經(jīng)皮穿刺引流術(shù)與腰椎穿刺引流術(shù)治療開顱去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的臨床研究

閆鵬輝

經(jīng)皮穿刺引流術(shù)與腰椎穿刺引流術(shù)治療開顱去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的臨床研究

閆鵬輝

目的 比較經(jīng)皮穿刺引流術(shù)與腰椎穿刺引流術(shù)治療開顱去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的臨床療效及安全性。方法 行開顱去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的患者50例, 隨機分為觀察組和對照組, 各25例,觀察組采用經(jīng)皮穿刺引流術(shù), 對照組采用腰椎穿刺引流術(shù), 觀察硬膜下積液及臨床癥狀消失情況。結(jié)果 觀察組患者硬膜下積液治愈16例、好轉(zhuǎn)6例和無效3例, 對照組治愈10例、好轉(zhuǎn)6例和無效9例, 觀察組患者臨床療效明顯優(yōu)于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者平均治愈時間(7.70±1.24)d, 短于對照組的(12.83±1.46)d；差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者均未發(fā)生顱內(nèi)積氣及感染。觀察組頭皮切口漏液2例、對照組穿刺點腦脊液漏3例, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 經(jīng)皮穿刺引流術(shù)治療開顱去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液更有效, 減壓效果顯著, 操作簡單, 值得臨床推廣應(yīng)用。

去骨瓣減壓術(shù)；硬膜下積液；經(jīng)皮穿刺引流術(shù)；腰椎穿刺引流術(shù)

顱腦外傷、大量腦出血、大面積腦梗死等, 在患病數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)即可出現(xiàn)腦水腫及顱內(nèi)高壓, 造成神經(jīng)細胞變性壞死、腦移位和腦疝等嚴重后果。去骨瓣減壓術(shù)通過去除一定面積的顱骨以增加潛在的顱腔容積, 進而緩解顱內(nèi)高壓,提高腦組織灌注和腦組織血氧分壓, 能夠顯著降低重癥顱腦患者的病死率及致殘率。硬膜下積液是去骨瓣減壓術(shù)后常見并發(fā)癥, 發(fā)生率為26%～60%, 量少時常無需治療, 量多尤其合并腦疝時常需手術(shù)治療［1］。2011年8月～2014年8月, 本研究分別采用經(jīng)皮穿刺引流術(shù)與腰椎穿刺引流術(shù)治療開顱去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液, 臨床效果滿意, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集在本院行開顱去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的患者50例, 隨機分為觀察組和對照組, 各25例。觀察組男15例, 女10例, 年齡25～78歲, 平均年齡(54.08±12.42)歲；發(fā)現(xiàn)硬膜下積液的時間為術(shù)后7 d～4個月,平均時間(15.90±16.22)d；積液最大厚度3～35 mm, 平均厚度(11.37±4.58)mm；原發(fā)?。耗X外傷19例、腦出血4例和腦梗死2例。對照組男11例, 女14例, 年齡22～76歲, 平均年齡(53.77±12.30)歲；發(fā)現(xiàn)硬膜下積液的時間為術(shù)后6 d～4個月, 平均時間(15.85±16.16)d；積液最大厚度為3～34 mm,平均厚度(11.35±4.55)mm；原發(fā)?。耗X外傷18例、腦出血5例和腦梗死2例。入選患者均符合以下條件：①顱骨缺損部位積液, 積液位于幕上；②積液逐漸增多、占位效應(yīng)明顯；③出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀(頭痛、惡心、嘔吐等)逐漸加重；④患者安靜或能在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下接受治療；⑤同意進入本研究,簽訂知情同意書。兩組患者年齡、性別等一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組采用經(jīng)皮穿刺引流術(shù)：根據(jù)顱腦CT定位, 標記最大積液層面, 確定穿刺點(顱骨缺損處硬膜下積液中心距骨緣最近處, 避開重要血管及功能區(qū))。常規(guī)消毒、鋪巾, 不能配合者可適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針, 穿刺針的長度與CT測量頭皮至積液最大層面的中心部位的距離基本等長, 在電鉆驅(qū)動下從穿刺點將穿刺針推送至積液中心部位, 去鉆拔出針芯, 見積液引出后將穿刺針退出約5 mm后固定, 末端接三通管和外引流袋持續(xù)引流。對照組采用腰椎穿刺引流術(shù)：患者取側(cè)臥位, 常規(guī)消毒、鋪巾, 取L3～4或L4～5間隙, 局部麻醉, 行常規(guī)腰椎穿刺術(shù), 拔出針芯后見腦脊液流出, 將軟質(zhì)硅膠管置入腰大池內(nèi), 置入長度3～6 cm(L3～4間隙時遠端朝下、L4～5間隙時遠端朝上), 引流通暢后拔出穿刺針(一定要防止將硅膠管一起拔出)。在穿刺點旁使用蝶形翼在皮膚上分別縫合固定, 穿刺點用紗布覆蓋, 外用大塊透明貼膜將穿刺點及固定蝶形翼覆蓋。尾端硅膠管沿脊柱走行直到頸肩部使用寬膠布固定, 硅膠管末端接三通, 后接引流袋。術(shù)后取頭高位15～20°臥床,腦脊液的引流速度控制在24 h, 引流量250～300 ml。兩組患者穿刺點每日換藥, 觀察有無感染；三通管每日消毒, 外引流瓶每日更換1次；置管時間最長為1個月, 在拔管前可關(guān)閉三通閥門12～24 h, 觀察硬膜下積液是否復(fù)發(fā)。

1.3 療效評定標準［2］治愈：積液量明顯減少或者消失,未出現(xiàn)復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：積液量減少或者拔出引流管復(fù)發(fā), 經(jīng)過再次置管引流后積液量減少；無效：置管后積液量或再次置管引流后積液量沒有發(fā)生變化, 此類患者給予囊壁切除術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者硬膜下積液治愈16例(64.00%)、好轉(zhuǎn)6例(24.00%)和無效再行手術(shù)治療3例(12.00%)；對照組患者硬膜下積液治愈10例(40.00%)、好轉(zhuǎn)6例(24.00%)和無效再行手術(shù)治療9例(36.00%)；觀察組患者臨床治療效果明顯優(yōu)于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者平均治愈時間(7.70±1.24)d, 短于對照組(12.83±1.46)d, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較 兩組患者均未發(fā)生顱內(nèi)積氣及感染。觀察組患者出現(xiàn)頭皮切口漏液2例、對照組穿刺點腦脊液漏3例, 對癥處理后均消失, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的發(fā)生機制目前仍不十分清楚, 目前有不同的學(xué)說對其解釋, 如：①蛛網(wǎng)膜破裂學(xué)說；②蛛網(wǎng)膜活瓣形成學(xué)說；③血腦屏障破壞學(xué)說；④腦脊液吸收障礙學(xué)說［3,4］。去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)硬膜下積液的治療方法較多, 如單純包扎加壓、經(jīng)頭皮穿刺積液腔抽出積液、經(jīng)頭皮穿刺置管負壓引流、積液-腹腔分流術(shù)、腰椎穿刺引流術(shù)等［5］；如果病變對側(cè)出現(xiàn)硬膜下積液, 可行鉆孔外引流術(shù)、開顱硬膜下積液清除術(shù)等治療。去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液治療的關(guān)鍵是盡量減少患者的治療時間, 改善患者預(yù)后, 提高臨床治療效果。本研究分別采用經(jīng)皮穿刺引流術(shù)(觀察組)與腰椎穿刺引流術(shù)(對照組)治療開顱去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液, 觀察組患者硬膜下積液治愈率64.00%, 高于對照組的40.00%；觀察組治愈時間(7.70±1.24)d, 短于對照組的(12.83±1.46)d；二者均未發(fā)生顱內(nèi)積氣及感染。經(jīng)皮穿刺引流術(shù)治療去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液效果更佳, 主要原因可能為：①減壓效果迅速, 能改善去骨瓣術(shù)后創(chuàng)面肉芽生長；②一般不引起顱內(nèi)壓降低, 有效防止腦脊液過度引流, 從而降低硬腦膜下積液、出血等并發(fā)癥發(fā)生；③可反復(fù)穿刺抽吸、沖洗或引流, 有利于腦組織逐漸膨隆, 改善腦脊液循環(huán)［6,7］；④腰椎穿刺引流術(shù)患者必須保持平臥位, 臨床護理困難, 增加腦疝、壓瘡、感染等并發(fā)癥。治療時應(yīng)注意以下事項［8,9］：①放液不宜太多太快, 應(yīng)緩慢引流, 否則不利于蛛網(wǎng)膜破口的封閉, 甚至導(dǎo)致血腫發(fā)生。②穿刺針和引流管接頭必須嚴密固定, 防止松動及脫落。③觀察引流液的量及顏色, 判定引流管拔除時間；④大量積液時, 要防止腦中線結(jié)構(gòu)擺動, 發(fā)生意外。⑤治療過程中充分補液, 從而增加腦組織灌注。

綜上所述, 經(jīng)皮穿刺引流術(shù)治療開顱去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液操作簡單、創(chuàng)傷性小、安全可靠、臨床治愈率高,既能減少積液, 又能避免腦組織損傷, 值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ Honeybul S.Complications of decompressive craniectomy for head injury.J Clin Neurosci, 2010, 17(4):430-435.

［2］ 劉常權(quán), 朱金華, 高艷平, 等.腰大池置管引流治療重度顱腦損傷合并硬膜下積液43例療效觀察.臨床合理用藥, 2013, 6(6): 125.

［3］ 金衛(wèi)星, 陸遙, 雷萬生, 等.去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的形成原因及治療.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2011, 10(3):269-270.

［4］ 高飛, 趙新亮, 田宏成, 等.急性難治性硬膜下積液應(yīng)用持續(xù)腰大池引流的療效觀察.中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2011, 13(4): 64-65.

［5］ 許剛柱, 付強, 劉凱歌, 等.早期加壓包扎預(yù)防大骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的臨床體會.中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2012, 17(11):690-692.

［6］ 官衛(wèi), 施益民, 周建軍, 等.重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后硬腦膜下積液.江蘇醫(yī)藥, 2012, 38(4): 445-446.

［7］ 李燁, 潘臨證, 徐奇紅, 等.去大骨瓣減壓術(shù)后對側(cè)進展型硬膜下積液的成因和Ommaya囊治療的價值.實用醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 26(14):2576-2578.

［8］ 馬凌波, 宋萊殷, 李尚陽, 等.穿刺引流術(shù)治療外傷性硬膜下積液21例臨床分析.微創(chuàng)醫(yī)學(xué), 2009, 4(3):253-254.

［9］ Su TM, Lee TH, Huang YH, et al.Contralateral subdural effusion after decompressive craniectomy in patients with severe traumatic brain injury: clinical features and outcome.J Trauma, 2011, 71(4): 833-837.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.10.053

2014-12-03］

451200 河南省鞏義市中醫(yī)院