影響醫(yī)學(xué)生實習(xí)質(zhì)量的因素分析及對策探討

高毅英馬 宏趙研芳苗 琴

影響醫(yī)學(xué)生實習(xí)質(zhì)量的因素分析及對策探討

高毅英①馬 宏①趙研芳①苗 琴①

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程必不可少的環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)新時代醫(yī)學(xué)高素質(zhì)人才的重要途徑。然而，面對當(dāng)前社會變革的特殊性，實習(xí)教學(xué)所面對的法制環(huán)境、人文環(huán)境、社會環(huán)境都發(fā)生了巨大變化，實習(xí)過程中的影響因素遠遠超過以往。因此，有必要探索實習(xí)過程中存在的各種不利因素，最大化地確保實習(xí)教學(xué)質(zhì)量，幫助學(xué)生建立臨床思維，使學(xué)生在臨床實踐中應(yīng)用正確的臨床思維來準(zhǔn)確地采集病史、分析病史、觀察病情、綜合思考。通過系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)和臨床技術(shù)操作訓(xùn)練，使學(xué)生掌握分析疾病、推理疾病、診斷疾病的能力。

醫(yī)學(xué)生； 臨床實踐； 質(zhì)量； 影響因素

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生認(rèn)識疾病的過程，是全面訓(xùn)練業(yè)務(wù)的關(guān)鍵時期，是實現(xiàn)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實用人才的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)學(xué)生到住院醫(yī)生的必經(jīng)之路。而醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)過程存在著諸多影響因素，直接影響了醫(yī)學(xué)生專業(yè)能力和臨床思維的培養(yǎng)。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，以及患者對醫(yī)療服務(wù)水平要求的提高，向醫(yī)學(xué)教育提出了更高層次的要求。而臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)理論與實踐相結(jié)合的紐帶，醫(yī)學(xué)生是未成熟的醫(yī)生。因此，探討和消減影響醫(yī)學(xué)生實習(xí)過程中的各種不利因素，對未來醫(yī)生的專業(yè)水平與服務(wù)質(zhì)量都非常重要。

1 臨床實習(xí)質(zhì)量影響因素

臨床實習(xí)過程是醫(yī)學(xué)生實現(xiàn)由醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要里程碑，它直接關(guān)系到所培養(yǎng)的醫(yī)生是否能夠擔(dān)負(fù)起明天治病救人的責(zé)任。對教學(xué)醫(yī)院而言，確保實習(xí)生的質(zhì)量事關(guān)重大，必須針對其影響因素找出對策，以提高實習(xí)質(zhì)量。影響因素主要包括學(xué)院因素、實習(xí)醫(yī)院因素、社會因素、實習(xí)生自身因素4個方面。

1.1 院校因素

1.1.1 院校對實習(xí)醫(yī)院選擇不嚴(yán)格 由于各個高等醫(yī)學(xué)院校招生數(shù)量的擴大，三甲級醫(yī)院相對較少，無法承載數(shù)量眾多的實習(xí)學(xué)生；而學(xué)院自身的附屬醫(yī)院又難以消化擴招后帶來的龐大實習(xí)任務(wù)，因此只好選擇其他非附屬教學(xué)醫(yī)院，這就無法保證教學(xué)質(zhì)量的專業(yè)性。而醫(yī)學(xué)專業(yè)是比較特殊的行業(yè)，臨床實習(xí)階段實踐性和科學(xué)性很強，如果選擇的實習(xí)醫(yī)院硬件及軟件跟不上教學(xué)醫(yī)院的水準(zhǔn)，勢必影響到學(xué)生實習(xí)質(zhì)量[1]。

1.1.2 學(xué)校管理因素 一般情況下，學(xué)院與實習(xí)醫(yī)院之間的管理溝通不夠，主觀上因?qū)W院和實習(xí)醫(yī)院非本系統(tǒng)附屬醫(yī)院，對實習(xí)醫(yī)院學(xué)生的實習(xí)質(zhì)量無法考核。因此，對實習(xí)學(xué)生的管理和醫(yī)院的帶教質(zhì)量都有所放松，客觀上完全依賴于醫(yī)院。醫(yī)院方面也未形成一套完整的臨床教學(xué)考評機制，對各科室及帶教老師的臨床教學(xué)質(zhì)量缺乏經(jīng)常性的檢查與評估[2]。

1.1.3 教學(xué)計劃方面的因素 重點專業(yè)實習(xí)時限太短，而?？贫?，許多專業(yè)技能無法在教師的監(jiān)督指導(dǎo)下順利完成，屬于自學(xué)狀態(tài)。而教學(xué)計劃安排個別地方不切實際，與臨床有脫節(jié)。二是招生數(shù)目急劇增長，雖然醫(yī)療教學(xué)資源在增多，但為數(shù)眾多的卻是小型私營醫(yī)院，不具備教學(xué)能力，而條件好的三甲級醫(yī)院并沒有增加很多，根本跟不上學(xué)生數(shù)量增加的速度；此外，教學(xué)計劃安排的教學(xué)時間不足，許多科室學(xué)生打堆，帶教老師的人力、時間、精力有限，無法應(yīng)對數(shù)量較多的學(xué)生，所以不能按實習(xí)內(nèi)容完成大綱要求。

1.2 實習(xí)醫(yī)院的軟、硬件因素

1.2.1 醫(yī)院的師資力量 實習(xí)醫(yī)院師資力量薄弱，那么在臨床帶教過程中就會影響實習(xí)質(zhì)量。最主要的因素就是教師的水平和帶教經(jīng)驗。這與教師的知識水平、語言表達、臨床教學(xué)經(jīng)驗、敬業(yè)精神和態(tài)度相關(guān)。由于教師的水平、經(jīng)驗學(xué)歷參差不齊，影響了教學(xué)質(zhì)量。特別是在床邊教學(xué)中，沒有系統(tǒng)的臨床思維和規(guī)范示教。其次，對實習(xí)學(xué)生缺少強化訓(xùn)練，使得知識技能鞏固不夠。

1.2.2 示教資源缺乏 醫(yī)院沒有專門的訓(xùn)教室，許多創(chuàng)傷性操作無法進行真人訓(xùn)練，醫(yī)院沒有功能完備的教學(xué)科目訓(xùn)練室，如無醫(yī)學(xué)模擬人進行急救復(fù)蘇、穿刺等；尤其是面對當(dāng)前社會群眾對醫(yī)院的不信任、群眾法律意識的提升，不讓實習(xí)學(xué)生對自己進行各項服務(wù)，造成學(xué)生無法親身體驗各項醫(yī)療操作；同時，患者對實習(xí)學(xué)生表現(xiàn)出的抵觸情緒，使實習(xí)生對許多基本操作技術(shù)望而生畏，無法真正體會；而教學(xué)實習(xí)醫(yī)院又沒有特殊的醫(yī)學(xué)模擬設(shè)備，就造成學(xué)生不能很好地完成教學(xué)計劃。

1.2.3 帶教水平不高 醫(yī)院教師隊伍中存在總體學(xué)歷偏低，部分學(xué)科職稱結(jié)構(gòu)比例失調(diào)，學(xué)員結(jié)構(gòu)不合理，部分教師教學(xué)經(jīng)驗不足，未參加與教學(xué)相關(guān)的學(xué)習(xí)、進修機會少。特別是在床邊教學(xué)中，沒有系統(tǒng)的臨床思維和規(guī)范示教；其次，對實習(xí)學(xué)生缺少強化訓(xùn)練，學(xué)生看完之后老師對學(xué)生進行進一步的實地訓(xùn)練。實習(xí)老師對教學(xué)工作重視程度不夠，把對實習(xí)教學(xué)看作是可有可無的事情，教學(xué)管理制度規(guī)定落實不到位，個別教師對學(xué)生網(wǎng)開一面，考試制度形同虛設(shè)或出科考核項目不嚴(yán)格、不達標(biāo)。

1.2.4 考評機制不嚴(yán)格 醫(yī)院實行定編定崗，許多帶教老師忙于醫(yī)療工作，缺乏對學(xué)生醫(yī)學(xué)知識與技能的全面培訓(xùn)與指導(dǎo)；醫(yī)院在基礎(chǔ)設(shè)施、人員隊伍素質(zhì)等方面與醫(yī)學(xué)教育的要求有一定的差距；醫(yī)院沒有制定長期的教師培訓(xùn)規(guī)劃，許多教師沒有接受過專門的師資培訓(xùn)，臨床示教方面功夫較弱，自身“打鐵不硬”。而與此同時，醫(yī)院沒有很好地進行考評和選拔帶教人才，只是按人頭分任務(wù)，使得帶教質(zhì)量下降[3]。

1.3 實習(xí)生自身因素

1.3.1 求職擇業(yè)給醫(yī)學(xué)生帶來的影響 有資料顯示，南方某醫(yī)科大學(xué)通過對臨床醫(yī)學(xué)本科生309人的調(diào)查和研究結(jié)果表明，實習(xí)教學(xué)影響因素主要包括“實習(xí)教師的相關(guān)問題”、“實習(xí)醫(yī)院教學(xué)資源相對不足”、“實踐操作動手練習(xí)機會不足”、“社交活動過多”、“與教學(xué)無關(guān)的集體活動過多”、“找工作”、“考研”、“公務(wù)員考試”。這些影響因素對實習(xí)教學(xué)造成了主觀和客觀上的干擾，因而影響了學(xué)生正常的實習(xí)過程[4]。

1.3.2 客觀影響 有學(xué)者調(diào)查研究顯示，影響實習(xí)因素包括“實習(xí)教師的相關(guān)問題”、“實習(xí)醫(yī)院教學(xué)資源相對不足”、“實踐操作動手練習(xí)機會不足”、“社交活動過多”、“與教學(xué)無關(guān)的集體活動過多”、“找工作”、“考研”、“公務(wù)員考試”7個方面[5]。這些影響因素有其普遍性，同樣制約著教學(xué)醫(yī)院的實習(xí)質(zhì)量。最多發(fā)生的是學(xué)生因復(fù)習(xí)考研，因而無暇顧及實習(xí)過程的認(rèn)真完成，將主要精力用于此，無心鉆研臨床實用技術(shù)及臨床思維的積累。

1.3.3 學(xué)生對臨床學(xué)習(xí)的興趣發(fā)生改變 雖然有個別學(xué)生重理論、輕實踐，但大部分進入臨床產(chǎn)生好奇心和動手操作興趣，愿意隨老師進行實地操作或上手術(shù)臺，然而在多次遭到拒絕后，積極性受到挫傷；有些學(xué)生經(jīng)常遇到帶教老師的無情訓(xùn)斥，因此學(xué)習(xí)興趣逐漸減弱；甚至于帶教者的自身水平有限，對學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)沒有因勢利導(dǎo)，使學(xué)生缺乏必要的學(xué)習(xí)動力。

1.3.4 學(xué)生基礎(chǔ)知識不扎實 醫(yī)學(xué)課程相對較難，課程內(nèi)容多，如果學(xué)生在校期間的學(xué)習(xí)自覺性不強，不能認(rèn)真總結(jié)和系統(tǒng)地掌握知識，基礎(chǔ)就會相對薄弱。因此在臨床實習(xí)中的適應(yīng)能力差，因理論知識學(xué)習(xí)不扎實，怕與帶教老師交流，存在明顯的自信心不足[6]。

1.4 社會醫(yī)療環(huán)境因素影響 患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求越來越高，維權(quán)意識普遍增強；醫(yī)院為了更大程度地減少醫(yī)療糾紛，帶教老師不敢讓學(xué)生動手，加之患者阻礙實習(xí)生為自己服務(wù)，造成學(xué)生的動手機會較以前大大減少，不正常的醫(yī)患關(guān)系同樣給臨床醫(yī)生的培養(yǎng)帶來一定的阻力。由于醫(yī)療市場正面臨著前所未有的壓力。學(xué)生們在醫(yī)院實習(xí)中親身經(jīng)歷了醫(yī)務(wù)人員遭遇的傷醫(yī)事件后，對醫(yī)生職業(yè)產(chǎn)生了動搖，個別學(xué)生放棄了臨床學(xué)習(xí)鉆研的熱情，臨床實習(xí)質(zhì)量有所下降[7]。少數(shù)學(xué)生畢業(yè)找工作時選擇了非醫(yī)療職業(yè)。

2 對策與想法

2.1 改變學(xué)生的實習(xí)態(tài)度 態(tài)度決定行動，對學(xué)生們的實習(xí)態(tài)度和想法，負(fù)責(zé)實習(xí)工作的教師要及時掌握，要根據(jù)學(xué)生的表現(xiàn)和思想因勢利導(dǎo)。學(xué)校和實習(xí)基地都要認(rèn)真引導(dǎo)學(xué)生擺正實習(xí)、考研、就業(yè)的關(guān)系，多從正面去引導(dǎo)，以優(yōu)秀的醫(yī)生為榜樣，通過言傳身教提高學(xué)生的實習(xí)熱情，另外，可經(jīng)常讓學(xué)生們投入到實習(xí)醫(yī)院的醫(yī)德教育活動中去，如優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員巡講、人文醫(yī)學(xué)培訓(xùn)、知名醫(yī)院教授精品課程演講活動，都積極要求學(xué)生們參加，使他們從中受到教益和感染，以端正實習(xí)態(tài)度，找到做人的榜樣目標(biāo)。

2.2 加強師資隊伍建設(shè) 實習(xí)醫(yī)院要選擇知識淵博、臨床經(jīng)驗豐富、醫(yī)德高尚、責(zé)任心強的醫(yī)師擔(dān)任實習(xí)學(xué)生的帶教老師，以保證實習(xí)生在德、智、體全面健康發(fā)展。在實習(xí)中可以采用導(dǎo)師制的形式，一對一指導(dǎo)，教師可以結(jié)合自己的專業(yè)指導(dǎo)學(xué)生，使實習(xí)階段知識學(xué)得扎實而穩(wěn)固[8]。

2.3 改進教學(xué)方法 改變教學(xué)觀念和教學(xué)方法，為學(xué)生盡可能多創(chuàng)造動手機會，強化“三基”訓(xùn)練，讓學(xué)生從臨床實踐中去學(xué)。引導(dǎo)和調(diào)動他們的主觀能動性，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，努力掌握扎實的醫(yī)學(xué)知識及技能，提高臨床分析解決問題的能力。

2.4 建立實習(xí)質(zhì)量評價體系 建立醫(yī)院-教學(xué)部-科室三級考核體系，專人負(fù)責(zé)臨床實習(xí)計劃的落實、檢查、評估、考核管理工作。各科室確定一名責(zé)任心和工作能力強的醫(yī)生擔(dān)任教學(xué)秘書，負(fù)責(zé)考勤與考核標(biāo)準(zhǔn)的落實；嚴(yán)格實行出科理論考試和臨技能測試，避免考核上給學(xué)生寬松照顧。

2.5 加大實習(xí)成績占畢業(yè)總成績的比例 為促使實習(xí)生重視臨床實踐的學(xué)習(xí)，教學(xué)醫(yī)院制定一套實習(xí)成績評分辦法，由教學(xué)管理部和教研組人員共同擔(dān)任，加強對實習(xí)生臨床技能、臨床思維、病例資料分析等綜合能力的考評，對不合格者限期補考或延長實習(xí)時間。真正做到學(xué)校、醫(yī)院、學(xué)生三方面共同努力，切實提高臨床實習(xí)質(zhì)量[9]。

2.6 醫(yī)學(xué)教育保障機制的建立 呼吁國家相關(guān)部門盡快出臺相應(yīng)法規(guī)，在保護患者利益的前提下，為醫(yī)學(xué)教育提供保障，將醫(yī)學(xué)實習(xí)生可以觸及的醫(yī)學(xué)實驗及操作進行法律規(guī)定，賦予醫(yī)學(xué)生臨床學(xué)習(xí)的合法權(quán)益，為醫(yī)院培養(yǎng)年輕醫(yī)生提供保護和支持[10]。

[1]李秀君.淺談醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)質(zhì)量[J].中華醫(yī)學(xué)研究雜志，2004，4（8）：761.

[2]朱育權(quán)，殷朝陽，劉國買，等.臨床實習(xí)基地建設(shè)的探索與實踐[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2003，3：54-55.

[3]王風(fēng)萍，馮鮮妮，蔡建茂，臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系的建立在實施[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2011，12（6）：44-45.

[4]余學(xué)，馬璀，戴秀英，等.寧夏臨床醫(yī)學(xué)生應(yīng)對方式與就業(yè)觀念的關(guān)系研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（1）：94-96.

[5]李毓琴，張明華，醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)面臨的問題與思考[J].教育論壇2008，5（2）：100-101.

[6]劉國慶，楊淑珍.提高臨床實習(xí)生動手能力的教學(xué)方法探討[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2000，6（2）：34-36.

[7]陳國忠，吳弘萍.淺析影響醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量的因素及對策[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2002，1（81）：52.

[8]陳曉藝，謝小軍.關(guān)于提高基層醫(yī)院教學(xué)質(zhì)量途徑的探索[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（3）：138-139.

[9]胡清茹，李曉明.衛(wèi)生職業(yè)院?！半p師型”教師評價體系的構(gòu)建[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（3）：149-150.

[10]沈昌海，對醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)生醫(yī)療安全教育的思考[J].湖北理工學(xué)院學(xué)報，2013，29（3）：60-62.

The Influencing Factors on the Quality of the Medical Students Practice Analysis and Countermeasures/

GAO Yi-ying， MA Hong， ZHAO Yan-fang， et al.//Medical Innovation of China，2015，12（11）：076-078

Clinical practice is an essential part of medical students training process， an important approach to cultivate new era of high-quality talents of medicine. However， in the face of the particularity of the current social transformation， facing the practice teaching of legal environment， cultural environment， social environment， great changes which have taken place in the influence factors in the process of practice is far more than ever before. Therefore，it is necessary to explore various unfavorable factors existing in the practice process， maximize the to ensure the quality of practice teaching， help students to establish clinical thinking， causes the student to apply the correct clinical thinking in clinical practice to accurately collecting medical history， history analysis， observation of condition， comprehensive thinking. Through the system of theoretical study and clinical technical operation training， causes the student to master the disease， reasoning， the ability of disease， diagnosis of diseases.

Medical students； Clinical practice； Quality； Influencing factors

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.11.026

2014-11-17） （本文編輯：王宇）

①甘肅省酒泉市人民醫(yī)院 甘肅 酒泉 735000

高毅英

First-author’s address： J iuquan City People’s Hospital， J iuquan 735000， China