青光眼與白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)中脈絡(luò)膜下爆發(fā)性出血的原因分析及鑒別

馬遠東 張杰

青光眼與白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)中脈絡(luò)膜下爆發(fā)性出血的原因分析及鑒別

馬遠東 張杰

目的 探討青光眼與白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)中脈絡(luò)膜下爆發(fā)性出血(SEH)的原因及其處理方法和相似并發(fā)癥的鑒別。方法 對58例青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)中發(fā)生SEH的2例(2眼)患者進行回顧性分析, 并對相似并發(fā)癥(脈絡(luò)膜滲漏、灌注液迷流綜合征)進行鑒別。結(jié)果 隨訪6個月.1例患者左眼視力為指數(shù)/30 cm.1例患者右眼最終視力為0.05。結(jié)論 青光眼聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)中SEH發(fā)生因素較多, 并發(fā)癥極為相似, 及時鑒別處理將最終決定患者的視力。

脈絡(luò)膜下爆發(fā)性出血；青光眼；白內(nèi)障；鑒別

脈絡(luò)膜下爆發(fā)性出血(suprachriodal explosive hemorrhage, SEH), 是內(nèi)眼手術(shù)罕見的并發(fā)癥, 嚴(yán)重者可導(dǎo)致失明甚至眼球摘除［1］, 臨床上, 針對于眾多老年青光眼合并有白內(nèi)障者,醫(yī)生通常會選擇青光眼與白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù), 但如果在術(shù)前對患者病情評估不足, 術(shù)中和術(shù)后對相似并發(fā)癥無法鑒別和處理, 就很容易出現(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。作者在多年的臨床工作中遇到過2例(2眼)SEH患者, 具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2005年5月～2014年4月共收住院青光眼白內(nèi)障患者58例(58眼), 行白內(nèi)障青光眼聯(lián)合手術(shù), 其中發(fā)生SEH患者2例(2眼), 且均為男性, 約占白內(nèi)障青光眼聯(lián)合手術(shù)3.45%。2例患者年齡分別為67歲和74歲.1例發(fā)生于現(xiàn)代白內(nèi)障囊外除術(shù)(ECCE)+人工晶體(IOL)植入+小梁切除術(shù)后, 另1例發(fā)生在白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入+小梁切除術(shù)中。

1.2 病例報告 病例1, 男67歲。因“左眼反復(fù)脹痛2年、加重1年”于2005年8月3日入院。?？茩z查：視力R 0.4、L CF/50 cm, 非接觸眼壓(NCT).15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、.27 mm Hg, 左眼結(jié)膜輕度充血, 角膜清, 前房淺, 瞳孔Ф4 mm, 晶狀體混濁, 次日在球周麻醉下行左眼白內(nèi)障囊外摘除術(shù)+人工晶體植入+小梁切除術(shù), 術(shù)中后囊破裂, 玻璃體外溢。術(shù)后予甘露醇、抗生素、激素靜脈滴注。術(shù)后第1天,術(shù)眼無疼痛, 角膜內(nèi)皮水腫, 瞳孔圓, 視力：HM/BE, 予以典必殊、阿托品點術(shù)眼.8月8日17:30訴左眼疼痛不適, 視力CF/10 cm, 眼壓13 mm Hg, 角膜清, 前房少量積血, 左眼B超示眼內(nèi)見2處半球形隆起, 脈絡(luò)膜上腔內(nèi)見大量強反射光點,提示脈絡(luò)膜上腔出血。給予云南白藥口服, 地塞米松肌內(nèi)注射,術(shù)后3 d患者左眼疼痛消失, 視力CF/30 cm, 眼壓15 mm Hg, 前房見陳舊性出血, 予以出院, 隨訪6個月, 患者左眼視力為指數(shù)/30 cm。

病例2, 男74歲, 因“右眼時有脹痛4個月”于2014年1月16日入院。檢查：視力R 0.25、L 0.25, NCT .37.5 mm Hg、.14.1 mm Hg, 右眼軸23.50 mm, 右眼結(jié)膜輕度充血, 角膜清,前房淺, 瞳孔直徑3 mm, 否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”病史, 予以卡替洛爾滴眼液點右眼.2次/d.1月20日測眼壓23 mm Hg, 在表面局部麻醉下行右眼白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入+小梁切除術(shù), 行晶狀體超聲乳化時, 發(fā)現(xiàn)前房較淺, 植入人工晶體時, 發(fā)覺前房突然加深, 少量粘彈劑溢出.2點位置處懸韌帶局部松弛離斷；在切除部分虹膜時發(fā)現(xiàn)少量透亮的玻璃體溢出, 而后見水液樣物如隨動脈搏動狀自切口涌出, 患者訴右眼疼痛較劇, 燥動不安, 眼底紅光反射消失, 緊急行切口縫合, 術(shù)后予以20%甘露醇、止血劑及激素靜脈滴注。次日B超檢查示, 右眼脈絡(luò)膜呈半球形隆起,脈絡(luò)膜回聲帶與球壁間呈大量弱回聲光點, 提示為SEH。術(shù)后4 d患者右眼視力HM/BE, 眼壓10 mm Hg眼前節(jié)穩(wěn)定, 建議患者到上級醫(yī)院繼續(xù)治療, 隨訪6個月, 右眼最終視力為0.05。

2 結(jié)果

2例患者均隨訪6個月, 其中1例患者左眼視力為指數(shù)/30 cm.1例患者右眼最終視力為0.05。

3 討論

SEH是由于睫狀后短動脈、后長動脈或這一動脈系統(tǒng)的某一主干血管破裂岀血, 也可由脈絡(luò)膜靜脈受損而致。引起SEH的原因為：一般情況主要有年齡、性別、糖尿病史、高血壓病史、缺血性病變、腦血管病變、周圍血管病變、高脂血癥、貧血等。如術(shù)前服用阿司匹林及其他影響凝血的藥物未及時停藥1周以上或有凝血機能障礙等全身因素。若患者術(shù)中產(chǎn)生緊張感, 有咳嗽、便秘感而強忍者, 較長時間屏氣也較易發(fā)生。眼部情況主要包括青光眼病史、眼部其他病變(色素膜炎、眼外傷等)、眼部手術(shù)史、眼軸等。SEH的發(fā)生原因與眼部血管條件、術(shù)中術(shù)后持續(xù)低眼壓有直接關(guān)系［2］?？紤]原因可能為在高灌注壓下脈絡(luò)膜血管處于收縮狀態(tài), 當(dāng)退出超乳頭時灌注壓及前房突然消失, 導(dǎo)致眼內(nèi)脈絡(luò)膜血管突然充血破裂。另有研究表明青光眼在長期高眼壓下行濾過手術(shù)同時伴有眼部血管異常者更易發(fā)生SEH, 即使在非穿透性小梁切除術(shù)中微弱的眼壓變化, 有時也會導(dǎo)致SEH的發(fā)生［3］。手術(shù)情況主要是麻醉方法、手術(shù)方式、后囊膜破裂等。郝燕生等［4］報道在術(shù)中有明確暫時性血壓升高, 平均升幅53 mm Hg, 所以高血壓是導(dǎo)致青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)中暴發(fā)性脈絡(luò)膜出血的主要原因。

突發(fā)、持續(xù)、劇烈的眼痛是SEH最早期的信號, 繼而有前房變淺、眼壓升高等臨床表現(xiàn)?？沙霈F(xiàn)在手術(shù)中或手術(shù)后,手術(shù)者應(yīng)做出及時的判斷。術(shù)中此時應(yīng)立即終止手術(shù)、關(guān)閉切口, 如處理及時到位則可使脈絡(luò)膜出血停止, 眼壓下降,前房重新形成。當(dāng)明確看到有脈絡(luò)膜隆起, 且眼壓高無法關(guān)閉切口時可以在隆起所在的鞏膜赤道前作鞏膜切開術(shù)放液治療, 排出積血。但是在出血部位不明的情況下, 不宜盲目做鞏膜切開, 可于術(shù)后經(jīng)B超確診定位后, 行二期手術(shù)。

相似疾病的鑒別：灌注液迷流綜合征, 白內(nèi)障手術(shù)核塊乳化或注吸皮質(zhì)過程中突發(fā)前房較淺, 升高灌注瓶高度和注入粘彈劑, 前房仍無法維持深度。虹膜脫出切口, 眼壓增高,眼球較硬, 但患者術(shù)眼通常無明顯疼痛, 術(shù)中及術(shù)后間接眼底鏡檢查全周眼底, 未發(fā)現(xiàn)暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血等眼內(nèi)出血現(xiàn)象。此時若繼續(xù)行白內(nèi)障手術(shù), 則可能導(dǎo)致后囊破裂,玻璃體溢出, 應(yīng)縫合關(guān)閉主切口, 紗布包扎術(shù)眼, 予以甘露醇注射液快速靜脈滴注, 觀察0.5～2.0 h左右, 待前房恢復(fù)后繼續(xù)手術(shù)?；蛞? ml注射器進行睫狀體平坦部玻璃體腔穿刺,抽吸少量水樣玻璃體以降低眼壓, 前房穩(wěn)定正常后, 可繼續(xù)手術(shù)。術(shù)中灌注迷流綜合征的原因有多種, Zhao等［5］研究認(rèn)為在正常超聲乳化過程中眼內(nèi)壓極高, 有時高達100 mm Hg,晶狀體懸韌帶之間存在間隙與玻璃體腔溝通。懸韌帶松弛時,高的灌注壓會使灌注液迷流向玻璃體腔內(nèi)。較多的液體進入玻璃體腔后, 晶狀體虹膜隔前移, 從而導(dǎo)致眼壓升高、前房變淺、無法注入粘彈劑等情況。脈絡(luò)膜滲漏, 此種并發(fā)癥分急性和慢性兩種。脈絡(luò)膜滲漏綜合征是以睫狀體脫離、 脈絡(luò)膜脫離以及視網(wǎng)膜脫離等眼底改變?yōu)橹饕卣鞯木C合征。研究認(rèn)為通常是由于渦靜脈回流障礙和(或)脈絡(luò)膜血管通透性增加引起?；颊哽柲ぴ龊? 鞏膜中氨基多糖增多或蛋白過多沉著, 從而壓迫渦靜脈變細或渦靜脈先天缺如, 導(dǎo)致眼內(nèi)蛋白排出受阻, 積存在脈絡(luò)膜上腔。如果視網(wǎng)膜外屏障遭受破壞, 那么液體會因此進入脈絡(luò)膜上腔, 從而脈絡(luò)膜滲漏,眼壓升高［6］。其繼發(fā)性青光眼的原因為患眼原有房角狹窄,同時發(fā)生睫狀體脫離和晶狀體虹膜膈前移, 使前房變得更淺。如術(shù)中出現(xiàn)無明顯原因的前房突然變淺, 且恢復(fù)困難, 伴眼球變硬, 患者未訴眼明顯疼痛, 眼底見半球形的隆起需高度懷疑為脈絡(luò)膜滲漏。但在使用表面麻醉劑進行白內(nèi)障青光眼聯(lián)合手術(shù)的情況下, 隨著手術(shù)時間的延長, 部分患者對手術(shù)忍耐性降低, 往往無法判斷疼痛的程度, 此時就增加了判斷的難度。

本文病例2中, 手術(shù)開始時術(shù)眼前房深度正常, 隨著超聲乳化的進行, 前房逐漸變淺, 后囊向前凸起, 植入人工晶體時極為困難, 術(shù)者未能判斷可能出現(xiàn)了灌注液迷流綜合征,致使人工晶體植入囊袋內(nèi)后產(chǎn)生突破感, 在后囊完整的情況下, 晶體懸韌帶已部分離斷。所以切除小梁和虹膜后, 發(fā)現(xiàn)了透明的玻璃體。當(dāng)有一定粘滯性的玻璃體溢出, 其后的水樣物隨動脈搏動涌動而出, 術(shù)者雖第一時間關(guān)閉小梁切口,但仍然無法阻止急劇的眼壓下降, 從而導(dǎo)致了患者眼球出現(xiàn)SEH。但如果對灌注液迷流綜合征有了充分的了解, 手術(shù)中是可以避免SEH出現(xiàn)的。

總之, 青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)中SEH發(fā)生因素比較多,術(shù)前必須充分評估患者病情和患眼條件以及術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的風(fēng)險。對于復(fù)雜青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù), 由于時間較長, 應(yīng)注意手術(shù)技巧, 縮短手術(shù)時間, 盡量減少由于手術(shù)而造成的創(chuàng)傷, 手術(shù)中醫(yī)生熟練程度、輕巧操作、避免玻璃體脫出是手術(shù)關(guān)鍵。

［1］ Ling R, Cole M, James C, et al. Suprachoroidal haemorrhage complicating cataract surgery in the UK: epidemiology, clinical features, management, and outcomes. Br J Ophthalmology.2004.88(4):478-480.

［2］ 朱赫. 白內(nèi)障手術(shù)并發(fā)脈絡(luò)膜上腔出血的原因分析.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志.2010.42(10):1181-1183.

［3］ Rulli E, Biagioli E, Riva I, et al. Efficacy and safety of trabeculectomy vs nonpenetrating surgical procedures: a systematic review and meta-analysis. JAMA Ophthalmol.2013.131(12):1573-1582.

［4］ 郝燕生, 趙琳, 劉衛(wèi)華.白內(nèi)障術(shù)中暴發(fā)性脈絡(luò)膜出血12例.中國實用眼科雜志.2004.2(5):398.

［5］ Zhao Y, Li X, Tao A, et al. Intraocular pressure and calculated diastolic ocular perfusion pressure during three smiulated steps of phacoemulisification in vivo. Invest Ophthalmol Vis Sci.2009.50(6).2927-2931.

［6］ Donald J, Gass M. Uveal effusion syndrome: a new hypothesis concerning pathogenesis and technique of surgical treatment. Retina.1983.3(3):159-163.

Cause analysis and identification of suprachroidal explosive hemorrhage in combined operation for glaucoma and cataract

MA Yuan-dong, ZHANG Jie.
Department of Ophthalmology, Jiangsu Yizheng City Hospital of Traditional Chinese Medicine, Yizhen.211400, China

Objective To investigate cause, management measures and identification of similar complications of suprachroidal explosive hemorrhage (SEH) in combined operation for glaucoma and cataract. Methods A retrospective analysis was made o.2 cases (2 eyes) with SEH in combined operation for glaucoma and cataract fo.58 cases. Identification was made on similar complications (choroidal leekage, perfusate misdirection syndrome). Results Follow-up lasting fo.6 months showe.1 case with left vision as index/30 cm, an.1 case with right final vision as 0.05. Conclusion There are multiple causes and similar complications of SEH in combined operation for glaucoma and cataract. Final vision in patients is depended on timely identification and management.

Suprachroidal explosive hemorrhage; Glaucoma; Cataract; Identification

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.35.008

2015-08-18］

211400 江蘇省儀征市中醫(yī)院眼科