強化對原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進高危人群的認識

王魁元 朱冬輝

強化對原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進高危人群的認識

王魁元 朱冬輝

原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進（PHPT）是引起高鈣血癥的常見原因， 病變累及包括骨骼、腎臟、胃腸道、心血管及神經(jīng)精神等多個器官與系統(tǒng)， 是一種少見疾病。隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展， 臨床上早診早治原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進的病例正日趨增多， 但由于諸多因素的影響仍有大量長期誤診誤治的病例徘徊在不同的醫(yī)院與科室之間， 痛苦不堪。因此， 強化臨床醫(yī)師對原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進高危人群的認識和知識更新極為重要。

甲狀旁腺機能亢進；誤診誤治；高危人群

原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進（primary hyperparathyroidism，PHPT）是由于甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）過多， 而引起鈣磷代謝異常為特征的一種疾病。是高鈣血癥的主要原因， 可引起骨骼、腎臟、胃腸道、心血管及神經(jīng)精神等系統(tǒng)的特征性癥狀和體征， 是一種少見疾病。該病可發(fā)生于任何年齡的人群， 據(jù)歐州統(tǒng)計， 該病發(fā)病率在男性約為1/2000、在女性約為1/500［1］， 在美國的發(fā)病率為0.2%～1.0%［2］， 在國內(nèi)尚缺乏相關發(fā)病率的數(shù)據(jù)， PHPT是一種自發(fā)性甲狀旁腺激素分泌過多并導致高鈣血癥， 早期可以沒有任何表現(xiàn)， 隨著病情的不斷發(fā)展， 可逐步出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、腎結石、胃腸道、心血管及神經(jīng)精神等系統(tǒng)的一系列表現(xiàn)，其原因多為單發(fā)的甲狀旁腺腺瘤， 其診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者有高鈣血癥的表現(xiàn)， 少部分是無意識的生化檢驗發(fā)現(xiàn)血鈣升高， 更少部分是追蹤PTH升高而引起重視， 再經(jīng)頸部超聲等明確診斷。關鍵是在確診以前伴隨骨、腎和消化道等系統(tǒng)臨床表現(xiàn)的時隱時現(xiàn)， 與血鈣的時高時低， 復雜多變，反反復復， 而使病程漫漫， 診斷方向不明， 特別是我國廣大基層醫(yī)務工作者對本病認識仍然不足， 很多病例延遲診斷，甚至誤診誤治的情況經(jīng)常出現(xiàn)， 造成嚴重后果［3］。

關于PTH的生理功能對血鈣的調(diào)節(jié)是通過腎臟、骨骼和腸道三個器官：①能抑制腎小管對磷的回吸收， 使尿磷增加， 血磷降低；同時加強腎小管對鈣的回吸收， 使尿鈣減少，血鈣增加；還促使1-羥化酶在腎臟內(nèi)激活維生素D3；②能促進破骨細胞的脫鈣作用， 使磷酸鈣自骨質(zhì)脫出， 提高血鈣和血磷的濃度；③通過維生素D3的作用， 增進小腸黏膜對鈣的吸收。與PTH有拮抗作用的激素稱為降鈣素（calcitonin，CT）， 參與鈣的代謝， 有抑制破骨細胞的作用， 從而能抑制骨質(zhì)溶解， 同時作用于腎臟， 增加尿中鈣、磷排出量， 而使血鈣降低。目前所知， PTH和CT都不受垂體的控制， 而與血鈣離子濃度之間存在著反饋關系。當血鈣過低， 可刺激PTH和抑制CT的合成和釋放， 使血鈣增高， 血磷降低；相反， 血鈣過高則可抑制PTH和刺激CT的合成和釋放， 使血鈣向骨骼轉移， 血鈣濃度降低， 從而調(diào)節(jié)了鈣、磷代謝的動態(tài)平衡，使血鈣、血磷穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)［4］。

本院從成立至2008年6月近60年間未曾確診過PHPT的病例， 但從2008年6月～2014年2月在本院發(fā)現(xiàn)并進行手術的PHPT的患者共5例， 其中不乏延誤診治的病例和誤診誤治的現(xiàn)象， 前2例均因病理性骨折（其中1例為第3次骨折）由本院CT室發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松、脫鈣明顯而提出甲狀旁腺機能亢進的診斷， 第3、4例因發(fā)現(xiàn)高鈣血癥追蹤超聲、PHT等檢查而確診， 第5例亦因放射科發(fā)現(xiàn)骨骼系統(tǒng)的嚴重脫鈣現(xiàn)象而追蹤確診， 5例術后均病理證實為甲狀旁腺腺瘤，均恢復良好；其中誤診誤治最長的達12年之久， 反復在多家醫(yī)院就診就治， 使用過的診斷名稱五花八門， 直至第3次病理性骨折后終被確診。因此， 加強臨床醫(yī)師的繼續(xù)教育，特別是基層醫(yī)療單位中一線臨床醫(yī)師和公共衛(wèi)生工作者的知識更新和補充， 是提高我國原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進發(fā)現(xiàn)率并降低致畸、致死率的有效措施［5］。

作者提出甲狀旁腺機能亢進的高危人群應該包括：①血鈣升高、PTH升高的患者， 或有升高史的患者；②與年齡不相符的骨質(zhì)疏松， 尤其是X線發(fā)現(xiàn)脫鈣明顯的患者；③所有原因不明的病理性骨折的患者；④反復出現(xiàn)及長期存在泌尿系結石的患者；⑤有高鈣血癥的相關表現(xiàn)：煩渴、多飲、多尿等；⑥難治型的、時輕時重的惡心、嘔吐、腹瀉便秘、腹痛不適， 特別是伴有神經(jīng)精神系統(tǒng)類神經(jīng)質(zhì)、抑郁、嗜睡等表現(xiàn)的患者；⑦急性胰腺炎中血鈣升高的患者， 以及心電異常而血鈣升高的患者等。均應引起對本病的高度懷疑， 而進行必須的追蹤和鑒別。

PHPT診斷的定性：主要依靠血鈣和PTH的測定， 另外血磷降低、血中堿性磷酸酶（AKP）增高， 血中1， 25（OH）2 D3增高， 血鉀及血鎂可降低， 尿鈣、尿磷及尿中環(huán)磷腺苷（cAMP）增高也有一定的意義；X線檢查其典型的骨質(zhì)改變， 如顱骨呈毛玻璃狀， 指骨皮質(zhì)下吸收， 長骨端囊性變以及骨骼系統(tǒng)的普遍脫鈣骨質(zhì)疏松等多是較為晚期的表現(xiàn)。診斷的定位：頸部超聲最方便、快捷、無創(chuàng)， 應用99m锝-甲氧基異丁基異睛（99mTc-MIBI）是目前最常用的示蹤劑來進行放射性核素成像， 敏感性很高；當然， CT、MRI的定位作用也十分明確， 若能在定位下穿刺進行細胞學檢查更能起到確診的意義。PHPT在病理上一般分為：①甲狀旁腺瘤， 多為單發(fā)， 雙側罕見， 異位的甲狀旁腺瘤常需通過99mTc-MIBI掃描發(fā)現(xiàn)；②甲狀旁腺增生， 其增生的模式又可分為:彌漫性增生、早期彌漫性結節(jié)性增生、結節(jié)性增生和單一的結節(jié)性腺體， 術前進行99mTc-MIBI掃描檢查更是十分必要的；③甲狀旁腺癌， 極為罕見， 常散發(fā)在PHPT的病例之中。

由于PHPT患者的臨床表現(xiàn)常常不足， 有明顯的無癥狀化的趨向， 顯然常規(guī)生化檢測血鈣、血清PTH指標高于正常的發(fā)現(xiàn)將尤為重要， 診斷PHPT也需要除外繼發(fā)性的甲狀旁腺功能亢進， 特別是維生素D缺乏引起的PTH升高， 在治療方法上也有明顯的區(qū)別。對于原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進診斷的難點， 大多數(shù)情況下不是診斷依據(jù)的充分與否， 也不是追蹤診斷的難度有多大， 而是對診斷本身的提出， 由于少見常被忽視， 因此， 強化對PHPH高危人群的認識， 及時提出對PHPH診斷鑒別并追蹤的概念， 是本病早診早治的關鍵。

［1］ Adami S， Marcocci C， Gatti D.Epidemiology of primary hyperparathyroidism in Europe.J Bone Miner Res， 2002， 17（suppl2）: 18-23.

［2］ Coker LH， Rorie K， Cantley L， et al.Primary hyperparathyroidism，cognition， and health-related quality of life.Ann Surg， 2005， 242（5）: 642-650.

［3］ 朱預.原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進外科診治回顧與進展.中國實用外科雜志， 2008， 28（3）:161-162.

［4］ 吳階平， 裘法祖.黃家駟外科學.北京：人民出版社， 2000:823-825.

［5］ 廖泉， 趙玉沛.重視原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的診斷和治療.中國實用外科雜志， 2014， 34（4）:289-291.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.199

2014-11-11］

043200 稷山縣人民醫(yī)院普外科