原發(fā)性肝癌自發(fā)破裂出血的手術治療

張建松 侯森 時永 崔虎嘯

原發(fā)性肝癌自發(fā)破裂出血的手術治療

張建松 侯森 時永 崔虎嘯

目的 探討外科手術在原發(fā)性肝癌破裂出血的療效及價值。方法 39例原發(fā)性肝癌自發(fā)破裂出血治療的患者, 依據(jù)患者的病情分別采取手術切除、肝動脈結扎、肝動脈結扎+腫瘤切除、射頻消融術等外科治療, 根據(jù)臨床資料、不同的術式及預后分析手術治療的效果。結果 腫瘤直徑2.3 ～12.5 mm,平均6.9 mm。術后病理均為肝細胞性肝癌。術后15例患者后均有不同程度的腹水, 1例1周內(nèi)死于肝腎綜合征, 1例死于肝功能衰竭。1例發(fā)生消化道出血, 2例術后患者出現(xiàn)膽瘺, 經(jīng)積極非手術治愈。1例出現(xiàn)肝膿腫, 2例出現(xiàn)膈下膿腫, 行穿刺經(jīng)非手術治愈。出院后隨訪, 2例手術后2個月死亡, 5例手術后4個月死亡, 13例術后6個月死亡, 8例手術后1年死亡, 4例生存18個月死亡, 3例生存3年, 1例生存5年。結論 外科手術治療原發(fā)性肝癌破裂出血為主要手段, 效果確切, 首選采取并爭取在短時間內(nèi)實施。

原發(fā)性肝癌；自發(fā)性破裂出血；手術治療

原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂出血是肝癌比較嚴重并發(fā)癥, 在我國較多見, 是臨床上危及生命的急腹癥之一, 其發(fā)生率為12%～14%, 病死率50%～80%［1］。其臨床特點為發(fā)病較急, 且患者大部分合并乙肝、肝硬化等基礎疾病, 病情比較險惡,預后較差, 治療的關鍵是及時止血, 早期診斷及時手術治療,對改善患者的預后, 為進一步綜合治療原發(fā)病提供可能, 以提高患者的生存率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組(原發(fā)性肝癌自發(fā)破裂出血治療)患者39例, 男30例, 女9例, 年齡23～71歲, 平均年齡(41±12.7)歲。既往乙肝病史35例, 肝硬化15例。發(fā)病時有輕微外傷史2例, 臨床表現(xiàn)：30例有較劇烈腹痛伴腹膜炎體征, 27例入院時即有失血性休克, 6例出現(xiàn)腹痛、腹膜炎體征, 無失血性休克表現(xiàn), 2例以暈厥原因待查, 3例以上消化道穿孔收入院, 術中證實為肝癌破裂出血。入院后行彩超檢查32例,均發(fā)現(xiàn)肝臟包塊、腹腔積液, CT檢查6例, 均提示肝臟包塊伴腹腔積液。所有均行腹腔穿刺, 均可抽出不凝固血液。術中證實腫瘤位于肝右葉19例, 9例位于肝左葉, 5例雙側均有結節(jié), 3例為彌漫性癌性結節(jié)。

1.2 診療過程 入院后, 所有患者給予快速補液、抗休克、擴容、止血等治療。同時急查血常規(guī)、凝血功能、肝功及生化、血清甲胎蛋白、心電圖、胸透等常規(guī)檢查, 依據(jù)病情行腹部B超或CT檢查, 腹腔穿刺抽出不凝血?？焖僭u估后及時急診行手術治療。其中右肝葉切除16例, 右半肝2例, 左半肝切除3例, 左外葉切除2例, 肝臟腫瘤切除12例, 無法切除進行射頻消融6例。關腹前常規(guī)應用蒸餾水和1 g 5-Fu灌洗腹腔。手術時間95～195 min, 平均手術時間117 min。第一肝門阻斷時間7～16 min。1例患者死于術中失血性休克, 其他術后生命體征均恢復正常。出血得到控制后患者術后抗感染、止血藥物、護肝、積極的綜合治療。

2 結果

病理結果證實 腫瘤直徑2.3～12.5 mm, 平均6.9 mm。術后病理均為肝細胞性肝癌。術后l5例患者后均有不同程度的腹水, 1例1周內(nèi)死于肝腎綜合征, 1例死于肝功能衰竭。l例發(fā)生消化道出血, 2例術后患者出現(xiàn)膽瘺, 經(jīng)積極非手術治愈。1例出現(xiàn)肝膿腫, 2例出現(xiàn)膈下膿腫, 行穿刺經(jīng)非手術治愈。出院后隨訪, 2例手術后2個月死亡, 5例手術后4個月死亡, 13例術后半年死亡, 8例手術后1年死亡, 4例生存18個月死亡, 3例生存3年, 1例生存5年。

3 討論

我國是肝癌高發(fā)區(qū)。臨床上癌灶破裂是原發(fā)性肝癌最嚴重的并發(fā)癥之一。關于肝癌破裂的原因, 朱立新等［2］認為肝癌患者巨噬細胞功能受損, 導致由乙肝病毒e1抗原(HBeAg/1)所形成的IC血管壁沉積以及小動脈壁的脆弱病變,可能是肝癌自發(fā)性破裂的直接相關病因；由于大腫瘤較小腫瘤更易受到外力沖擊, 故大直徑的腫瘤比小腫瘤更易發(fā)生出血現(xiàn)象, 但在血管受損的基礎上, 小直徑的腫瘤亦可發(fā)生破裂現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈右上腹疼痛, 向全腹蔓延, 可同時合并肩背部放射痛及惡心、嘔吐等消化道癥狀, 體征上主要為急性腹膜炎以及部分出現(xiàn)失血性休克。結合合并肝炎、肝硬化等病史, 則高度懷疑肝癌破裂出血可能。超聲檢查簡單、快速, 能準確發(fā)現(xiàn)肝臟腫瘤及其部位、腹腔內(nèi)積液量、并能夠動態(tài)觀察病情進展等, 有非常大的優(yōu)勢。CT等檢查在診斷上雖有較大優(yōu)勢, 但急診狀態(tài)下并非必需。一般認為肝癌破裂出血屬于病情晚期, 加之多數(shù)患者合并肝硬化, 脾功能亢進, 凝血功能差, 出血量大, 病情發(fā)展迅速, 很快出現(xiàn)休克, 且很難自行止血, 因此迅速控制出血為治療本病關鍵。王兵［3］對出血指標進行多因素分析發(fā)現(xiàn)肝功能 Child分級、肝硬化、失血量、腫瘤分期是肝癌破裂出血患者預后的獨立危險因素。因此, 作者針對病情診斷明確, 在積極抗休克同時盡可能行肝功能、凝血功能等檢查以了解肝功能、判斷病情, 積極做手術作準備, 尤其是盡可能糾正休克并備足術中血量。手術以爭取在最短的時間內(nèi)止血為目的, 根據(jù)患者病情采取相應的手術方案。急診肝切除術不同于常規(guī)肝切除術,適用患者一般情況較好, 肝硬化較輕或不明顯, 病變主要局限于肝臟一葉如左半肝、右后葉或邊緣, 易于肝切除, 未發(fā)現(xiàn)轉移病灶的患者。作者采取手術切除、肝動脈結扎等外科治療。江斌等［4］認為只有手術才能最有效控制出血, 清除腹腔內(nèi)積血和散落的癌細胞, 最有效地低腫瘤腹種植與轉移率。術中探查腫瘤較大、彌漫性腫塊、合并嚴重肝硬化的患者, 無法手術切除, 作者采取射頻消融治療止血, 效果確切,術后患者恢復較好。射頻消融在肝癌的治療有迅速發(fā)展, 效果確切, 在原發(fā)性肝癌自發(fā)破裂出血的應用作者認為非常有效, 尤其是手術無法切除的患者。劉孟剛等［5］也認為：對于大部分肝癌破裂出血該方法不應作為首選, 畢竟根治性的切除才是治療肝癌最有效的方法；但對于巨大肝癌發(fā)生的難治性破裂出血, 可以采用該方法止血。這樣可以避免患者短時間內(nèi)死亡, 近期可取得較好的治療效果。

綜上所述, 針對原發(fā)性肝癌自發(fā)破裂出血的患者, 根據(jù)不同的病情采取相應的外科手術治療, 效果確切, 爭取在短時間內(nèi)實施。

［1］ 呂新生, 何躍明, 劉志蘇, 等.肝切除治療原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂.中華肝膽外科雜志, 2004, 10(10):668-669.

［2］ 朱立新, 耿小平, 范上達.肝癌自發(fā)性破裂病因探討.中華外科雜志, 2004, 42(17):1037-1039.

［3］ 王兵.原發(fā)性肝癌破裂出血手術切除治療的預后分析.中國基層醫(yī)藥, 2013, 20(13):1936-1937.

［4］ 江斌, 滿泉, 陳孝平, 等.肝細胞肝癌自發(fā)性破裂切除術后療效觀察.腹部外科, 2013, 26(3):182-183.

［5］ 劉孟剛, 劉宏鳴, 顧紅光, 等.射頻消融在肝癌破裂出血治療中的應用.局部手術學雜志, 2010, 19(6):552.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.077

2014-12-1］

461000 河南省許昌市中心醫(yī)院