左下肢深靜脈血栓形成合并Cockett綜合征的介入治療

馬海濤

左下肢深靜脈血栓形成合并Cockett綜合征的介入治療

馬海濤

下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)是臨床常見疾病, 并多發(fā)于左下肢, 而髂靜脈受壓綜合征(Cockett綜合征)是其重要發(fā)病原因。2013年1月～2014年8月, 本科采用導(dǎo)管接觸性溶栓及左髂靜脈球囊擴(kuò)張、支架置入術(shù)等治療左下肢深靜脈血栓形成合并Cockett綜合征患者25例,效果確切, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共25例患者, 男9例, 女16例；年齡33～75歲, 平均年齡57歲, 其中中央型14例, 混合型8例,外周型3例；發(fā)病時(shí)間1～12 d, 平均發(fā)病時(shí)間7.2 d。剖宮產(chǎn)后3例, 外科術(shù)后4例, 外傷后2例, 長(zhǎng)時(shí)間臥床1例, 無明顯誘因15例。

主要臨床表現(xiàn)：左下肢腫脹、疼痛、皮色發(fā)紺、皮溫升高、淺表靜脈擴(kuò)張等。25例均行彩色多普勒超聲檢查明確診斷。

1.2 治療方法

1.2.1 下腔靜脈濾器置入 15例放置下腔靜脈濾器, 均為臨時(shí)或可選擇性濾器, 其中貝朗Ⅱ型10枚, Cordis可選擇濾器5枚。采用Seldinger穿刺方法, 經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入動(dòng)脈鞘, 引入5F豬尾導(dǎo)管, 行下腔靜脈造影, 了解髂靜脈分叉、腎靜脈開口, 放置下腔靜脈濾器, 上端位于右腎靜脈下約1 cm。貝朗Ⅱ型于頸部右側(cè)皮下固定橄欖體, 縫合皮膚。Cordis兩用濾器放置后, 留置頸部動(dòng)脈鞘。

1.2.2 導(dǎo)管接觸性溶栓 經(jīng)腘靜脈入路17例, 經(jīng)頸靜脈入路8例。經(jīng)腘靜脈入路者：濾器放置成功后, 取俯臥位, 采用Seldinger方法穿刺腘靜脈, 引入超滑泥鰍導(dǎo)絲及單彎導(dǎo)管或直頭側(cè)孔導(dǎo)管, 行下肢深靜脈造影, 將導(dǎo)絲通過血栓并進(jìn)入下腔靜脈, 根據(jù)血栓范圍引入20～40 cm不同側(cè)孔長(zhǎng)度5 F Unifuse溶栓導(dǎo)管于血栓內(nèi), 置入內(nèi)芯, 接三通閥。經(jīng)頸靜脈入路者：經(jīng)頸部留置動(dòng)脈鞘引入超滑導(dǎo)絲及單彎導(dǎo)管至髂靜脈分叉處, 導(dǎo)管配合下將導(dǎo)絲引入左髂靜脈并進(jìn)入血栓中,跟進(jìn)導(dǎo)管, 更換超滑加硬導(dǎo)絲, 引入U(xiǎn)nifuse溶栓導(dǎo)管于血栓內(nèi)。

經(jīng)溶栓導(dǎo)管予以尿激酶20萬U團(tuán)注或微量泵30 min內(nèi)泵入, 然后20～40萬U微量泵持續(xù)泵入, 2萬U/h, 周圍型同時(shí)于足背10萬U靜脈推注, 2次/d。用藥過程中監(jiān)測(cè)纖維蛋白原, ＜1 g/L停藥。每隔1～2 d經(jīng)導(dǎo)管造影, 復(fù)查血栓溶解情況, 溶栓時(shí)間≤7 d。

1.2.3 抗凝治療 低分子肝素5000 U, 第12小時(shí)1次, 3 d～1周后重疊應(yīng)用華法林2.5 mg /d, 3 d后監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR), INR達(dá)2～3后停低分子肝素。

1.2.4 髂靜脈球囊擴(kuò)張和支架置入 血栓溶解后, 復(fù)查造影可見髂靜脈血栓影像不明顯, 采用10～12 mm直徑球囊行髂靜脈球囊擴(kuò)張, 擴(kuò)張治療后殘余狹窄＞50%者, 放置支架,其中19例放置支架。

1.2.5 術(shù)后處理 髂靜脈球囊擴(kuò)張和支架置入術(shù)后, 擇期回收濾器。出院后繼續(xù)口服華法林6個(gè)月以上, 調(diào)整并維持凝血酶原時(shí)間-國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(PT-INR)在2～3。穿用醫(yī)用彈力襪, 每6個(gè)月復(fù)查下肢靜脈彩超。

2 結(jié)果

本組25例患者無一例死亡, 無肺栓塞發(fā)生, 無嚴(yán)重出血并發(fā)癥。25例患者均1～3 d肢體腫脹減輕, 5～7 d腫脹明顯消退, 肢體疼痛、發(fā)紺、皮溫升高等癥狀均消失。溶栓后造影檢查均顯示靜脈管腔通暢, 血栓基本清除, 少數(shù)殘存短段靜脈管壁毛糙。

25例患者隨訪1～24個(gè)月, 12例肢體腫脹消退, 13例肢體輕微腫脹或活動(dòng)后輕微腫脹, 25例患者彩超均顯示深靜脈通暢, 15例患者瓣膜形態(tài)功能正常或基本正常, 10例患者見患肢深靜脈瓣膜功能不全；19例支架置入者, 無支架移位及變形。

3 討論

3.1 對(duì)于下肢深靜脈血栓, 抗凝治療目前已被公認(rèn)為基礎(chǔ)治療, 可以抑制血栓的增長(zhǎng), 防治肺栓塞, 但抗凝治療不能迅速消除血栓, 難以有效地避免深靜脈血栓后綜合征(PTS)的發(fā)生。但傳統(tǒng)的全身性應(yīng)用溶栓藥物, 往往難以達(dá)到理想的溶栓效果或易于引起出血并發(fā)癥。近年來開展的導(dǎo)管接觸性溶栓(catheter-directed thrombolysis, CDT)治療下肢深靜脈血栓形成(deep veinousthrombosis, DVT)日益受到了推崇, 它可以盡早促進(jìn)血栓的溶解, 恢復(fù)深靜脈的通暢, 防止血栓的延伸和復(fù)發(fā), 保護(hù)深靜脈瓣膜功能以減少血栓后綜合征發(fā)生,同時(shí)具有提高局部藥物濃度、減少藥物劑量和灌注時(shí)間、 降低全身纖溶狀態(tài)風(fēng)險(xiǎn)、減少嚴(yán)重出血并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。

在臨床上, Cockett綜合征造成左髂總靜脈血流緩慢, 是引起左下肢深靜脈血栓形成的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素, 同時(shí)也是下肢深靜脈血栓復(fù)發(fā)的重要因素。Mussa［1］等報(bào)道髂股靜脈血栓溶解后遺留的病變?nèi)绻惶幚? 2年血栓的復(fù)發(fā)率為 47%～73%, 如果同時(shí)處理髂靜脈的病變, 血栓復(fù)發(fā)率為17%～39%, 結(jié)果有顯著的差異。但導(dǎo)管溶栓不能矯正髂靜脈本身的病變, 因此在介入溶栓的基礎(chǔ)上, 重視并積極處理髂靜脈病變是保證DVT療效的重要環(huán)節(jié)。

3.2 針對(duì)左下肢深靜脈血栓, 多采用腘靜脈入路進(jìn)行導(dǎo)管溶栓, 部分采用經(jīng)頸靜脈入路。腘靜脈稱為小腿的 “咽喉靜脈”, 其行走位置相對(duì)固定、表淺, 穿刺成功率較高, 是行置管溶栓及后續(xù)髂靜脈治療的理想通路。雖然不少學(xué)者采用B超定位進(jìn)行該部位穿刺, 但根據(jù)其體表解剖位置進(jìn)行直接穿刺, 有極高的成功率, 操作更加簡(jiǎn)便。并且由腘靜脈向近心端順行置管, 無瓣膜阻擋, 容易通過, 減少了靜脈瓣膜損傷術(shù)后血栓復(fù)發(fā)率低［2］。同時(shí)溶栓結(jié)束后可以經(jīng)此直接治療髂靜脈病變, 易于壓迫止血, 局部出血及血栓發(fā)生率低。但經(jīng)腘靜脈入路在治療過程中一定程度上影響患者的運(yùn)動(dòng)。經(jīng)頸靜脈入路置管, 穿刺方便, 可以與常用經(jīng)頸靜脈濾器(如Cordis可選擇性濾器)置入同路進(jìn)行, 術(shù)后有利于患者盡早下床功能鍛煉, 促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立, 但導(dǎo)絲通過左髂靜脈狹窄處及血栓時(shí)可能遇到困難, 其次, 髂靜脈球囊擴(kuò)張及支架治療時(shí)仍需另選新的入路。

3.3 下腔靜脈濾器的植入近年已逐漸趨于謹(jǐn)慎, 作者認(rèn)為左下肢DVT可不常規(guī)放置濾器, 或放置臨時(shí)濾器和選擇性濾器, 治療結(jié)束后予以回收。

3.4 Cockett綜合征的治療方法包括傳統(tǒng)開放手術(shù)和血管腔內(nèi)治療, 目前, 血管腔內(nèi)治療為Cockett綜合征的主要治療方法, 包括PTA和支架置入術(shù)。與傳統(tǒng)治療方法相比, 腔內(nèi)血管重建治療通暢率高, 能緩解大多數(shù)患者的癥狀, 且安全有效, 手術(shù)創(chuàng)傷小, 并大大縮短住院時(shí)間［3］。Cockett綜合征的球囊擴(kuò)張或支架置入需在髂靜脈血栓清除或基本清除后進(jìn)行。球囊選擇直徑一般小于其正常血管內(nèi)徑, 作者常選用10～12 mm直徑, 應(yīng)避免反復(fù)及粗暴擴(kuò)張。對(duì)于Cockett綜合征球囊擴(kuò)張后是否放置支架, 目前認(rèn)識(shí)不一。有研究［4］報(bào)道,在髂靜脈受壓綜合征患者中置入27枚髂股靜脈支架, 通暢率達(dá) 100%, 而行球囊擴(kuò)張的 3 例6個(gè)月內(nèi)均閉塞。李曉強(qiáng)等［5］研究, DVT患者經(jīng)CDT后髂靜脈重度殘留狹窄隨機(jī)對(duì)照干預(yù),終點(diǎn)深靜脈通暢率(支架組87.5%, 未放支架組29.6%), 1年累積通暢率(支架組86.0%, 未放支架組54.8%), 認(rèn)為髂靜脈重度狹窄(程度＞50%)均應(yīng)行支架置入術(shù)。作者認(rèn)為左髂靜脈球擴(kuò)后, 如彈性回縮或殘余狹窄≤50%, 血流較通暢, 周圍側(cè)支有效減少, 可不予支架置入, 反之應(yīng)放置支架, 以保證較好的通暢率。支架直徑稍大于擴(kuò)張后的病變段髂靜脈內(nèi)徑,常選用12～14 mm自膨式編織支架, 長(zhǎng)度為60～80 mm。近心端超出下腔靜脈2～3 mm。術(shù)后給予華法林抗凝6個(gè)月以上,防止下肢深靜脈血栓復(fù)發(fā)或支架內(nèi)血栓形成。

對(duì)于左下肢深靜脈血栓形成合并Cockett綜合征, 應(yīng)用導(dǎo)管接觸性溶栓及球囊擴(kuò)張支架術(shù), 能夠在急性期盡早清除血栓, 盡可能恢復(fù)靜脈管腔、保護(hù)靜脈瓣膜, 同時(shí)消除病因,改善下肢靜脈高壓癥狀, 降低血栓復(fù)發(fā)率, 配合術(shù)后口服抗凝及穿用醫(yī)彈力襪可取得較好臨床效果。

［1］ Mussa FF, Peden EK, Zhou W, et al.Iliac vein stenting for chronic venous insufficiency.Tex Heart Inst J, 2007, 34(1):60-66.

［2］ Charles E, Erica M, Zipser S, et al.Outcomes with retrievable inferior vena cava filters：a multicenter study.J Vasc Interv Radiol , 2006, 17(10):1595-1604.

［3］ Raju S.Endovenous treatment of patients with iliac-caval venous obstruction.J Cardiovasc Surg (Torino), 2008, 49(1):27-33.

［4］ Kwak HS, Han YM, Lee YS, et al.Stents in common iliac vein obstruction with acute ipsilateral deep venous thrombosis： early and late results.J Vasc Interv Radiol, 2005, 16(6):815-822.

［5］ 李曉強(qiáng), 孟慶友, 姜坤, 等.下肢深靜脈血栓形成導(dǎo)管溶栓術(shù)后髂靜脈病變支架治療的前瞻性對(duì)照性研究.中國(guó)血管外科雜志(電子版), 2012, 4(1):13-19.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.22.133

2015-01-08］

450000 河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院周圍血管科