腹瀉型腸易激綜合征的飲食干預(yù)中西醫(yī)研究近況

臧婷婷 田耀洲

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一種常見的功能性胃腸病，在臨床上常表現(xiàn)為持續(xù)存在或者間隙發(fā)作的腹痛或腹部不適，伴有排便異常，分為便秘型、腹瀉型、混合型和不定型，其中腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）在臨床上較多見，屬于中醫(yī)“腹痛”、“泄瀉”的范疇。其病因和發(fā)病機制尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其療效不佳。臨床專家就IBS發(fā)病的潛在誘因、飲食因素導(dǎo)致IBS-D發(fā)作的機制以及治療等方面進行了廣泛研究，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不合理的膳食結(jié)構(gòu)、不良的飲食習(xí)慣會加劇IBS患者癥狀的發(fā)生，指出合理飲食對IBS的預(yù)后非常重要。本文對IBS-D的飲食因素研究近況綜述如下。

1 西醫(yī)研究近況

IBS是臨床常見的胃腸功能紊亂性疾病，近年來發(fā)病率不斷升高，其發(fā)病機制復(fù)雜，除了胃腸道動力異常、內(nèi)臟敏感性增高、精神心理、感染、腸黏膜屏障異常等因素外，飲食因素對IBS發(fā)病的作用開始逐漸得到學(xué)術(shù)界的公認(rèn)。在飲食因素引起IBS癥狀的機制研究中，食物不耐受成為目前普遍認(rèn)同的理論。多數(shù)研究均提示食物不耐受與IBS有關(guān)，其中腹瀉型IBS為多見。研究發(fā)現(xiàn)，進食不適宜的食物可引發(fā)或加重IBS患者的癥狀[1]。吳芳[2]對杭州社區(qū)人群的腸易激綜合征發(fā)病相關(guān)因素進行分析，發(fā)現(xiàn)如主觀判定自己飲酒過量的人群，IBS的患病率較總患病率明顯增高。俞星[3]對福建省腸易激綜合征患者的臨床癥狀進行調(diào)查亦發(fā)現(xiàn)飲酒為IBS的誘因。王曉輝等[4]研究發(fā)現(xiàn)吸煙、吸煙年數(shù)長、吸煙量大、飲酒年數(shù)長、飲白酒及紅酒均為IBS患病的危險因素。牛慶慧等[5]對青島沿海地區(qū)腸易激綜合征患者的臨床特征進行評估，認(rèn)為該地區(qū)IBS患病率與患者喜食海產(chǎn)品有一定的關(guān)系。在西方國家，常見的引起IBS腹部癥狀發(fā)生的主要飲食因素是乳類制品，鑒于研究人群的地域不同，國內(nèi)學(xué)者也進行了多項研究提示IBS患者可能存在乳糖不耐受。同時，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，食物不耐受的產(chǎn)生可能與特定的飲食結(jié)構(gòu)有關(guān)，如高攝入發(fā)酵的低聚糖、雙糖、單糖及多元醇等[6]。賀星等[1]對飲食習(xí)慣在IBS的發(fā)病中的相關(guān)性進行研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)常節(jié)食、喜好甜食、喜好飲茶或咖啡為導(dǎo)致IBS發(fā)生的危險因素，而規(guī)律進食早餐、進食蔬菜水果頻率高為IBS的保護因素。

1.1 機制研究 目前國內(nèi)關(guān)于IBS的研究主要集中于流行病學(xué)調(diào)查和臨床治療研究，對其發(fā)病機制的研究較少，近年來針對IBS癥狀與飲食關(guān)系開展了一些研究，主要集中在探討伴有食物不耐受的IBS患者病理生理機制以及IBS患者食物特異性IgG的檢測。

唐吟菡等[7]在研究中發(fā)現(xiàn)合并食物不耐受的IBS-D患者較無食物不耐受的普通IBS-D患者回腸末端腸黏膜肥大細(xì)胞數(shù)量明顯增多，認(rèn)為肥大細(xì)胞異常增多與激活可能對IBS-D患者腸道高反應(yīng)性的發(fā)生起到相當(dāng)重要的作用。陳寒昱等[8]認(rèn)為IBS患者攝食后腸道癥狀的發(fā)生是由于長期存在腸道黏膜的低度炎癥，使腸道的敏感性增加，引起胃腸道對飲食刺激產(chǎn)生的過度反應(yīng)。

于豐彥等[9]通過測定IBS患者對血清14種常見食物特異性IgG和16種食物的變應(yīng)原IgE檢測，來探討食物過敏因素在IBS發(fā)病中的作用，實驗結(jié)果認(rèn)為在食物過敏導(dǎo)致的變態(tài)反應(yīng)中起主導(dǎo)作用的是IgG介導(dǎo)的，其次是IgE介導(dǎo)的。朱秀琴等[10]采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中14種常見食物特異性IgG，結(jié)果顯示腸易激綜合征患者的食物IgG檢測陽性率最高。劉靜等[11]通過食物過敏原皮膚試驗機食物激發(fā)試驗，發(fā)現(xiàn)患者過敏反應(yīng)的強度以輕中度多見，多種食物過敏同時存在，認(rèn)為IBS患者處于較低致敏的狀態(tài)，發(fā)生的變態(tài)反應(yīng)較輕。

周靜等[12]認(rèn)為小腸細(xì)菌過度生長（small intestinal bacterial overgrowth，SIBO）使腸道微生態(tài)失衡，導(dǎo)致內(nèi)臟敏感性增高，引起腹痛、腹脹、腹瀉、排便習(xí)慣改變及腸道外癥狀的發(fā)生。關(guān)于益生菌對腸易激綜合征的作用，目前主要集中在IBS患者腸道黏膜微生物的研究上，最新研究證據(jù)發(fā)現(xiàn)IBS-D患者腸道雙歧桿菌比正常組明顯偏低，而且黏膜雙歧桿菌與患者經(jīng)歷疼痛或不適天數(shù)呈負(fù)相關(guān)[13]。

1.2 飲食干預(yù) 在長期應(yīng)對IBS癥狀的過程中，多數(shù)患者會采取減餐的方式。食物不耐受目前尚沒有特效的治療方法，根據(jù)經(jīng)驗及食物特異性IgG檢測方法剔除陽性食物在一定程度可以改善患者的腸道癥狀。朱春蓮[14]通過對患者進行食物過敏源皮膚試驗及食物激發(fā)試驗，從而規(guī)避過敏食物防止病情復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量。譚全會等[15]根據(jù)食物特異性IgG抗體指導(dǎo)的食物剔除療法可以明顯改善IBS患者的臨床癥狀，減輕患者的病情。

西方變態(tài)反應(yīng)學(xué)者主張采用輸回飲食療法，建議患者除去致敏食物后設(shè)計一組食譜，要求患者在5~7 d食用一遍，經(jīng)過一段時間的輪回，可以起到預(yù)防新的食物不耐受，也可以使原已致敏的食物，經(jīng)過禁食期間體內(nèi)的特異性致敏抗體降解消失，以達(dá)消除過敏的目的[15]。

劉淑萍等[16]認(rèn)為引起腸易激綜合征癥狀復(fù)發(fā)的食物主要為含麥膠、乳糖、纖維制品等成分的食物。王維達(dá)等[17]認(rèn)為采用食物剔除和添加膳食纖維、益生菌和益生元等特殊食物成分的飲食調(diào)整治療能緩解IBS癥狀，其認(rèn)為低可發(fā)酵的低聚糖、雙糖、單糖、多元醇（fermentable oligosaccharides，disaccharides，monosaccharides and polyols，F(xiàn)ODMAPs）膳食旨在總體減少FODMAPs的攝入，而不是片面限制某些食物的攝取，是通過個體化飲食指導(dǎo)，適當(dāng)減少FODMAPs攝入，增加葡萄糖的攝入，平衡攝入的碳水化合物構(gòu)成。

雖然目前大量文獻報道肯定了益生菌的療效，但因菌屬、劑量及療程等無統(tǒng)一應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，其研究結(jié)果不盡相同。趙振飛等[18]經(jīng)Meta分析結(jié)果顯示，單一或多重益生菌較安慰劑均能顯著改善IBS患者總體療效、腹痛、腹脹以及大便不適癥狀，但在提高患者總體生活質(zhì)量方面并無顯著意義。

2 中醫(yī)學(xué)認(rèn)識

腹瀉型腸易激綜合征病程纏延，患者長時間被疾病困擾，如果忌口太嚴(yán)，長年累月，反而會影響營養(yǎng)的平衡吸收以及患者的心理，使其產(chǎn)生消極、抵觸情緒，對疾病不利。祖國醫(yī)學(xué)無“腹瀉型腸易激綜合征”這一病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)多將其歸于“腹痛”、“泄瀉”范疇。中醫(yī)學(xué)整體觀念和辨證論治的精髓，通過對機體整體情況的認(rèn)知及全身臟腑陰陽的調(diào)節(jié)，對本病的癥狀改善及遠(yuǎn)期療效有很好的效果。中醫(yī)歷來重視飲食調(diào)護，中醫(yī)食療通過每日的飲食，從根本上改善和調(diào)節(jié)患者的體質(zhì)，而且添加到食物中的藥物可以起到治療疾病的作用，最終達(dá)到預(yù)防和治療疾病的目的。中醫(yī)食療具有藥性平緩、副作用小、制作服用方便等特點，適用于長期服用，所以，很有希望通過中醫(yī)辨證施食彌補現(xiàn)代醫(yī)學(xué)飲食干預(yù)腹瀉型腸易激綜合征的不足。

2.1 病因病機 中醫(yī)理論認(rèn)為IBS-D的病因主要有感受外邪、飲食不節(jié)、內(nèi)傷七情、勞倦體虛，病位在腸，主要涉及肝、脾、腎等臟腑，肝失疏泄，脾失健運是關(guān)鍵?！夺t(yī)方考》中曰：“瀉責(zé)之于脾，痛責(zé)之于肝，肝責(zé)之實，脾責(zé)之虛，脾虛肝實，故令痛瀉”。施奠邦認(rèn)為肝的疏泄功能正常與否是脾胃正常升降的關(guān)鍵，肝失疏泄，食滯氣郁，傷及脾土，肝旺脾虛，肝脾不和，清濁不分，病發(fā)泄瀉[19]。王長洪教授認(rèn)為，伴有食物不耐受的IBS-D的誘發(fā)或加重因素多為飲食不潔或不節(jié)，飲食所傷、脾胃虛弱是其根本的病因病機，中醫(yī)基礎(chǔ)理論藏象學(xué)說中提到“脾主運化”，鑒于脾主運化與水谷精微物質(zhì)的生成密切相關(guān)，因此王教授臨床辨證從脾虛出發(fā)，治以健脾為主，提示健脾法是治療IBS-D食物不耐受患者的有效方法[20]。

2.2 飲食調(diào)理 歷代眾多醫(yī)家均重視飲食調(diào)護。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載有部分關(guān)于治療泄瀉的食物，山藥被列為“補虛、除寒、長肌肉、久食耳目聰明”之上品，書中還有“大棗安中益脾”的記載。李時珍認(rèn)為山藥有“益腎氣，健脾胃，止泄痢，化痰涎，潤皮毛”的功用，認(rèn)為“棗為脾之果，脾病宜食之”，可見脾虛泄瀉可食大棗以治之?！侗静菥V目》中收載的常用藥粥有62方，其中用于治療泄瀉的有“薏苡仁粥，除濕熱，利腸胃”；“蓮子粉粥，健脾胃，止泄痢”。明代《士材三書》中載有蓮肉糕，用蓮子肉、茯苓、糯米制成，主治脾胃虛弱、飲食不化、大便稀溏等。清代張錫純治療泄瀉的食療代表方有薯蕷粥、薯蕷雞子黃粥，取山藥益脾固腸，雞子黃澀腸，粥黏滯易留戀腸胃之力治久瀉腸滑不固?？梢娒髑遽t(yī)家對泄瀉食療的認(rèn)識在繼承前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上更為豐富。

現(xiàn)今中醫(yī)食療已成為一門獨立的學(xué)科，關(guān)于泄瀉的食療也日趨成熟。朱慧淵[21]提出脾虛泄瀉可通過食補健脾止瀉，根據(jù)藥食同源理論，選用具有健脾的食物或甘淡健脾的藥物同煮，如薏苡仁粥、百合山藥粥等以健脾助運化。張金鐘等[22]用民間方山高紅粥治療老年脾虛泄瀉療效甚佳，其認(rèn)為山藥補脾胃，益氣陰，止泄瀉；高粱益氣、和中、止瀉；紅糖溫中暖胃、化瘀止瀉，并藉粥之戀腸補脾之效，使健脾止瀉功效明顯。蒲昭和[23]采用山藥苡仁粥治療頑固性泄瀉，臨床效果較好。李小牛等[24]采用食療方百合粥、栗子煲粥、荔枝山藥蓮子粥治療脾虛泄瀉，尤其對小兒脾虛泄瀉恢復(fù)很有好處。羅榮華等[25]幫助患者制定可以改善體質(zhì)和病情的食物，探討中醫(yī)調(diào)養(yǎng)和自我管理在改善腸易激綜合征患者病情的意義，認(rèn)為飲食調(diào)理一方面可以減少胃腸道對腦部神經(jīng)的負(fù)性反饋，另一方面可以加強對臟腑的調(diào)理，從而達(dá)到更好地改善病情的目的。

3 問題與展望

目前，針對IBS-D患者的治療，臨床常以藥物對癥治療、心理治療、剔除患者不耐受的食物為主，以緩解或消除患者癥狀，然而臨床效果并不理想。食物剔除療法存在的問題在于平均要對每個患者剔除6~7種食物，長期的飲食控制對患者的生活質(zhì)量、營養(yǎng)狀況可能產(chǎn)生不良影響。如果將來能改善食物特異性IgG抗體檢測的局限性，并將其作為一種常規(guī)檢查普遍應(yīng)用于臨床，即可能明確腸易激綜合征患者食物不耐受的具體機制，通過對飲食的控制，使患者腸道癥狀得到一定的改善[26]。多數(shù)患者在癥狀發(fā)作后選擇性剔除生冷食物、油膩食物、辛辣飲食，在保留奶制品、肉制品、豆制品等氮源的前提下采取清淡飲食，所謂的清淡飲食可使多數(shù)患者的癥狀得到緩解，但清淡飲食的規(guī)范操作和療效尚待進一步臨床研究的證實與細(xì)化[27]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究觀點與中醫(yī)飲食治療的原則相契合，通過飲食干預(yù)配合藥物及其他療法，借助每日的飲食，從根本上改善和調(diào)節(jié)患者的體質(zhì)，為恢復(fù)患病個體的生理狀態(tài)提供了前提條件，也為疾病的預(yù)防和治療提供了一條新的途徑，具體干預(yù)措施集中在以脾虛理論為基礎(chǔ)選用健脾益氣和胃、溫中化濕止瀉如山藥、薏苡仁、大棗等藥食同源之品，以粥為載體長期服用為多。

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