纖維支氣管鏡檢查對(duì)老年難治性肺炎病原學(xué)的診斷意義

田玉恒 馬原 鄭有光

纖維支氣管鏡檢查對(duì)老年難治性肺炎病原學(xué)的診斷意義

田玉恒 馬原 鄭有光

目的 探討纖維支氣管鏡檢查對(duì)老年難治性肺炎患者病原學(xué)診斷的意義。方法 100例難治性的老年肺炎患者, 均行纖維支氣管鏡檢查, 并在病變處行支氣管肺泡灌洗及病原學(xué)檢查, 與常規(guī)痰培養(yǎng)檢查的病原學(xué)檢出率比較并進(jìn)行藥敏檢查。結(jié)果 常規(guī)痰培養(yǎng)檢查與肺泡灌洗液培養(yǎng)檢查病原菌一致的有16例；第三代頭孢菌素、喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)的耐藥率比較高, 耐藥率較低為頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南。結(jié)論 對(duì)于難治性肺炎患者, 尤其是老年患者, 早期行纖維支氣管鏡檢查能夠提高病原學(xué)的檢出率, 對(duì)抗生素的應(yīng)用指導(dǎo)作用也更加明確。

纖維支氣管鏡；難治性肺炎；病原學(xué)

隨著社會(huì)的進(jìn)步, 我國(guó)已經(jīng)步入了老齡化的社會(huì), 目前我國(guó)是世界上老年人最多的國(guó)家。感染性肺炎在呼吸系統(tǒng)疾病中的發(fā)病率較高, 而且多發(fā)于體質(zhì)相對(duì)較弱的小兒以及老年人群, 反復(fù)發(fā)作會(huì)對(duì)患者的身體健康造成巨大的威脅, 故提高對(duì)老年難治性肺炎患者病原學(xué)的診斷尤為重要, 本文對(duì)行纖維支氣管鏡檢查的老年難治性肺炎患者進(jìn)行研究, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2011年1月～2014年1月于本院就診的老年難治性肺炎患者100例選為研究對(duì)象, 其中, 男56例, 女44例；年齡61～91 歲, 平均年齡(76.13 ±6.54)歲；病程8～14 d,平均病程(11.34±2.95)d?；颊呔哂蟹尾扛腥镜呐R床特征, 胸部CT檢查示肺野斑片狀陰影, 或存在肺實(shí)變。患者在行纖維支氣管鏡前均行常規(guī)抗感染治療8～14 d, 抗感染治療療效欠佳。

1.2 方法

1.2.1 鏡檢方法 與患者及家屬簽署知情同意書(shū), 檢查前對(duì)輔助設(shè)備進(jìn)行檢查；確認(rèn)患者鼻腔通暢, 然后用2%利多卡因?qū)颊邔?shí)行表面黏膜麻醉及環(huán)節(jié)膜穿刺麻醉, 行纖維支氣管鏡檢查, 操作醫(yī)生對(duì)患者的氣道情況、分泌物、新生物進(jìn)行了解, 對(duì)新生物進(jìn)行活檢或刷檢, 最后行支氣管肺泡灌洗, 取肺泡灌洗液行病原學(xué)檢查。

1.2.2 病原學(xué)及藥敏檢測(cè)方法 采用VITEK-60 全自動(dòng)細(xì)菌分析儀對(duì)菌種進(jìn)行鑒定, 在35℃下對(duì)培養(yǎng)基行18 ～24 h孵育；藥敏試驗(yàn)運(yùn)用K-B 紙片擴(kuò)散法。藥敏試驗(yàn)的紙片和培養(yǎng)基是英國(guó) Oxoid 產(chǎn)品。檢測(cè)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)運(yùn)用雙紙片-增敏試驗(yàn)法。參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2006 年的標(biāo)準(zhǔn)［1］, 同時(shí)用頭孢噻肟、頭孢他啶, 及使用環(huán)磷酰胺(CTX)或聯(lián)合克拉維酸的復(fù)合制劑, 按照標(biāo)準(zhǔn)的紙片擴(kuò)散方法規(guī)程進(jìn)行檢測(cè), 如果與克拉維酸反應(yīng)后的兩種藥物中的抑菌圈與不加克拉維酸的抑菌圈直徑＞5 mm, 則可判定是產(chǎn)ESBLs的菌株。

2 結(jié)果

2.1 支氣管鏡診斷結(jié)果 100例患者中56例為單純性的炎癥改變, 鏡下表現(xiàn)多為左、右主支氣管黏膜出現(xiàn)充血水腫或者分泌物潴留, 經(jīng)病理學(xué)確認(rèn)后29例患者為慢性阻塞性肺炎, 8例患者合并有支氣管內(nèi)膜結(jié)核, 5例為肺曲霉病。

2.2 病原學(xué)檢查結(jié)果 分離出74株病原菌, 占74%, G-桿菌最多, 其中肺炎克雷伯氏菌18例、銅綠假單胞菌14例、大腸埃希氏菌9例、鮑曼不動(dòng)桿菌5例、嗜麥芽窄食單胞菌6例、陰溝腸桿菌5例；G+菌10例, 其中金黃色葡萄球菌7例,表皮葡萄球菌3例；真菌7例, 其中酵母2例, 曲霉菌5例。

2.3 藥敏結(jié)果 第三代頭孢菌素、喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)的耐藥率比較高, 耐藥率較低為頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南。

2.4 痰培養(yǎng)與肺泡灌洗液培養(yǎng)的結(jié)果對(duì)比 患者痰培養(yǎng)的陽(yáng)性率是36%(36/100), 肺泡灌洗液(BALF)的陽(yáng)性率為74%(74/100), 兩者結(jié)果一致的有16例, 一致率為16%(16/100)。

3 討論

目前對(duì)于難治性肺炎的診斷仍然沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),大致是患者經(jīng)過(guò)常規(guī)的積極抗感染治療后并沒(méi)有得到顯著的臨床療效, 遷延不愈, 有些反復(fù)發(fā)作甚至出現(xiàn)病情惡化的一類(lèi)肺部感染性疾病。難治性肺炎的治療周期長(zhǎng), 長(zhǎng)期反復(fù)大量的應(yīng)用抗生素容易出現(xiàn)院內(nèi)感染, 尤其老年患者的體質(zhì)相對(duì)較差, 抵抗力相對(duì)較弱, 難治性肺炎對(duì)于老年性患者來(lái)說(shuō)是致命性的打擊, 所以明確難治性肺炎的病原菌對(duì)于指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用十分重要。在臨床上對(duì)于獲得病原學(xué)最常用的方法為痰培養(yǎng), 但是, 在正常人的口咽部的分泌物中大約有200種細(xì)菌, 當(dāng)患者在咳嗽并留取痰培養(yǎng)時(shí)會(huì)很容易受到口咽部定植菌的污染, 這樣得出的痰培養(yǎng)結(jié)果較難鑒別是致病菌還是定植菌, 對(duì)肺部感染的診斷帶來(lái)了很大的困難, 對(duì)抗生素的指導(dǎo)作用不明確。近年來(lái), 行纖維支氣管鏡檢查后行肺泡灌洗得到的肺泡灌洗液作細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率比較高, 一般可達(dá)70%～100%, 是目前肺炎病原學(xué)診斷更敏感及可靠的方法［2,3］。

本研究痰培養(yǎng)的病原學(xué)的檢查結(jié)果與經(jīng)肺泡灌洗液進(jìn)行的病原學(xué)的檢查結(jié)果相差比較大, 其一致率僅有16%。其原因一方面是因?yàn)榛颊咴诮?jīng)過(guò)常規(guī)的抗生素治療后體內(nèi)的病原菌有所改變, 另一方面則是因?yàn)榻?jīng)肺泡灌洗液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)鑒定更加準(zhǔn)確。依據(jù)經(jīng)肺泡灌洗液進(jìn)行的病原學(xué)檢查指導(dǎo),患者都得到了比較理想的臨床療效。

本研究的病原學(xué)檢查結(jié)果示最多的為G-桿菌, 共57例,其中大部分為肺炎克雷伯氏菌、大腸埃氏菌及銅綠假單胞菌。病原菌對(duì)第三代頭孢菌素、氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)等抗生素的耐藥率比較高, 其主要原因?yàn)榇罅繎?yīng)用第三代頭孢菌素,第三代頭孢菌素對(duì)G-桿菌的抑制作用較強(qiáng), 這樣就使得G+球菌過(guò)度的生長(zhǎng)［4-6］。而亞胺培南耐藥率較低, 是因?yàn)閬啺放嗄系恼T導(dǎo)劑相對(duì)穩(wěn)定, 能夠持續(xù)殺菌, 故而不會(huì)誘導(dǎo)耐藥菌的產(chǎn)生［7］。因此, 在臨床上盡量依據(jù)藥敏結(jié)果來(lái)指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用, 避免習(xí)慣性及經(jīng)驗(yàn)性的用藥, 積極的調(diào)整抗菌譜。另外對(duì)第三代頭孢菌素類(lèi)的抗生素如頭孢他啶等應(yīng)用也要減少, 對(duì)第三、四代的頭孢菌素循環(huán)使用, 必要時(shí)使用含有β-內(nèi)酰胺酶抑制的復(fù)合抗生素。再者, 對(duì)于老年的難治性肺炎的患者要持續(xù)監(jiān)測(cè)耐藥性, 積極改善患者的基本身體狀況。這樣才能對(duì)病原菌的分布及其耐藥趨勢(shì)有比較深的了解, 使得臨床用藥更加合理化, 可以減少耐藥菌株, 有利于感染的控制, 提高治療的成功率。

綜上所述, 對(duì)于難治性肺炎患者, 尤其是老年患者, 早期行纖維支氣管鏡檢查能夠提高病原學(xué)的檢出率, 對(duì)抗生素的應(yīng)用指導(dǎo)作用也更加明確。

［1］ 仇濟(jì)韻.兒童急性下呼吸道肺炎克雷伯菌感染的臨床及抗菌藥藥敏分析.中國(guó)藥師, 2008, 11(2):153-155.

［2］ Dang D, Robinson PC, Winnicki S, et al.The safety of flexible fibreoptic bronchoscopy and proceduralist-administered sedation: a tertiary referral centre experience.Intern Med J, 2012, 42(3):300-305.

［3］ Ryu JH, Lee SW, Lee JH, et al.Randomized double-blind study of remifentanil and dexmedetomidine for flexible bronchoscopy.Br J Anaesth, 2012, 108(3):503-511.

［4］ 徐學(xué)敏.纖維支氣管鏡技術(shù)在診治難治性肺炎中的臨床價(jià)值.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 12(11):881-883.

［5］ 許俊旭, 王振賢.經(jīng)纖維支氣管鏡對(duì)老年難治性肺炎原因及病原學(xué)分布的診斷意義.山東醫(yī)藥, 2013, 53(4):88-90.

［6］ 孫軍鋒, 高文杰, 王偉, 等.纖維支氣管鏡在兒童難治性支原體肺炎的臨床診斷及治療價(jià)值.河北醫(yī)藥, 2012, 34(24):3743-3745.

［7］ 金平珍, 陳志敏.纖維支氣管鏡和支氣管肺泡灌洗對(duì)難治性肺炎的臨床療效和安全性.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2013, 10(18):50-52.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.052

2014-07-09］

471000 鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科