1例噎食患者的搶救及臨床護(hù)理

吳麗云

1例噎食患者的搶救及臨床護(hù)理

吳麗云

一些腦卒中后遺癥患者長(zhǎng)年臥床， 生活不能自理， 甚至吞咽困難， 飲水嗆咳， 咽反射消失， 患者吞咽功能下降， 進(jìn)食容易發(fā)生噎食， 食物阻塞咽喉部或氣道， 造成呼吸困難甚至窒息。2012年10月本科收治1例腦卒中后遺癥患者， 患者因吃蘋果出現(xiàn)噎食狀態(tài)， 以緊急搶救轉(zhuǎn)危為安， 現(xiàn)將搶救措施及臨床護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者， 男， 62歲， 腦梗死病史7年， 構(gòu)音不清， 右側(cè)鼻唇溝變淺， 左側(cè)上肢屈曲， 下肢肌力3級(jí)， 家屬主訴患者自食蘋果突然出現(xiàn)兩眼發(fā)直， 手亂抓， 到院后患者神志清， 吸氣性呼吸困難， 恐懼表情， 依據(jù)臨床表現(xiàn)、腦梗死病史， 診斷為噎食窒息狀態(tài)。

2 搶救措施

立即平臥， 用開口器將患者的嘴打開， 用手摳出患者口中的食物并用盡力用食、中兩指從口腔向食道扣取食物， 引吐， 但沒有成功。呼吸未見好轉(zhuǎn)， 立即配合醫(yī)生用食管異物鉗在下咽部取出3.0 cm×3.4 cm蘋果塊。

3 臨床護(hù)理

3.1 做好急救物品的準(zhǔn)備工作及病情觀察 在取異物的同時(shí)， 護(hù)士已準(zhǔn)備好各種搶救物品， 包括氣管插管的物品準(zhǔn)備，環(huán)甲膜穿刺的物品準(zhǔn)備， 氣管切開術(shù)的物品準(zhǔn)備和各種搶救藥品準(zhǔn)備。異物取出前、后都要密切觀察患者的神志、呼吸、口唇、血氧、血壓、脈搏的變化， 患者異物未取出前， 脈搏120次/min， 呼吸28次/min， 血壓200/120 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）， 血氧飽和度83%， 遵醫(yī)囑給高流量吸氧?；颊弋愇锶〕龊?， 生命體征逐漸平穩(wěn)， 口唇轉(zhuǎn)紅潤(rùn)， 一直完全恢復(fù)正常， 停止吸氧。異物取出術(shù)后1～2 d內(nèi)應(yīng)注意觀察是否有并發(fā)癥的發(fā)生， 如體溫變化、咳嗽、咳痰、肺部啰音、白細(xì)胞等改變。

3.2 做好心理護(hù)理 在異物未取出前， 意志清醒的患者處于極度恐懼、害怕狀態(tài)， 需安慰體貼患者。用手巾及時(shí)給患者擦汗， 用手撫摸患者頭額及頭發(fā)， 用支持性語(yǔ)言安慰患者，患者呼吸梗阻解除后， 性格內(nèi)向， 家庭照顧較多的患者， 會(huì)產(chǎn)生依賴心理， 不愿出院， 患者有能力進(jìn)食， 卻不敢自己進(jìn)食， 需要照顧者喂食。在護(hù)理工作中取得患者的信任， 指導(dǎo)患者及照顧者正確的喂食方法， 告訴患者可在照顧者的監(jiān)護(hù)下可以自己進(jìn)食以及出現(xiàn)噎食的急救方法， 解除患者的心理負(fù)擔(dān)。

3.3 做好飲食護(hù)理

3.3.1 患者病情平穩(wěn)后需要了解患者的基本情況， 進(jìn)行以下評(píng)定：口腔檢查， 咽部檢查， 口腔吞咽功能檢查， 咽部吞咽功能檢查， 洼田飲水試驗(yàn)， 根據(jù)評(píng)定結(jié)果進(jìn)行具體的飲食指導(dǎo)及吞咽訓(xùn)練。

3.3.2 進(jìn)食環(huán)境的調(diào)整 進(jìn)食環(huán)境因尊重患者的文化喜好，進(jìn)餐的環(huán)境要安靜寬松， 集中注意力避免分心， 進(jìn)餐時(shí)不要說話， 選擇患者輕松愉快時(shí)用餐， 疲勞或不合作切勿喂食，護(hù)理人員及照顧者要對(duì)患者進(jìn)食進(jìn)餐監(jiān)督巡視， 囑患者減慢進(jìn)食速度， 避免兩次食物重疊入口的現(xiàn)象， 對(duì)痰多患者進(jìn)食前應(yīng)排痰后再進(jìn)食， 進(jìn)食后保持口腔清潔， 清除口腔殘留物，漱口， 建議患者在進(jìn)食中盡量采取坐位， 如病情不允許可采取軀干30°仰臥位。

3.3.3 食物的選擇 吞咽障礙飲食會(huì)因食物質(zhì)地、軟硬度不同對(duì)患者治療效果有很大的差異， 食物質(zhì)地軟硬度以作為國(guó)際上吞咽障礙飲食建議的重要指標(biāo)， 但對(duì)不同的患者個(gè)體差異， 原則上根據(jù)進(jìn)食量、黏稠度、攝取最大營(yíng)養(yǎng)量所需時(shí)間來選擇所需的食物。吞咽障礙飲食按照其質(zhì)地的軟硬程度分為四級(jí)［1］。第一級(jí)由果醬和濃湯構(gòu)成。第二級(jí)由果醬和機(jī)械加工的濃稠食物或加稠的液體構(gòu)成。第三級(jí)由機(jī)械加工的軟食構(gòu)成。第四級(jí)軟食和各種液體構(gòu)成。根據(jù)患者的病情特點(diǎn)來選擇飲食級(jí)別， 避免團(tuán)塊大的食物， 如水果芋頭， 幫助患者把一些粗大食物分細(xì)切碎。避免刺激和粘性的食物， 如年糕， 值得注意的是， 如果患者吞咽固體食物有困難， 也不能有效的吞下大粒的藥物或膠囊， 進(jìn)食藥物需要調(diào)至成適合患者吞咽的性狀。食物不宜過燙， 以免因過燙加速吞咽速度。

4 討論

及時(shí)發(fā)現(xiàn)， 及時(shí)救治。如果完全缺氧超過6 min后可造成患者死亡， 所以及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)清除咽喉部及氣道的異物，保持呼吸道通暢是搶救的主要任務(wù)， 對(duì)于年齡較大且有腦卒中病史和吞咽反應(yīng)遲鈍的患者必須要有照顧者在場(chǎng)的情況下進(jìn)食， 不能單獨(dú)進(jìn)食。本例患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)并且患者家住址距離醫(yī)院較近， 搶救得當(dāng)， 堵塞的部位在較淺的下咽部所以才能搶救成功。

預(yù)防為主， 避免噎食的發(fā)生， 照顧者的健康教育是關(guān)鍵，首先不僅要對(duì)患者的生活能力進(jìn)行評(píng)估還要對(duì)照顧者的照顧能力進(jìn)行評(píng)估， 其次根據(jù)患者的病情特點(diǎn)及照顧者對(duì)噎食的認(rèn)知能力有選擇地對(duì)照顧者進(jìn)行教育， 包括認(rèn)識(shí)噎食的危險(xiǎn)性和主要癥狀， 進(jìn)食和喂食需觀察的內(nèi)容， 喂食的正確方法， 喂食過程中應(yīng)注意的問題， 最后對(duì)噎食患者的緊急處理的教育， 若誤吸的食物在咽后壁用于掏出或用食物鉗鉗出最迅速有效， 易碎的固體異物采用海姆利克急救術(shù)， 此方法簡(jiǎn)便易學(xué)人人都能掌握。意識(shí)尚清楚的患者可采取立位或坐位， 搶救者站在患者背后， 雙手環(huán)抱患者， 一手握拳， 使拇指掌關(guān)節(jié)突出點(diǎn)頂住患者腹部正中臍上部位， 另一手掌壓在拳頭上， 連續(xù)快速向內(nèi)、向上推壓沖擊6～10次， 直至異物被排出?；杳缘沟氐幕颊卟捎醚雠P位， 搶救者騎跨在患者髖部，按上法推壓沖擊臍上部位， 這樣沖擊上腹部， 等于突然增大了腹內(nèi)壓力， 可以抬高隔肌， 使呼吸道瞬間壓力迅速加大，肺內(nèi)空氣被迫排出， 使阻塞氣管的食物上移并被驅(qū)出， 這一急救法又被稱“為余氣沖擊法”。如果無效， 隔幾分鐘后， 可重復(fù)操作一次， 造成人為的咳嗽， 將堵塞食物團(tuán)塊沖出呼吸道。海氏急救法還可以用來自救， 如果發(fā)生食物阻塞氣管時(shí)，旁邊無人或即使有人， 患者往往已不能說話呼救， 患者必須迅速利用2～3 min左右神志尚清楚的時(shí)間自救。此時(shí)可自己取立位姿勢(shì)， 下巴抬起， 使氣管變直， 然后使腹部上端靠在一張椅子的背部頂端或桌子的邊緣， 或陽(yáng)臺(tái)欄桿轉(zhuǎn)角， 突然對(duì)胸腔上方猛力施加壓力， 也會(huì)取得同樣的效果-氣管食物被沖出［1］。若異物已進(jìn)入氣管出現(xiàn)呼吸困難可行環(huán)甲膜穿刺術(shù)， 即用粗針頭在環(huán)狀軟骨下1～2 cm處刺入血管， 爭(zhēng)去搶救時(shí)間， 送醫(yī)院進(jìn)一步處理。在宣教方法上根據(jù)不同的照顧者給予針對(duì)性的指導(dǎo)， 利用書籍光碟指導(dǎo)自學(xué)， 也可進(jìn)行單獨(dú)指導(dǎo)， 還可利用社區(qū)宣傳窗形式進(jìn)行宣教， 避免噎食的發(fā)生。

［1］ 竇祖林.吞咽障礙評(píng)估與治療.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2009: 243-244， 252.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.178

2014-10-23］

113000 遼寧省撫順市第三醫(yī)院