鎖骨鉤鋼板治療重度肩鎖關節(jié)脫位

李 劍

鎖骨鉤鋼板治療重度肩鎖關節(jié)脫位

李 劍

目的 探討重度肩鎖關節(jié)脫位的治療和療效, 為肩鎖關節(jié)脫位的治療提供參考資料。方法 回顧性分析73例采用鎖骨鉤鋼板治療的TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位患者的臨床資料。結果 本組獲8～16個月隨訪, 根據(jù)Karlsson功能評價標準：優(yōu)58例, 良15例, 優(yōu)良率100%。其中5例術后6個月內痛感完全消失。結論 對TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位應采取手術治療, 鎖骨鉤鋼板在治療上符合生物力學特點, 方法簡便, 復位滿意, 療效確切, 但應嚴格手術操作程序, 消除關節(jié)內紊亂發(fā)生因素。

肩鎖關節(jié)；脫位；內固定

肩鎖關節(jié)脫位是臨床常見的創(chuàng)傷性脫位, 約占全身關節(jié)脫位的3%, 肩部損傷的12%。隨著機動車和電動車的普及,近年有增多趨勢。對重度肩鎖關節(jié)脫位進行手術治療已形成共識, 目前手術方法較多, 國內以鎖骨鉤鋼板固定和AO張力帶固定韌帶重建為主流。鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位,肩鎖關節(jié)復位好, 對肩鎖關節(jié)干擾小, 療效顯著, 術后并發(fā)癥少, 肩關節(jié)功能恢復滿意度高。本院2004年3月～2012年9月對73例TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位患者采用鎖骨鉤鋼板內固定治療, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組73例患者, 男52例, 女21例；年齡17～63歲, 平均年齡34.5歲。致傷原因：運動損傷25例, 走路摔傷7例, 高處墜落傷6例, 交通事故包括騎電動車摔傷35例；右側損傷44例, 左側損傷29例, 所有損傷均為閉合性損傷。73例按Tossy分型［1］：Ⅰ型：肩鎖韌帶不完全斷裂,喙鎖韌帶完整, X線表現(xiàn)為鎖骨有輕度移位；Ⅱ型：肩鎖韌帶完全斷裂, 喙鎖韌帶牽拉傷, 在應力X線片表現(xiàn)鎖骨外端直徑一半以上翹起超過肩峰；Ⅲ型：肩鎖韌帶、喙鎖韌帶完全斷裂, 可出現(xiàn)鋼琴樣征, X線表現(xiàn)鎖骨遠端完全移位, 本組均為Ⅲ型。入院至手術時間3 h～5 d, 均采用切開復位鎖骨鉤鋼板固定。

1.2 手術方法 平臥位, 臂叢或全身麻醉。以肩鎖關節(jié)為中心采用肩峰至鎖骨外側段弧形切口顯露肩鎖關節(jié)及鎖骨遠端, 清除關節(jié)腔內積血、纖維組織、破碎軟骨, 試行將鉤鋼板插入肩峰后下方, 以復位鉗固定, 如張力過大應將鋼板塑形, 3枚螺釘將鋼板固定于鎖骨上, 檢查關節(jié)穩(wěn)定性及復位情況, 關閉刀口, 三角巾懸吊傷肢, 3 d后疼痛減輕后進行患肢功能鍛煉。

1.3 療效評價標準 73例進行8～16個月隨訪, 按Karlsson標準［2］：優(yōu)：肌力恢復正常, 無痛感, X線檢查顯示肩鎖關節(jié)復位良好, 間隙＜5 mm, 肩關節(jié)功能恢復。良：肌力明顯改善但未恢復正常, 有痛感, 但不明顯, X線檢查顯示肩鎖關節(jié)間隙5～10 mm, 肩關節(jié)功能明顯改善, 活動范圍90～180°。差：肌力無改善, 痛感明顯, X線檢查顯示肩鎖關節(jié)存在不同程度脫位, 肩關節(jié)功能差, 各方向活動范圍均＜90°。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結果

本組優(yōu)58例, 良15例, 優(yōu)良率100%。其中5例術后肩關節(jié)疼痛較重, 2例術后15 d痛感完全消失, 2例術后2個月痛感完全消失, 1例術后6個月痛感完全消失。全部病例切口愈合良好, 無感染, 無延遲愈合, 無脫鉤, 無鋼板斷裂。鋼板取出時間6～12個月, 鋼板取出后無再脫位, 肩關節(jié)功能滿意。

3 討論

3.1 肩鎖關節(jié)的應用解剖 肩鎖關節(jié)由鎖骨遠端、肩峰內側、喙突上方三部分骨性結構組成［3］。 肩鎖關節(jié)的靜態(tài)穩(wěn)定由肩鎖韌帶、喙鎖韌帶、喙肩韌帶組成, 動態(tài)穩(wěn)定由三角肌、斜方肌組成。肩鎖韌帶與斜方肌、三角肌互相交織, 短且?。秽规i韌帶連接喙突和鎖骨, 由斜方韌帶和錐狀韌帶組成, 斜方韌帶在鎖骨外1/3的前外方, 喙突基底外側, 錐狀韌帶在鎖骨外1/3的后外方, 喙突基底的內側, 錐狀韌帶有很強的抵抗向上拉力的作用, 同時可防止鎖骨遠端在前方應力下移位, 斜方韌帶能夠抵抗向后的應力, 防止鎖骨遠端在后方應力下移位［4］。直接暴力可造成肩鎖韌帶和喙鎖韌帶損傷,而重度肩鎖關節(jié)脫位可同時造成三角肌和斜方肌止點肌纖維破裂, 肩鎖關節(jié)重度脫位70%由直接暴力造成；間接暴力常造成肩鎖韌帶損傷, 很少引起重度肩鎖關節(jié)脫位。

3.2 肩鎖關節(jié)脫位治療方法探討 肩鎖關節(jié)脫位的治療原則是恢復肩鎖關節(jié)的正常解剖關系, 重建關節(jié)的穩(wěn)定, 恢復肩關節(jié)功能。對TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位施行手術治療已無異義。手術方法包括：AO張力帶固定、喙鎖間鋼絲內固定、喙鎖韌帶修復重建內固定、肩鎖關節(jié)內固定微創(chuàng)手術、改良Dewar手術、雙Endobutton鋼板技術、鎖骨鉤鋼板固定等。本院早期治療肩鎖關節(jié)脫位采用克氏針張力帶固定, 由于TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位肩鎖韌帶、喙鎖韌帶斷裂, 同時多合并三角肌和斜方肌止點肌纖維破裂, 肩鎖關節(jié)在垂直方向和水平方向均存在強大應力, 容易發(fā)生退針、斷針, 甚至發(fā)生損傷頸部血管神經(jīng), 穿入胸腔損傷心、肺臟可能；克氏針經(jīng)肩鎖關節(jié)固定, 損傷了關節(jié)軟骨, 限制了肩鎖關節(jié)微動,不符合肩鎖關節(jié)的生理活動特點, 產生肩關節(jié)疼痛、僵硬、肌肉萎縮、肌力下降；固定穩(wěn)固性低, 醫(yī)師和患者均對早期肩關節(jié)功能鍛煉存有顧慮, 影響早期關節(jié)活動。并有報道部分患者術后出現(xiàn)周圍軟組織鈣化及創(chuàng)傷性關節(jié)炎［1］, 目前已不再應用。

基于重建肩鎖關節(jié)穩(wěn)定的考慮, 作者在張力帶固定的基礎上增加喙肩韌帶移位至鎖骨固定, 手術操作相對復雜, 手術時間延長, 出血量增多, 有解剖學研究證明, 喙鎖韌帶和喙肩韌帶強度相差較大, 移位后的喙肩韌帶不能替代喙鎖韌帶的功能, 同時移位后的喙肩韌帶與喙鎖韌帶走形方向不一致, 不能恢復肩鎖關節(jié)原有形態(tài)和力學穩(wěn)定性［5］。

鎖骨鉤鋼板的設計源于對肩鎖關節(jié)微動的理解, 應用杠桿作用原理, 利用鋼板尾端在肩峰上的反作用力和鋼板與鎖骨的牢固固定, 抵抗胸鎖乳突肌與斜方肌的力量, 保證了肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定性, 為肩鎖韌帶、喙鎖韌帶及周圍軟組織的修復提供了無張力環(huán)境；同時鋼板固定后, 直而光滑的鋼板尾端可在肩峰下滑動, 允許肩鎖關節(jié)微動, 防止鋼板應力集中導致鋼板斷裂, 減少肩鎖關節(jié)長期固定導致的關節(jié)僵硬, 減少肩關節(jié)炎發(fā)生；鋼板尾端處于肩峰后下方, 不經(jīng)過關節(jié)面,對肩袖影響較小, 降低了創(chuàng)傷性關節(jié)炎和肩周炎發(fā)生幾率。鎖骨鉤鋼板具有靜力和動力固定的雙重特點, 堅強的固定為早期功能運動提供了力學保證, 可允許的微動適應肩鎖關節(jié)生理運動規(guī)律, 術后肩關節(jié)功能恢復良好, 并發(fā)癥少, 是目前治療重度肩鎖關節(jié)脫位的主流方法。

3.3 手術技術 良好的顯露是手術成功的前提, 只有在良好的顯露下, 才能保證鋼板的正確放置, 避免醫(yī)源性損傷。關節(jié)腔內血腫、破碎軟骨、嵌入的纖維組織要徹底清理。鋼板鉤端放置位置十分重要, 一定要放置在肩峰后下緣, 避免損傷肩袖和肱二頭肌長頭。正式安放鋼板前應檢查肩鎖關節(jié)復位狀態(tài), 杜絕因復位不良致使二次手術。安放鋼板復位肩鎖關節(jié)時如有較大張力應將鋼板塑形, 不要在高張力下勉強安放鋼板, 保證鋼板良好貼附。注意對三角肌、斜方肌在鎖骨和肩峰附著處損傷的修復, 增強關節(jié)穩(wěn)定性。關閉刀口前再次檢查肩鎖關節(jié)間隙, 確保良好復位。

3.4 韌帶修復問題 為解決肩鎖關節(jié)穩(wěn)定性和防止內固定取出后再脫位的發(fā)生, 有學者認為必須修復肩鎖韌帶和喙鎖韌帶, 并設計了多種術式。靜力重建包括碳素纖維或生物聚酯人工韌帶重建喙鎖韌帶, 喙肩韌帶移位重建喙鎖韌帶；動力重建是將喙肱肌及肱二頭肌短頭止點連帶骨塊移位固定于鎖骨上。但也有學者認為肩鎖韌帶很難分離, 過度游離反而會損傷韌帶結構, 不能達到完全修復, 喙肩韌帶較薄, 與喙鎖韌帶強度相差較大, 不能替代喙鎖韌帶的作用。本組均未做喙鎖韌帶和肩鎖韌帶, 并未影響肩關節(jié)早期功能鍛煉及功能恢復, 鋼板取出后未出現(xiàn)關節(jié)再脫位, 提示鎖骨鉤鋼板能夠為韌帶修復提供滿意的無張力環(huán)境, 只要復位滿意, 韌帶能夠自行愈合。

3.5 并發(fā)癥 鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位的主要并發(fā)癥就是疼痛, 夜間及大幅度活動后更為明顯。疼痛原因主要有：①鋼板塑形不佳, 鋼板鉤端對肩峰產生應力過大, 肩鎖關節(jié)微動消失, 造成肩關節(jié)外展受限, 術后肩關節(jié)發(fā)生的劇痛多由此引起。②鋼板鉤放置位置錯誤, 損傷肩袖、肩峰下滑囊及肱二頭肌長頭, 并可產生滑囊炎, 鉤部置入肩峰下偏前可引起肩峰下撞擊綜合征。③鋼板鉤與軟骨面摩擦產生創(chuàng)傷性關節(jié)炎。④關節(jié)腔內破碎軟骨及血腫清理不徹底, 與周圍組織摩擦產生炎性反應。只要嚴格術中操作, 應能避免。

綜上所述, 鎖骨鉤鋼板固定牢固, 遠期近期效果確切,創(chuàng)傷小, 術后肩關節(jié)功能恢復快, 并發(fā)癥少, 是治療重度肩鎖關節(jié)脫位較理想的方法。

［1］ Tossy JD, Mead NC, Sigmond HM.Acromioclavicular separations: useful and practical classification for treatment.Clin Orthp, 1963 (28):111-119.

［2］ Karlsson J, árnarson H, Sigurjónsson K.Acromioclavicular dislocation treated by coracoacromial ligament transfer.Arch Orthop Trauma Surg, 1986, 106 (1):8-11.

［3］ Rios CG, Mazzocca AD.Acromioclavicular joint problems in athletes and methods of management.Clin Sports Med, 2008, 27(4):763-788.

［4］ Debski RE, Parsons IM, Fenwick J, et al.Ligament mechanics during three of freedom motion at the acromioclavicular joint.Ann Biomed Eng, 2000, 28(6):612-618.

［5］ 劉燕潔, 何鴻陶, 陳云豐, 等.肩鎖關節(jié)解剖學研究和臨床意義.實用骨科雜志, 2012, 18(18):139-142.

Clavicular hook plate in the treatment of severe acromioclavicular joint dislocation

LI Jian.Department of Orthopaedics, Zoucheng City People’s Hospital, Zoucheng 273500, China

Objective To investigate treatment and curative effect of severe acromioclavicular joint dislocation, in order to provide reference data for treatment of acromioclavicular joint dislocation.Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 73 cases with TossyⅢ acromioclavicular joint dislocation treated by clavicular hook plate.Results Follow-up lasted for 8～16 months.According to Karlsson function evaluation standard, there were 58 excellent cases and 15 good cases, with the good rate as 100%.There were 5 cases with totally pain disappearance within 6 months after operation.Conclusion Operation is necessary for TossyⅢacromioclavicular joint dislocation.Clavicular hook plate is a convenient method with proper biomechanical characteristics, satisfactory restoration and precise effect.It should be applied strictly by operational program, so as to eliminate factors of internal joint derangement.

Acromioclavicular joint; Dislocation; Internal fixation

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.017

2014-12-26］

273500 鄒城市人民醫(yī)院骨科