腹腔鏡膽囊切除488例分析

呂美權(quán) 張昌慶 韓榮亮 鄭世平 鄧光春 王懷良

腹腔鏡膽囊切除488例分析

呂美權(quán) 張昌慶 韓榮亮 鄭世平 鄧光春 王懷良

目的 掌握腹腔鏡膽囊切除(LC)手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)技巧及手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理。方法 回顧分析488例LC手術(shù)患者資料。結(jié)果 本組488例全部治愈, 術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹23例, 合并其他手術(shù)8例, 肝囊腫開(kāi)窗術(shù)5例, 腸粘連松解術(shù)7例。本組無(wú)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 只要嚴(yán)格掌握LC手術(shù)的適應(yīng)證和熟悉肝門部解剖結(jié)構(gòu), 其并發(fā)癥和損傷將明顯減少, 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率將明顯降低。

腹腔鏡；膽囊切除；手術(shù)技巧；并發(fā)癥

隨著腹腔鏡手術(shù)在腹部外科的廣泛應(yīng)用, LC手術(shù)已經(jīng)成為膽囊結(jié)石首選的治療方法。本院于2006年2月～2014年8月共收治LC手術(shù)患者488例, 手術(shù)效果滿意, 現(xiàn)就手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)技巧及手術(shù)并發(fā)癥的處理提出討論, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組488例, 男176例, 女312例, 年齡16～88歲, 平均年齡52歲, 病程2個(gè)月～14年。其中：結(jié)石性膽囊炎364例, 膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎70例, 膽囊息肉54例。合并其他疾病有肝囊腫5例, 繼發(fā)性膽總管結(jié)石11例,腸粘連7例, 膽源性胰腺炎9例。有腹部手術(shù)史者21例, 其中剖宮產(chǎn)術(shù)5例, 子宮切除術(shù)4例, 胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)3例, 脾切除術(shù)6例, 闌尾切除術(shù)3例。

1.2 手術(shù)方法 全部采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉, 術(shù)前有425例行清潔灌腸, 有138例放置胃管、尿管。術(shù)中均采取頭高腳低、左斜臥位, 二氧化碳?xì)飧? 氣腹壓力在10～13 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。進(jìn)腹顯露手術(shù)野, 膽囊鉗提起膽囊, 解剖膽囊三角, 分離顯露膽總管、膽囊管及膽囊動(dòng)脈, 確認(rèn)膽囊管后, 再行鈦夾夾閉并切斷膽囊管, 最后采用順行或逆行切除膽囊。膽囊床創(chuàng)面用電凝棒徹底止血, 切除的膽囊從劍突下戳孔處取出。若膽囊破裂, 導(dǎo)致膽汁、結(jié)石流入腹腔,應(yīng)吸盡膽汁, 取出結(jié)石, 視情況放置腹腔引流管。

2 結(jié)果

本組患者中手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)145 min, 最短17 min, 術(shù)后平均住院時(shí)間6 d。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹23例, 10例為膽囊頸管部結(jié)石壓迫三角區(qū)粘連緊密, 解剖不清；11例繼發(fā)膽總管結(jié)石無(wú)法取出；2例為右半結(jié)腸切除術(shù)后腹腔廣泛粘連, 無(wú)法建立氣腹和暴露手術(shù)視野。以上病例均治愈, 無(wú)一例死亡。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證 LC手術(shù)(尤其是肥胖者), 具有損傷小、臟器功能干擾輕, 患者痛苦輕且恢復(fù)快, 住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),已有取代經(jīng)過(guò)百年實(shí)踐考驗(yàn)的傳統(tǒng)開(kāi)刀法膽囊切除術(shù)而成為膽囊良性外科疾病的趨勢(shì), 成為膽囊切除術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］。需要手術(shù)治療的膽囊良性疾病的95%以上可用LC來(lái)治療。但由于腹腔鏡器械本身的局限性和手術(shù)者本身技術(shù)的差異, LC手術(shù)存在潛在的危險(xiǎn)性, 經(jīng)常出現(xiàn)許多有關(guān)手術(shù)中及手術(shù)后并發(fā)癥的文獻(xiàn)報(bào)道, 要引起廣大腔鏡醫(yī)師高度重視。作者就本院開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)的情況對(duì)LC適應(yīng)證談幾點(diǎn)體會(huì)：①對(duì)于病程長(zhǎng)的患者, 且癥狀反復(fù)發(fā)作, 多次抗炎治療效果不佳者, 手術(shù)難度較大。病程時(shí)間短, 且首次發(fā)作者,手術(shù)相對(duì)容易。再則急性膽囊炎、慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作＞72 h手術(shù)難度會(huì)增大。②如果有膽絞痛及輕度黃疸者, B超檢查提示膽總管直徑＞0.8 cm, 同時(shí)合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石的應(yīng)謹(jǐn)慎, 若有條件能行術(shù)中膽總管探查, 術(shù)中膽道鏡取石的,可行LC術(shù), 否則常規(guī)開(kāi)刀。③急性壞疽性膽囊炎, 膽囊充盈水腫嚴(yán)重, 膽囊頸管結(jié)石嵌頓, B超提示“雙邊影”, 膽囊壁厚度＞0.8 cm且膽囊三角區(qū)粘連嚴(yán)重的應(yīng)慎行。④反復(fù)發(fā)作的慢性膽囊炎、Calot三角慢性增生, 粘連“似板狀”且解剖不清的應(yīng)慎行LC。⑤經(jīng)過(guò)檢查高度懷疑為膽囊癌的應(yīng)慎行LC。

3.2 手術(shù)技巧 掌握腹腔鏡膽囊切除的關(guān)鍵手術(shù)步驟——熟悉肝總管、膽總管及膽囊管三者之間的關(guān)系, 要充分顯露上述結(jié)構(gòu), 在體位上要采取頭高腳低左斜20～30°, 使網(wǎng)膜、十二指腸及胃下移, 就能很好顯露Calot三角和肝十二指腸韌帶［2］。對(duì)肝鐮狀韌帶過(guò)長(zhǎng), Calot三角粘連或膽囊凹陷于肝葉內(nèi)等情況, 最好采用“四孔法”, 支撐和抬高肝面, 使膽囊及Calot三角充分顯露；分離解剖Calot三角時(shí)應(yīng)靠壺腹切線(Hartmann袋)切開(kāi)前、后三角漿膜后, 采取鈍性分離, 沖吸結(jié)合, 使三角區(qū)脂肪組織被推移或吸盡, 一般能在壺腹的右下方游離出小空間, 并能分辨出與之相連變細(xì)的膽囊管,在離膽總管壁1 cm處鈦夾夾閉膽囊管并切斷。提起膽囊頸部, 稍加分離, 即可顯露膽囊動(dòng)脈, 鈦夾夾緊膽囊動(dòng)脈, 并靠近膽囊側(cè)切斷, 順行將膽囊切除。但少數(shù)膽囊有血管變異,在分離時(shí)遇到有條索狀管狀組織, 應(yīng)先用鈦夾夾閉管狀組織,再予以切斷, 以免引起出血, 造成手術(shù)困難。另外對(duì)膽囊三角解剖不清, 不能確認(rèn)三管關(guān)系, 局部粘連嚴(yán)重, 可逆行分離膽囊, 待膽囊管顯露后, 再處理膽囊動(dòng)脈和膽囊管, 以免損傷肝總管和膽總管。

3.3 術(shù)中并發(fā)癥的處理

3.3.1 術(shù)中出血的處理 ①術(shù)中發(fā)生出血, 大多是在解剖膽囊三角時(shí), 因?qū)哟尾磺? 組織粘連緊密, 膽囊管、膽總管及膽囊動(dòng)脈不易辨認(rèn), 三角區(qū)內(nèi)組織水腫, 在分離、鈦夾誤切血管所致。②血管的變異, 有的膽囊動(dòng)脈緊貼膽囊管走行,分離膽囊管時(shí)膽囊動(dòng)脈破裂出血。③分離膽囊時(shí), 特別是壁薄的膽囊和肝內(nèi)膽囊, 易損傷肝組織造成出血。遇到以上幾種情況, 應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)解剖關(guān)系, 邊用吸引器吸盡手術(shù)野積血,邊用小紗塊壓迫止血, 不可盲目上鈦夾止血, 要找準(zhǔn)出血點(diǎn)再進(jìn)行處理。對(duì)出血較大, 上述處理效果不佳者, 應(yīng)立即行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹止血。對(duì)膽囊床滲血, 一般用紗塊壓迫止血, 電凝止血即可。

3.3.2 術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹條件 ①術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊炎癥較重, 膽囊萎縮于肝組織內(nèi), 膽囊三角區(qū)粘連嚴(yán)重, 膽總管、膽囊管、膽囊動(dòng)脈解剖不清。②術(shù)中高度懷疑膽囊惡變者。③術(shù)中出血不止, 疑有膽管損傷者, 應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

3.3.3 腹腔引流問(wèn)題 LC手術(shù)可不必常規(guī)放置腹腔引流管, 作者認(rèn)為有以下情況者可放置腹腔引流管：①急性壞疽性膽囊炎, 組織水腫、粘連嚴(yán)重, 腹腔內(nèi)較多滲液。②膽囊腫大明顯, 膽囊床面較寬, 術(shù)中滲血較多, 膽囊破潰沖洗后吸不盡者。③年老體弱者為防止膈下積液可選擇放置引流管。

［1］ 陳訓(xùn)如.腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥與對(duì)策.昆明:云南科技出版社, 1997:84.

［2］ 錢光相, 吳孟超, 張永杰, 等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的類型及原因分析.中華外科雜志, 1995, 33(11):647-649.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.27.036

2015-05-08］

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