早期以被動(dòng)活動(dòng)為主, 進(jìn)行肌肉按摩,促進(jìn)血液循環(huán), 下肢使用連續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)器, 2次/d, 30 min/次?；颊呒×謴?fù)到Ⅲ級(jí)以上后, 可采用引導(dǎo)式進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練?？捎脝♀徎蚶瓘椈慑憻捝现托乇臣∪? 腰背肌鍛煉可采用五點(diǎn)支撐法、三點(diǎn)支撐法、四點(diǎn)支撐法、背伸法等,教會(huì)患者具體的訓(xùn)練方法, 確定康復(fù)意向, 采用節(jié)律性動(dòng)作。總之, 應(yīng)遵循的原則是：長(zhǎng)期循序漸進(jìn), 主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)相結(jié)合, 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和幅度由小到大、活動(dòng)強(qiáng)度由弱到強(qiáng)［8］。本組2例患者通過(guò)及時(shí)治療護(hù)理均痊愈, 佩帶支具步行出院。

綜上所述, 術(shù)前做好正確評(píng)估；術(shù)后24 h內(nèi)加強(qiáng)巡視,密切觀察, 早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題, 及時(shí)采取有效應(yīng)急預(yù)案, 保持頸椎穩(wěn)定性, 準(zhǔn)確的給藥, 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理, 采取循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練, 醫(yī)護(hù)密切配合是保證患者手術(shù)成功、減少并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)的關(guān)鍵。

［1］ 壬新偉, 裒文, 陳德玉, 等.頸椎病術(shù)后早期神經(jīng)功能?chē)?yán)重惡化原因分析.中華骨科雜志, 2009, 29(12):1093-1098.

［2］ 王巖, 白一冰, 肖嵩華, 等.頸椎病前路擇期手術(shù)術(shù)后早期并發(fā)癥分析.中華骨科雜志, 2004, 24(9):538-542.

［3］ 王健, 瞿東濱, 金大地, 等.頸椎前路手術(shù)間接相關(guān)并發(fā)癥的影響因素.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2006, 21(9):690-692.

［4］ 王義生, 翟福英, 王利民, 等.頸椎疾病前后路手術(shù)的選擇與并發(fā)癥的防治(附512例報(bào)告).中國(guó)矯形外科雜志, 2004, 12(21):1611-1614.

［5］ 王麗燕.前后路聯(lián)合手術(shù)治療重癥脊髓型頸椎病32例圍手術(shù)期護(hù)理.中國(guó)藥物與臨床, 2014(6):857-859.

［6］ 余鵬.湯遜, 徐永清, 等.頸椎前路手術(shù)的早期并發(fā)癥及其預(yù)防和處理.中國(guó)矯形外科雜志, 2012, 20(10):874-876.

［7］ 袁春梅.綜合護(hù)理對(duì)頸椎病患者康復(fù)治療的臨床效果.中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué), 2014(11):128-129.

［8］ 張子鳳, 殷國(guó)勇, 余利鵬.20例Hangman骨折的護(hù)理.中華護(hù)理雜志, 201l, 46(1):30-32.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.27.171

2015-04-27］

122000 遼寧省朝陽(yáng)市第二醫(yī)院